Động mạch quay: Giải phẫu ứng dụng và
các kỹ thuật lấy mạch ghép

I. Mở đầu
Động mạch quay được Carpentier và cộng sự sử dụng làm mạch ghép
tự do trong phẫu thuật bắc cầu chủ-vành đầu tiên vào năm 1973 tại bệnh
viện Broussais-Paris, Pháp. Khi đó, động mạch quay được sử dụng như là
một mạch ghép tự do để thay thế cho tĩnh mạch hiển lớn ở những trường hợp
tĩnh mạch hiển không thể dùng được. Tuy nhiên do kỹ thuật lấy chưa hoàn
chỉnh, chưa có thuốc chống co thắt động mạch và kết quả chụp mạch máu
kiểm tra sau mổ sớm cho thấy tỷ lệ còn thông không cao nên động mạch
quay không còn được sử dụng. Nguyên nhân chính là do động mạch quay dễ
bị co thắt trong và sau mổ dẫn đến tắc hoặc hẹp cầu nối sớm. Mãi đến năm
1992, từ kết quả chụp mạch trên các bệnh nhân đã mổ 15 năm trước cho
thấy các cầu nối bằng động mạch quay vẫn còn thông tốt, C.Acar đã cải tiến
kỹ thuật lấy mạch ghép đồng thời sử dụng diltiazem trong và sau mổ, tác giả
đã nghiên cứu việc tái sử dụng động mạch quay cho một kết quả rất tốt: tỷ lệ
cầu nối còn thông sau mổ 2 tuần là 100%. Sau đó rất nhiều nghiên cứu đã
chứng minh ưu thế của động mạch quay so với tĩnh mạch hiển về lâu dài dẫn
đến việc sử dụng trở lại động mạch quay như là một mạch ghép tự do đơn
hoặc phức hợp mạch ghép trong phẫu thuật bắc cầu chủ-vành.
II. Giải phẫu học ứng dụng
Để tránh các thương tổn cho các cấu trúc lân cận nhằm làm giảm tối
đa các biến chứng do lấy ĐM quay cần nghiên cứu cẩn thận các mốc giải
phẫu cũng như các cơ phận liên đới cần bảo tồn [1], [2], [20].
2.1: Vùng cẳng tay trước: Khi rạch da vùng 1/3 trên cẳng tay cần lưu
ý mạng M tĩnh mạch nông : tĩnh mạch đầu phía ngoài, tĩnh mạch nền phía
trong và ở giữa là tĩnh mạch giữa. Bảo tồn hệ tĩnh mạch này làm giảm sưng
phù bàn tay và cẳng tay sau mổ. Ngoài tĩnh mạch nông,còn có thần kinh bì
cẳng tay trong ở phía trong và thần kinh cơ bì ở phía ngoài (hình 1). Hai dây
thần kinh này chi phối cảm giác cho phần lớn mặt trong và ngoài cẳng tay

cm (nơi thường bắt mạch quay). Đường rạch da sẽ hơi cong theo bờ ngoài
của cơ cánh tay quay ở đoạn gần và có thể bắt đầu rạch da ở đoạn xa trước.
Với đường rạch da này đủ rộng để bóc tách ĐM quay và bảo tồn được tĩnh
mạch đầu, tĩnh mạch nền và thần kinh cơ bì. Thần kinh bì cẳng tay trong
nằm ngay trên bao cơ cánh tay quay và cơ gấp cổ tay quay sát ngay đưới lớp
mô dưới da ở vùng cẳng tay giữa nên rất dễ phạm phải (hình 2).

