XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT
(Gastrointestinal Bleeding)
Phần 1

1/ CÁC LOẠI XUẤT HUYẾT ĐƯỜNG TIÊU HÓA KHÁC
NHAU ?
Cách thông thường nhất và hữu ích trên phương diện lâm sàng là phân
chia xuất huyết đường dạ dày-ruột (gastrointestinal tract bleeding) thành
xuất huyết ở phần trên và phần dưới. Sự xác định này cho ta một ý nghĩ về
căn nguyên, tiên lượng, và cách điều trị.
- Xuất huyết dạ dày-ruột trên (upper gastrointestinal tract bleeding) :
bao gồm xuất huyết ở phần gần so với tá tràng (duodenum).
- Xuất huyết dạ dày-ruột dưới (lower gastrointestinal tract bleeding) :
xảy ra ở phần xa so với tá tràng.
- Xuất huyết không rõ nguồn (obscure bleeding) : để chỉ xuất huyết
hiển lộ của đường dạ dày-ruột, trong đó sự đánh giá ban đầu (bao gồm nội
soi chẩn đoán) không thể xác định được nguồn xuất huyết.
- Xuất huyết ẩn (occult bleeding) : Loại xuất huyết này không hiển lộ
nhưng chỉ được phát hiện lúc thăm dò tìm nguyên nhân thiếu máu do thiếu
sắt (iron-deficiency anemia) hoặc lúc thăm khám kiểm tra.Việc xử trí chảy
máu ẩn khác nhau một cách căn bản với việc xử trí xuất huyết cấp tính
đường dạ dày- ruột.
2/ PHÂN BIỆT GIỮA XUẤT HUYẾT DẠ DẬY RUỘT TRÊN
VÀ DƯỚI, TÙY THEO NƠI XUẤT HUYẾT
Một xuất huyết dạ dày-ruột trên (upper GI bleed) xảy ra khi nơi xuất
huyết ở phía thượng lưu của dây chằng Treitz hay phần thứ hai của tá tràng.
Một xuất huyết dạ dày-ruột dưới (lower GI bleed) hàm ý nơi xuất huyết ở
phía hạ lưu của dây chằng Treitz, hay những cấu trúc được tiếp máu bởi các
huyết quản mạc treo.
3/ PHÂN BIỆT NÔN RA MÁU (HEMATEMESE), ỈA MÁU
TƯƠI (HEMATOCHEZIA), VÀ ỈA MÁU ĐEN (MELENA)

5/ NHỮNG DẤU HIỆU SINH TỒN CẦN THEO DÕI, VÀ LÀM
SAO CHÚNG GIÚP XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ CHẢY MÁU DẠ DÀY-
RUỘT ?
Mặc dầu tất cả các dấu hiệu sinh tồn, theo định nghĩa là quan trọng,
nhưng huyết áp và tần số tim là có tầm quan trọng đặc biệt. Những dấu hiệu
sinh tồn ở tư thế đứng (orthostatic vital sign) nên được thực hiện nơi tất cả
các bệnh nhân không bị hạ huyết áp lúc nhập viện
Thế đứng (orthostatic) : Những bệnh nhân ở thế đứng với giảm huyết
áp > 10mmHg, tăng mạch >30 đập/phút, có khả năng bị giảm thể tích quan
trọng và đòi hỏi hồi sức dịch.
Tim đập nhanh lúc nghỉ ngơi (resting tachycardia): Điều này gợi ý
mất thể tích quan trọng hơn.
Hạ huyết áp ở tư thế nằm (supine hypertension) : Điều này gợi ý mất
thể tích tột bực và sắp trụy tim mạch. Các trắc nghiệm dấu hiệu sinh tồn,
gồm cả ở tư thế đứng, nên được lập lại sau hồi sức dịch ban đầu
6/ LIỆT KÊ NHỮNG ĐẦU MỐI QUAN TRỌNG TỪ BỆNH SỬ
VÀ KHÁM VẬT LÝ PHÂN BIỆT XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT
TRÊN VÀ DƯỚI
Bệnh sử là quan trọng nhất trong việc xác định nguồn gốc xuất huyết.
Đối với xuất huyết dạ dày-ruột trên, các bệnh nhân có khả năng hơn bị nôn
ra máu tươi, nôn chất như bã cà phê, hay đại tiện phân đen (phân đen như
hắc ín). Các bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột dưới sẽ không bị nôn gây
nên bởi xuất huyết, nhưng sẽ có khả năng hơn bị ỉa máu tươi (hematochezia)
(đi cầu ra máu đỏ tươi hay phân màu nâu sẫm (maroon-colored stool). Các
bệnh nhân bị nghi xuất huyết dạ dày-ruột cần được khám trực tràng để kiểm
tra phân tìm máu ẩn (occult blood) cũng như để xem màu của phân. Mặc dầu
những yếu tố này có tính chất gợi ý, nhưng chỉ có những yếu tố liên kết với
mửa là có giá trị chẩn đoán. Xuất huyết với tốc độ chậm ở phần gần của dạ
dày-ruột dưới có thể gây nên ỉa máu đen (melena), và xuất huyết dạ dày-ruột
trên ồ ạt có thể gây nên ỉa máu tươi (hematochezia).

