Hồi sinh tim phổi ở người lớn

CÁC HƯỚNG DẪN HỒI SINH TIM PHỔI 2000 VÀ 2005
Năm 1993 Ủy ban Liên lạc Quốc tế về Hồi sinh (International Liaison
Committee on Resuscitation, viết tắt là ILCOR) được thành lập nhằm nhận
diện và xem xét các chứng cứ khoa học về hồi sinh tim phổi và cấp cứu tim
mạch và tiến đến một sự đồng thuận quốc tế về các hướng dẫn điều trị.
ILCOR gồm 7 tổ chức là Hiệp hội Tim Hoa Kỳ, Hội đồng Hồi sinh châu Âu,
Hội Tim và Đột quị Canada, Hội đồng Hồi sinh Nam Phi, Ủy ban Hồi sinh
Úc và New Zealand, Hội Tim Liên Mỹ và Hội đồng Hồi sinh châu Á. Kết
quả hoạt động của ILCOR là việc công bố "Hướng dẫn quốc tế về Hồi sinh
tim phổi và cấp cứu tim mạch năm 2000" 1. Đây là văn kiện đồng thuận
quốc tế đầu tiên về hồi sinh tim phổi và cấp cứu tim mạch. Trong những
năm sau đó, các chuyên gia thuộc các hội đồng thành viên của ILCOR lại
tiếp tục công việc đánh giá các chứng cứ khoa học. Năm 2005, Hội Tim Hoa
Kỳ với tư cách là chủ nhà đã phối hợp với ILCOR tổ chức Hội nghị đồng
thuận quốc tế về khoa học hồi sinh tim phổi và cấp cứu tim mạch kèm với
các khuyến cáo điều trị 2. Các khuyến cáo đưa ra tại hội nghị này được các
chuyên gia Hoa Kỳ dùng làm cơ sở để biên soạn "Hướng dẫn năm 2005 của
Hiệp hội Tim Hoa Kỳ về hồi sinh tim phổi và cấp cứu tim mạch" 3. Hướng
dẫn 2005 đã chính thức thay thế hướng dẫn 2000. So với hướng dẫn 2000,
hướng dẫn 2005 có một số thay đổi quan trọng.
1. Tỉ lệ nhấn ngực:hô hấp nhân tạo: Theo hướng dẫn 2000, tỉ lệ
nhấn ngực:hô hấp nhân tạo khi chưa đặt nội khí quản là 15:2. Theo hướng
dẫn 2005, tỉ lệ này là 30:2. Việc tăng tỉ lệ nhấn ngực:hô hấp nhân tạo từ 15:2
lên 30:2 là nhằm giảm thiểu thời gian ngưng nhấn ngực (thời gian ngưng
nhấn ngực để hô hấp nhân tạo 2 cái là khoảng 15 giây). Lý do của sự thay
đổi này là vì nhiều nghiên cứu trên động vật thí nghiệm và trên mô hình và
một số nghiên cứu trên người cho thấy nhấn ngực càng ít bị ngắt quãng thì
áp lực tưới máu mạch vành càng tăng và khả năng thành công của hồi sinh
tim phổi càng cao 2,3. Sau khi đặt nội khí quản thì không cần xen kẽ nhấn

thứ nhất và thứ hai bằng một liều vasopressin 40 đơn vị tiêm tĩnh mạch.
Trong cấp cứu rung thất và nhịp nhanh thất mất mạch, thuốc vận mạch được
dùng sau khi đã thất bại với cú sốc điện đầu tiên.
Các thuốc chống loạn nhịp dùng trong hồi sinh tim phổi gồm
amiodarone và lidocaine. Theo hướng dẫn 2005, thuốc chống loạn nhịp được
xem xét dùng nếu nhịp vẫn là rung thất hoặc nhịp nhanh thất mất mạch sau
khi đã sốc điện 2 cú và dùng thuốc vận mạch. Liều dùng amiodarone là 300
mg tiêm tĩnh mạch, có thể nhắc lại 150 mg. Liều dùng lidocaine là 1-1,5
mg/kg tiêm tĩnh mạch, có thể nhắc lại 0,5-0,75 mg/kg cách mỗi 5-10 phút
nhưng không vượt quá 3 mg/kg.
5. Hạ thân nhiệt trị liệu: Hạ thân nhiệt trị liệu (therapeutic
hypothermia) lần đầu tiên được đề cập trong hướng dẫn 2005: Những người
lớn có hồi phục tuần hoàn nhưng không tỉnh sau ngưng tim ngoài bệnh viện
cần được hạ thân nhiệt xuống 32-340C trong 12-24 giờ nếu nhịp ban đầu là
rung thất. Biện pháp này cũng có thể được xem xét dùng nếu nhịp ban đầu
không phải rung thất (đối với ngưng tim ngoài bệnh viện) và cả sau ngưng
tim trong bệnh viện. Để xử trí hiện tượng run khi hạ thân nhiệt phải dùng
thuốc an thần và thuốc liệt cơ nếu cần.

