CHẤN THƯƠNG BỤNG
(ABDOMINAL TRAUMA)
Phần 1

1/ SỰ KHÁC NHAU SINH LÝ BỆNH GIỮA CHẤN THƯƠNG
ĐỤNG DẬP VÀ CHẤN THƯƠNG XUYÊN
Chấn thương đụng dập (blunt trauma) là do sự kết hợp của các lực ép
(crushing), kéo căng (stretching), và cắt xé (shearing). Độ lớn của những lực
này tỷ lệ với khối lượng của các vật, tần số thay đổi vận tốc (gia tốc và giảm
tốc), hướng va chạm, và khả năng đàn hồi của các mô. Thương tổn xảy ra
khi tổng số của những lực này vượt quá sức cố kết (cohesive strength) và
tính di động của các mô và cơ quan liên hệ. Sự truyền năng lượng cao vào
bụng gây nên một sự gia tăng áp lực rõ rệt trong bụng, có thể gây thủng tạng
rỗng hay gây vỡ tung (burst injuries) cơ quan đặc. Sự đè ép các cơ quan
trong bụng vào lồng ngực hay cột sống có thể đưa đến những thương tổn đè
nát (crush injuries), và các lực cắt xé có thể nhổ bật các cơ quan ra khỏi các
cuống mạch máu của chúng, Những chấn thương gây nên nhiều đụng dập
mô, những vết trầy da (abrasions), gãy xương, hay vỡ cơ quan. Những chấn
thương xuyên (penetrating injuries) là do sự tiêu tan năng lượng và phá vỡ
mô trên đường đi của đạn đạo. Trong trường hợp điển hình, các chấn thương
đưa đến những vết rách hay đụng dập của những cơ quan liên hệ. Mức độ
của thương tổn tùy thuộc vào vật đi xuyên (ví dụ con dao so với viên đạn) và
đạn đạo.
2/ SỰ KHÁC NHAU VỀ SINH LÝ BỆNH GIỮA CÁC VẾT
THƯƠNG DO DAO ĐẬM VÀ CÁC VẾT THƯƠNG DO SÚNG BẮN ?
Những vết thương dao đâm (stab wounds) gây nên những vết rách
sạch của những cơ quan tiếp giáp dọc theo đường đi xuyên vào. Mặc dầu
những cấu trúc chủ yếu có thể bị thương tổn, nhưng tổn hại vật lý được giới
hạn và thường chỉ cần cắt lọc và cầm máu hay sửa chữa sơ cấp (primary
repair). Những vết thương do đạn bắn (gunshot wounds) rộng hơn và được
xác định bởi vũ khí và đạn đạo và các mô bị đi xuyên qua. Khả năng gây vết

thể học chịu tác động trực tiếp và có thể trở thành phức tạp do bị đè ép vào
cột sống. Những thí dụ cổ điển của các kiểu chấn thương này như sau :
Va chạm trực tiếp Các thương tổn liên kết
Gãy các xương sườn dư
ới
phải.
Gan, túi mật
Gãy các xương sườn dư
ới
Lá lách, thận trái
trái.
Đụng dập giữa vùng thư
ợng
vị.
Tá tràng, tụy tạng, mạc tr
eo
ruột non
Gãy mấu ngang xương th
ắt
lưng.
Thận, niệu quản
Gãy xương chậu trước. Bàng quan, niệu đạo
4/ LIỆT KÊ CÁC KIỂU THƯƠNG TỔN VỚI VẾT THƯƠNG
XUYÊN BỤNG (PENETRATING ABDOMINAL WOUNDS)
Vùng
Thương t
ổn có
khả năng xảy ra
Những thương tổn thư
ờng

Đ
ộng mạch gan, ống mật
chủ
T
ụy tạng (cổ), tĩnh mạch
thận trái, động mạch chủ bụng
Vùng chậu

