TẮC CẤP TÍNH ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN TRONG
NHI KHOA – PHẦN 1
(ACUTE UPPER AIRWAY OBTRUCTION IN
PEDIATRICS)

1/ MỨC ĐỘ LƯU HÀNH CỦA CẤP CỨU ĐƯỜNG HÔ HẤP
TRÊN NƠI BỆNH NHÂN NHI ĐỒNG ?
Tắc đường hô hấp trên (upper airway obstruction) là một nguyên nhân
thông thường của những thăm khám của phòng cấp cứu nhi đồng, chiếm
khoảng 15% tất cả những trường hợp bệnh nặng. Những nguyên nhân nhiễm
trùng chịu trách nhiệm 90%, với viêm tắc thanh quản (croup) do virus chiếm
80%. Viêm nắp thanh quản (epiglottitis) chiếm 5% các trường hợp nặng.
Những nguyên nhân quan trọng khác gồm có những tác nhân gây bệnh
nhiễm khuẩn khác : viêm khí quản do vi khuẩn (bacterial tracheitis), nhiễm
trùng khoang sau hầu (retrophanryngeal space infections), bệnh lý hạch hạnh
nhân (tonsillar pathology), áp xe quanh hạch hạnh nhân (peritonsillar
abscesses), bệnh bạch cầu đơn nhân (mononucleosis), và bệnh bạch hầu
(diphtheria), ngày nay hiếm xảy ra ở Hoa Kỳ. Những nguyên nhân do chấn
thương cũng phải được xét đến, gồm các dị vật, chấn thương ngoài ở cổ,
bỏng, và những nguyên nhân do thầy thuốc (ví dụ sau khi đặt ống nội thông
khí quản). Những nguyên nhân bẩm sinh phải được xét đến nơi những nhũ
nhi nhỏ. Những nguyên nhân ít thông thường hơn là các khối u, và phù xảy
ra sau phản ứng phản vệ.
2/ TÓM TẮT NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG
NHẤT CỦA CẤP CỨU ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN NƠI BỆNH NHÂN
NHI ĐỒNG
Những nguyên nhân của tắc đường hô hấp trên
Căn
nguyên
Lứ
a tuổi

quản tuổi NTDHHT epinephr
ine khí
dung
V
iêm n
ắp
thanh
quản
H.
Influenzae
3-
7
tuổi
Cấp
tính
R
õ rệt
Th
ường có
X
ử trí
đường
d
ẫn khí,
kháng
sinh
Á
p -
xe
sau hầu

Tiền
triệu
“Croup”
V
ừa phải
Th
ường
không có

X
ử trí
đường
d
ẫn khí,
khuẩn kháng
sinh
NTDHHT : Nhiễm trùng đường hô hấp trên
3/ TẠI SAO NHỮNG VẤN ĐỀ ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN Ở
BỆNH NHÂN NHI ĐỒNG NGHIÊM TRỌNG HƠN NGƯỜI LỚN ?
Có vài sự khác nhau quan trọng giữa đường hô hấp người lớn và trẻ
em. Lưỡi của trẻ em lớn, dễ bị xê dịch, và là nguyên nhân thông thường nhất
của tắc đường hô hấp nơi bệnh nhân bị giảm tri giác. Phần hẹp nhất của
đường hô hấp trẻ em là ở vòng sụn nhẫn (cricoid ring), làm cho sự tắc với
bệnh lý dưới thanh môn (subglottic pathology) dễ xảy ra hơn so với người
lớn. Yếu tố góp phần đáng kể nhất vào sự gia tăng của sức cản do tắc là
đường bán kính nhỏ của thanh quản nhi đồng (sức cản tỷ lệ nghịch với lũy
thừa 4 của bán kính, hay 1mm sưng phồng nơi đường dẫn khí của nhũ nhi
cũng đủ để gây nên những vấn đề quan trọng). Một đứa trẻ lành mạnh có thể
chịu được sự tắc đường dẫn khí mức độ từ trung bình đến nặng và duy trì thể
tích lưu thông (tidal volume) hầu như tới mức kiệt quệ, vào lúc đó giảm oxy-