HỒI SINH TIM PHỔI VỚI NHẤN NGỰC ĐƠN THUẦN
Hướng dẫn 2005 đã xác định nhấn ngực hữu hiệu (đủ tần số, đủ biên
độ và ít bị ngắt quãng nhất) là một chìa khóa quan trọng cho thành công của
hồi sinh tim phổi. Trong năm 2007 có 3 nghiên cứu được công bố so sánh
hiệu quả của hồi sinh tim phổi chuẩn với hồi sinh tim phổi với nhấn ngực
đơn thuần (tức là không có hô hấp nhân tạo, trong y văn tiếng Anh gọi là
hands-only CPR hoặc compression-only CPR) trong ngưng tim ngoài bệnh
viện. Các nghiên cứu này là những nghiên cứu quan sát chứ không phải thử
nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, tuy nhiên cả 3 đều có qui mô rất
lớn nên kết quả đáng lưu ý. Nghiên cứu SOS-KANTO là một điều tra về
những trường hợp ngưng tim ngoài bệnh viện (tuổi ≥ 18) có người chứng

Nhóm HSTP v
ới
nhấn ngực đ
ơn
thuần
SOS-KANTO
4

Ph
ục hồi thần kinh tốt
sau 30 ngày
30/712 (4%) 27/439 (6%)
Iwami
5
Sống sót và có ph
ục
h
ồi thần kinh tốt sau
1 năm
28/783 (3,6%) 19/544 (3,5%)
Bohm
6
Sống sót sau 1 tháng 591/8209 (7%) 77/1145 (7%)
Xuất phát từ các kết quả thuận lợi trên và một số chứng cứ khác, năm
2008 Ủy ban Cấp cứu tim mạch (Emergency cardiovascular care
committee) thuộc Hiệp hội Tim Hoa Kỳ đã đưa ra một khuyến cáo trong đó
khuyến khích việc hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần trong trường
hợp người chứng kiến ngưng tim không được huấn luyện cách hồi sinh tim
phổi chuẩn 7. Nội dung khuyến cáo này được tóm tắt trên bảng 2.
Bảng 2: Khuyến cáo 2008 của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ về hồi sinh tim

phổi chuẩn nhưng không tự tin về khả năng của mình có thể nhấn ngực
có
hiệu quả kèm hô hấp nhân tạo thì người này nên th
ực hiện hồi sinh tim phổi
với nhấn ngực đơn thuần (khuyến cáo loại IIa).
Trong cả 3 tình huống trên người cấp cứu nên ti
ếp tục hồi sinh tim
phổi cho đến khi có một máy phá rung tự động ngoài lồng ngực đượ
c mang
đến và sẵn sàng sử dụng hoặc nhân viên đ
ội cấp cứu tiếp quản việc chăm
sóc.
Trong tháng 7 năm 2010 này trên báo The New England Journal of
Medicine có 2 bài báo công bố kết quả của 2 thử nghiệm lâm sàng phân
nhóm ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn
thuần với hồi sinh tim phổi chuẩn trong ngưng tim ngoài bệnh viện. Một thử
nghiệm lâm sàng được thực hiện đồng thời tại King County và Thurston
County thuộc bang Washington (Hoa Kỳ) và London (Anh) trên 1941 ca
ngưng tim ngoài bệnh viện, trong đó 981 ca được phân vào nhóm hồi sinh
tim phổi với nhấn ngực đơn thuần và 960 ca được phân vào nhóm hồi sinh
tim phổi chuẩn 8. Các tác giả báo cáo tỉ lệ sống sót đến khi xuất viện (là tiêu
chí đánh giá chính) của 2 nhóm tương đương nhau (12,5% so với 11,0%, p =
0,31). Thử nghiệm lâm sàng thứ hai được thực hiện tại Thụy Điển trên 1276
ca ngưng tim ngoài bệnh viện, trong đó 620 ca được phân vào nhóm hồi sinh
tim phổi với nhấn ngực đơn thuần và 656 ca được phân vào nhóm hồi sinh
tim phổi chuẩn 9. Các tác giả báo cáo tỉ lệ sống sót sau 30 ngày (là tiêu chí
đánh giá chính) của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa (8,7% so với 7,0%,
p = 0,29).
Hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần đơn giản và dễ huấn luyện
hơn so với hồi sinh tim phổi chuẩn. Nay với hàng loạt chứng cứ cho thấy nó

việc tổ chức cấp cứu trong bệnh viện, đặc biệt là ban đêm và các ngày cuối
tuần.
Trong năm 2009, một nhóm nhà nghiên cứu thuộc bệnh viện Trường
Đại học Athens (Hy Lạp) đã báo cáo việc phối hợp vasopressin với
epinephrine và methylprednisolone succinate nhằm cải thiện kết quả hồi sinh
tim phổi các trường hợp ngưng tim trong bệnh viện 13. Trong nghiên cứu
này, bệnh nhân người lớn ngưng tim trong bệnh viện được phân ngẫu nhiên
vào nhóm phối hợp thuốc (vasopressin 20 đơn vị/chu kỳ + epinephrine 1
mg/chu kỳ trong 5 chu kỳ đầu tiên, kèm methylprednisolone 40 mg ở chu kỳ
đầu tiên và 300 mg/ngày trong 7 ngày kế tiếp nếu sau đó bệnh nhân có
choáng) hoặc nhóm chứng. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sống sót đến
khi xuất viện của nhóm phối hợp thuốc cao hơn so với nhóm chứng (19% so
với 4%, p = 0,02).