Đ
ộng mạch
chậu
Tĩnh mạch chậu, b
àng
quan, trực tràng
5/ BÀN VỀ NHỮNG KHÍA CẠNH CHỦ YẾU VỀ BỆNH SỬ VÀ
THẤM KHÁM VẬT LÝ TRONG ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU CHẤN
THƯƠNG BỤNG.
Bệnh sử là quan trọng trong việc xác lập nhịp độ, chuỗi nối tiếp, và
mức độ của những cố gắng chẩn đoán sớm. Sau một chấn thương đụng dập
gây nên bởi tai nạn xe hơi, kích thước của xe, tốc độ và hướng đi của va
chạm, việc sử dụng dây an toàn (lap and shoulde restraints), sự mở ra của air
bag, thương tổn kết hợp do bánh lái và kính che, và sự tống ra khỏi xe của
bệnh nhân, là những sự kiện quan trọng cần được thu thập từ các nhân viên
xe cứu thương. Sự thăm khám vật lý ban đầu được chia thành đánh giá sơ
cấp (primary survey) và đánh giá thứ cấp (secondary survey). Đánh giá sơ
cấp nhằm tìm kiếm nhanh chóng những thương tổn đe dọa tính mạng tức
thời, trong khi đánh giá thứ cấp là một thăm khám toàn diện bao gồm một sự
duyệt xét có hệ thống để tìm dấu hiệu của thương tổn ẩn tiềm tàng. Chấn
thương bụng trên và ngực dưới nên được xem như là một bởi vì vòm của cơ
hoành lên cao đến khoang liên sườn thứ 4 lúc thở ra hết sức, làm cho những

bệnh nhân bị chấn thương nặng trong hai thập niên. Đó là một kỹ thuật vô
cùng nhạy cảm (98% đến 100%) để phát hiện xuất huyết trong ổ bụng và
tương đối có hiệu quả trong việc đánh giá những thương tổn tạng rỗng. Với
các tiêu chuẩn hiện nay về điều trị không phải mổ (nonoperative
management) của những chấn thương gan và lách, DPL đã trở nên một
phương tiện rõ ràng nhạy cảm để phát hiện xuất huyết trong xoang phúc
mạc. Nhưng kết quả phải được giải thích một cách thận trọng nơi những
bệnh nhân ổn định huyết động để ngăn ngừa những mổ bụng không có tác
dụng điều trị (nontherapeutic laparotomy). Những nhược điểm của DPL gồm
có thiếu tính đặc hiệu cơ quan, không thể đánh giá hậu phúc mạc, và tỷ lệ
bệnh của một thủ thuật xâm nhập. Tỷ lệ các biến chứng được báo cáo của
DPL từ 0,5% đến 5% và gồm có thủng ruột non, mạc treo, bàng quang, và
những huyết quản hậu phúc mạc và nhiễm trùng vết thương. Những chống
chỉ định tương đối của DPL gồm có chứng béo phì bệnh lý, trước đây đã giải
phẫu bụng nhiều lần, và tăng áp lực tĩnh mạch cửa (nguy cơ thủng giãn tĩnh
mạch).
3. CT Scan bụng. CT có một vai trò quan trọng như là một hỗ trợ chẩn
đoán không xâm nhập trong đánh giá ban đầu những thương tổn trong bụng
và hố chậu. Ngoài tính nhạy cản rất tốt (93 % đến 98%) đối với xuất huyết
trong phúc mạc, CT thêm vào tính đặc hiệu thương tổn (injury specificity)
và cho thấy quy mô của thương tổn cơ quan đặc. Đây là một thành phần thiết
yêu của điều trị bảo tồn những bệnh nhân có huyết động ổn định với các
thương tổn gan, lách hay thận. Nhất thiết những bệnh nhân này không bao
giờ được gởi đi làm CT Scan cho đến khi đã cho thấy sự ổn định huyết động.
4 nhóm bệnh nhân khác đặc biệt thích hợp với CT scaning : (1) những bệnh
nhân đến muộn ( > 6giờ), có tình trạng huyết động ổn định và không có dấu
hiệu viêm phúc mạc rõ ràng ; (2) những bệnh nhân mà các kết quả siêu âm
hay DPL lập lờ, và thăm khám vật lý lập lại không đáng tin cậy hay không
biện hộ được (ví dụ những bệnh nhân đòi hỏi gây mê tổng quát kéo dài để
thực hiện những thủ thuật ngoại thần kinh hay chỉnh hình, những bệnh nhân