cảnh cáo của suy hô hấp sắp gan ke gồm có các co rút rõ rệt, tiếng thở giảm
hoặc không có, tim nhịp nhanh gia tăng, cố gắng hay tần số hô hấp giảm
dần, tiếng thở rít giảm, và một dạng vẻ lo lắng hay bất ổn. Những dấu hiệu
xấu khác là mức độ tri giác bị giảm, giảm trương lực (hypotonia), xanh xao
cực kỳ, lắc đầu (head bobbing) với mọi hơi thở, và tần số tim giảm. Xanh tía
(cyanosis) là một dấu hiệu cực kỳ muộn trong tắc đường hô hấp trên. Khí
huyết động mạch chỉ thứ yếu, có giá trị giới hạn, và cho thấy giảm oxy-
huyết chỉ trong trường hợp nhẹ (như pulse oxymetry), cho đến khi sự kiệt
lực gây nên giảm thông khí.
6/ ĐỨA TRẺ ĐANG BỊ RẮC RỐI. VẬY TÔI PHẢI LÀM GÌ ?
Đảm bảo một đường dẫn khí thông suốt là ưu tiên duy nhất. Nên cấp
oxy bổ sung và cần cho phép đứa trẻ giữ một tư thế thoải mái. Hầu như tất
cả các đứa trẻ với tắc đường hô hấp trên có thể được thông khí túi-van-mặt
nạ (bag-valve-mask ventilation), và điều này nên được thử làm đầu tiên nơi
một trẻ bị suy hô hấp. Nội thông khí quản bằng đường miệng là phương
pháp chọn lựa nơi một đứa trẻ đòi hỏi thông khí hỗ trở (assisted ventilation).
Kích thước ống nội khí quản có thể được ước tính nơi những trẻ dưới 2 tuổi
bằng cách cộng 16 vào tuổi của đứa trẻ tính theo năm và chia cho 4. Sự đánh
giá kích thước ống nội khí quản bằng cách nhìn ngón út hay lỗ mũi của đứa
trẻ là không đáng tin cậy và không còn được khuyến nghị nữa. Các ống
không có quả bóng nhỏ (uncuffed tubes) nói chung được sử đúng nơi các trẻ
em dưới 8 đến 10 tuổi bởi vì phần hẹp có thể học của đường dẫn khí ở mức
sụn nhẫn (cricoid cartilage). Cần có sẵn một ống nhỏ hơn và stylet đo khả
năng đường dẫn khí bị phù nề đáng kể. Hãy cho rằng tất cả các đứa trẻ vừa
mới ăn xong, và hãy cẩn thận chú ý đến việc ngăn ngừa hít dịch. Một ống
hút lớn và hoạt động tốt và dế ép sụn nhẫn cũng là thiết yếu. Mở sụn nhẫn-
giáp dùng kim (needle cricothyroidotomy) có thể được thực hiện nếu đường
dẫn khí không thể có được. Các ông nội khí quản không có bóng nhỏ cho
đến cỡ 5,5. Các ống mũi-dạ dày là thiết yếu bởi vì các trẻ em thở bằng cơ
hoành và không thể thông khí với một dạ dày đầy khí.

Sự sử dụng steroids đưa đến sự cải thiện lâm sàng và đã được chứng
tỏ làm giảm sự cần thiết phải nhập viện. Sự giảm những triệu chứng này xảy
ra 6 giờ sau khi cho thuốc, ngay cả đối với trẻ với croup mức độ nhẹ đến
trung bình. Dexamethasone dùng bằng đường miệng đã được chứng tỏ là có
hiệu quả như dexamethasone dùng bằng đường ngoài ruột (tiêm mông) trong
việc làm giảm các triệu chứng và ngăn ngừa sự cần thiết phải đánh giá lại.
Liều lượng của dexamethasone trong các công trình nghiên cứu được công
bố nơi những bệnh nhân ngoại trú, biến thiên từ 0,15 mg/kg đến 0,6 mg/kg
với một liều tối đa 8mg. Hầu hết các công trình sử dụng liều 0,6mg/kg.
Không có bằng cớ gợi ý rằng liều lặp lại được chỉ định hay hữu ích.
Budesonide (Pulmicort) bằng đường khí dung cũng đã được nghiên cứu
nhưng đã không được chứng tỏ có lợi ích hơn dexamethasone tiêm mông
hay bằng đường miệng và đắc hơn, ít có sẵn hơn, và khó cho thuốc hơn.
9/ LÀM SAO PHÂN BIỆT CROUP VỚI VIÊM NẮP THANH
QUẢN ?
Viêm nắp thanh quản (epiglottitis) thường xảy ra ở các trẻ em từ 3 đến
7 tuổi. Nó có khởi đầu nhanh với nhiệt độ cao, mức độ nhiễm độc đáng kể,
tăng bạch cầu, chảy nước dãi, khó nuốt, thở rít, ưa ngồi với đầu ưỡn ra, và
không ho. Haemophilus influenzae là nguyên nhân thông thường nhất, và
cấy máu dương tính xảy ra nơi 60% đến 95% các bệnh nhân. Tỷ lệ mắc bệnh
viêm nắp thanh quản giảm đáng kể sau khi thuốc chủng kết hợp
H.influenzae loại B được đưa vào sử dụng. Những tác nhân gây bệnh khác
gồm có liên cầu khuẩn bêta-dung huyết nhóm A, Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, vài virus, các phản ứng dị ứng, và các thương tổn
vật lý và nhiệt. Bằng cớ viêm nắp thanh quản gồm có một nắp thanh quản
sưng phồng (dấu hiệu ngón tay cái), các nếp phễu-nắp thanh quản
(aryepiglottis fold) dày lên, và sự xóa mất đi của vallecula. Sự vắng mặt của
ho và sự hiện diện của tình trạng kích động và sự chảy nước dãi rất gợi ý
một viêm nắp thanh quản, trong khi sự hiện diện của ho rất gợi ý viêm tắc
thanh quản (croup). Viêm nắp thanh quản rất hiếm xảy ra nơi những bệnh