CHĂM SÓC TRONG HỘI CHỨNG SAU NGƯNG TIM
Sự phục hồi tuần hoàn tự nhiên sau một đợt thiếu tưới máu toàn thân
nặng và kéo dài là một tình trạng sinh lý bệnh đặc thù được tạo ra bởi hồi
sinh tim phổi thành công. Tình trạng này là một phối hợp phức tạp của nhiều
quá trình sinh lý bệnh gồm: (1) tổn thương não sau ngưng tim, (2) rối loạn
chức năng cơ tim sau ngưng tim, và (3) đáp ứng thiếu máu cục bộ/tái tưới
máu hệ thống. Các chuyên gia thuộc ILCOR đã dùng cụm từ "hội chứng sau
ngưng tim" (post-cardiac arrest syndrome) để chỉ tình trạng này 14.
Năm 2008, các chuyên gia của ILCOR, Ủy ban cấp cứu tim mạch
thuộc Hiệp hội Tim Hoa Kỳ, Hội đồng phẫu thuật và gây mê tim mạch Hoa
Kỳ, Hội đồng chăm sóc tim phổi, chăm sóc chu phẫu và săn sóc đặc biệt
Hoa Kỳ và Hội đồng đột quị Hoa Kỳ đã phối hợp biên soạn một văn kiện
đồng thuận về chăm sóc và tiên lượng trong hội chứng sau ngưng tim 14. Về
mặt theo dõi, người bệnh sau ngưng tim cần 3 dạng theo dõi sau: theo dõi
tích cực chung, theo dõi huyết động tăng cường và theo dõi não (bảng 3).
Theo dõi tích cực chung là tối thiểu, các dạng theo dõi còn lại có thể được

vành qua da nếu có chỉ định. Vì tần suất hội chứng mạch vành cấp ở người
ngưng tim ngoài bệnh viện khá cao và điện tim có nhiều hạn chế trong chẩn
đoán nhồi máu cơ tim cấp, cũng nên xem xét chụp mạch vành ngay cho
những người ngưng tim được hồi sinh tim phổi thành công và nghi ngờ có
hội chứng mạch vành cấp.
Liệu pháp an thần và liệt cơ có vị trí quan trọng. An thần đầy đủ (bao
gồm cả thuốc nhóm opioid lẫn thuốc gây ngủ như propofol hay
benzodiazepine) giúp giảm tiêu thụ oxy, giúp bệnh nhân thích ứng với máy
thở và ngăn ngừa run liên quan với hạ thân nhiệt trị liệu. Thuốc liệt cơ được
chỉ định khi bệnh nhân vẫn run dù đã được dùng an thần đầy đủ. Trên bảng 4
tóm tắt các thành phần chính của chăm sóc trong hội chứng sau ngưng tim.
Bảng 4: Chăm sóc trong hội chứng sau ngưng tim
14
.
Tối
ưu hóa
huyết động
Đạt các mục tiêu: huyết áp trung bình 65-
100 mm
Hg, áp lực tĩnh mạch trung tâm 8-12 mm Hg, độ b
ão
hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm > 70%, lưu lư
ợng
nước tiểu > 1 ml/kg/giờ và lactate huyết thanh b
ình
thường hoặc giảm.
Để đạt các mục tiêu này, xem xét: bù dịch, d
ùng
thu
ốc vận mạch, thuốc tăng co bóp, đặt bóng đối xung

ạng tăng thân
nhi
ệt, nếu có,
trong 72 giờ đầu)
Hạ thân nhiệt xuống 32-34º C trong 12-24 gi
ờ.
Gồm 3 giai đoạn: bắt đầu, duy trì và sưởi ấm trở lại.
B
ắt đầu: truyền tĩnh mạch dung dịch NaCl 0,9%
hoặc lactate Ringer lạnh hoặc chườm các túi nước đá ở
nách, bẹn, quanh đầu và cổ. Có thể phải dùng an th
ần ±
liệt cơ để ngừa run.
Duy trì: bằng các dụng cụ làm lạnh b
ên ngoài
(chăn lạnh hoặc hệ thống chứa nư
ớc lạnh hay không khí
lạnh lưu thông bên trong) hoặc bên trong (ca-tê-te đ
ặt
vào tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch dưới đòn).
Sưởi ấm trở lại: tăng thân nhiệt 0,25-0,5º C m
ỗi
giờ.
Ngừa v
à
kiểm soát co giật
Dùng benzodiazepine, phenytoin, sodium
valproate, propofol ho
ặc một thuốc nhóm barbiturate.
Các thuốc này đều có thể gây t