Hình 2: các vùng giải phẫu cẳng tay [18]
Ngoài các nhánh lớn, ĐM quay còn có rất nhiều nhánh bên đi vào các
cơ. Theo Strauch [18], số nhánh bên trung bình ở ½ đoạn gần là 4,2 (từ 0
đến 10 nhánh) và ở nửa xa còn lại số nhánh trung bình là 9,6 (từ 4 đến 14) .
Để bảo đảm tưới đủ máu cho vùng khuỷu và bàn tay, hai nhánh quặt ngược
quay và gan tay nông cần phải bảo tồn do đó chỉ cần bóc tách thấy được hai
nhánh này là đủ.
III. Kỹ thuật lấy mạch ghép
3.1 Chọn lựa đối tượng: tay không thuận, không bị bệnh mạch máu
ngoại biên hoặc có tiền sử chấn thương mạch máu chi trên, tuổi £ 70, không
mắc bệnh mạch máu dạng tự miễn (collagen vascular disease).
Chống chỉ định: mạch quay có kích thước nhỏ < 2mm, bị hẹp hoặc có
nhiều mảng vôi hóa (echo), test Allen(+), suy thận nặng, tiểu đường khó
kiểm soát, có bệnh mạch máu ngoại biên, bất thường bẩm sinh hệ mạch
quay-trụ.
3.2 Các test động mạch quay: nhằm loại trừ các trường hợp thiếu
máu bàn tay do động mạch trụ và cung gan tay không cung cấp đủ máu sau
khi đã lấy động mạch quay.
- Test Allen: Edgar Van Nuys Allen đã trình bày một kỹ thuật không
xâm lấn để đánh giá sự tưới máu bàn tay vào năm 1929 [3].
Kỹ thuật nguyên thủy như sau: Bàn tay được nâng lên và bệnh nhân
được yêu cầu nắm chặt các ngón tay trong 30 giây.Ngay sau đó cả động
mạch trụ và quay cùng lúc được đè chặt (không còn lưu thông máu). Lúc

(C) ĐM quay là chủ đạo
- Siêu âm động mạch quay và trụ: siêu âm Doppler cho phép khảo sát
chi tiết về hình thái giải phẫu và chức năng bù trừ của động mạch trụ. Cần
làm siêu âm có hệ thống trước mổ nhằm loại trừ các trường hợp động mạch
quay có kích thước nhỏ < 2mm, thành mạch có nhiều mảng vôi hóa gây hẹp,
bất thường về giải phẫu. Theo Abu-Omar, bên cạnh đánh giá tổn thương giải
phẫu cần đánh giá tiêu chí về huyết động học như sau: tốc độ dòng chảy
trong ĐM trụ, ĐM cung gan tay nông và ĐM ngón cái khi chẹn hoàn toàn và
không chẹn ĐM quay. Mục tiêu là đánh giá khả năng bù trừ của động mạch
trụ khi ĐM quay bị lấy đi:nếu tốc độ dòng chảy qua ĐM trụ tăng dưới 20%
khi chẹn hoàn toàn ĐM quay hoặc không thấy tăng tốc độ dòng chảy trong
ĐM ngón cái đồng nghĩa với tình trạng ĐM trụ không bảo đảm tưới đủ máu
cho bàn tay. Siêu âm Doppler có độ chính xác cao > 95%.Trên lâm sàng,
khoảng 15-26% số bệnh nhân không đủ điều kiện để lấy ĐM quay sau khi
siêu âm.
Siêu âm Duplex: tương tự như Doppler nhưng có độ nhạy và độ
chuyên biệt cao hơn và cũng đắt tiền hơn (hình 5).

Hình 5: Siêu âm Duplex ĐM quay bình thường [5]
- Squirt test: [6] tương tự thử nghiệm Lexer-Kenen-Henler. Sau khi
bóc tách hoàn chỉnh ĐM quay, đắp gạc tẩm papaverine lên ĐM quay và chờ
đến khi thấy ĐM quay đập. Dùng 2 kẹp mạch máu nhỏ, kẹp ở phần giữa và
phần xa của ĐM quay sau đó cắt ngang khoảng ½ đường kính ĐM trước chỗ
kẹp. Từ từ thả kẹp mạch máu này, nếu thấy có dòng máu phụt ngượt từ đầu
xa: test âm tính; nếu không có dòng máu phụt ngượt hoặc phun yếu: test
dương tính đồng nghĩa ĐM trụ một mình không cung cấp đủ máu cho bàn
tay.
Trong thực tế có thể áp dụng qui trình như sau (với các bệnh nhân
không có chống chỉ định lấy động mạch quay làm mạch ghép): test Allen cải
biên > siêu âm Doppler > test độ bão hòa oxy đầu ngón tay hoặc digital

- Yếu bàn tay hoặc hạn chế cử động bàn tay (1,6-2%)
- Nhiễm trùng vết mổ (0,5%), chảy máu (< 0,5%) và chèn ép khoang:
hiếm gặp.