khác nơi những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên là thực hiện ngay
trước khi làm nội soi để cải thiện tầm nhìn.
10/ MÔ TẢ CÁC XÉT NGHIỆM, VÀ SỰ XỬ TRÍ BAN ĐẦU
CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT
Bệnh nhân nên được xét nghiệm đếm máu toàn thể (CBC), phản ứng
chéo cho ít nhất 2 đơn vị PRBC (packed red blood cells), xét nghiệm đông
máu, và điện tâm đồ (cho hầu hết các bệnh nhân). Thầy thuốc chuyên khoa
tiêu hóa nên được thông báo sớm lúc bệnh nhân đến phòng cấp cứu để làm
dễ sự thực hiện sớm nội soi. Hai đường tĩnh mạch ngoại biên cỡ lớn (16G-
18G) nên được thiết đặt ngay. Thường cần hồi sức tích cực và, trừ phi bị
chống chỉ định, dung dịch muối đẳng trương nên được dùng để thay thế dịch
ban đầu.
11/ LÀM SAO CÓ THỂ NÓI VỚI BỆNH NHÂN CÓ NÊN NHẬP
VIỆN HAY KHÔNG, VÀ NẾU CÓ, CÓ CẦN ĐƯA BỆNH NHÂN VÀO
ICU KHÔNG ?
Hầu hết những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột cần được nhập
viện. Tuy nhiên, vài bệnh viện có khả năng thực hiện nội soi ở phòng cấp
cứu và nhận diện những xuất huyết dạ dày-ruột có nguy cơ thấp nhất, có thể
được điều trị ngoại trú an toàn. Tình trạng khó xử thông thường hơn là có
phải đưa bệnh nhân vào ICU hay không. Choáng, hạ huyết áp thế đứng
(orthostatic hypotension), hay bất ổn huyết động (hemodynamic instability)
sau hồi sức ban đầu ; đòi hỏi phải truyền máu với thể tích lớn (hơn 2 đơn vị
PRBC) lúc đến phông cấp cứu ; và chảy máu đang tiếp tục mạnh mẽ, tất cả
đều là những chỉ định nhập viện ICU.
12/ LÀM SAO QUYẾT ĐỊNH KHI NÀO PHẢI TRUYỀN MÁU
BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT ?
Những tác dụng có hại của mất máu thường là kết quả của mất thể
tích trong huyết quản (intravascular volume), chứ không phải là do mất hồng
cầu. Do đó, điều cứu xét quan trọng nhất là làm đầy thể tích trong huyết
quản (repletion of intravascular volume). Điều này được thực hiện một cách

B
ệnh loét
tiêu hóa (peptic
ulcer disease)
Aspirin,
NSAIDs, nhi
ễm
trùng bởi
Helicobacter
pylori
Ngừng NSAISs và s
ử dụng
PPIs cho đến khi lành; đi
ều trị nhiễm
trùng H.pylori
Bệnh sư
ớt
(erosive disease)

Aspirin,
NSAIDs, EtOH
Ngừng NSAISs và s
ử dụng
PPIs cho đến khi lành; ngừng EtOH
D
ị dạng
động-t
ĩnh mạch
(arteriovenous
malformation)

(duodenitis), và các thương tổn Dieulafoy (các mạch máu lạc chỗ dưới niêm
mạc bị giãn, ăn mòn lên bề mặt khi không có loét) là những nguyên nhân ít
thông thường nhưng quan trọng của xuất huyết dạ dày-ruột trên.
16/ MÔ TẢ VAI TRÒ CỦA NỘI SOI TRONG CHẤN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN
Nội soi (endoscopy) là thăm dò chẩn đoán được lựa chọn. Ngoài ra,
một nội soi chẩn đoán (diagnostic endoscopy) cũng cung cấp thông tin về
khả năng tái xuất huyết. Sự xếp loại nguy cơ (risk stratification) có thể giúp
trong việc quyết định cho bệnh nhân xuất viện. Nhiều trường hợp xuất huyết
dạ dày-ruột trên có thể được điều trị bằng nội soi với tiêm chất cầm máu như
epinephrine, thermal tamponade, hay argon plasma coagulation. Cuối cùng,
nếu các dấu hiệu nội soi làm nghi ngờ ung thư, có thể lấy các mẫu nghiệm
làm sinh thiết hoặc thăm khám nội soi theo dõi.
17/ BỆNH NHÂN CẦN LOẠI CHUẨN BỊ NÀO TRƯỚC KHI
LÀM NỘI SOI TRÊN ?
Nội soi trên (upper endoscopy) có thể được thực hiện nơi bất cứ bệnh
nhân nào có tình trạng huyết động ổn định. Nếu có thể, bệnh nhân nên nhịn
đói ít nhất 4 giờ và tốt hơn là 8 giờ trước khi thực hiện nội soi.
18/ NÓI NHỮNG PHƯƠNG THỨC KHẢ DỤNG KHI XỬ TRÍ
BAN ĐẦU KHÔNG CẦM MÁU ĐƯỢC
Octreotide (Sandostatine) có thể được sử dụng trong những xuất huyết
giãn tĩnh mạch hay không giãn tĩnh mạch (variceal or nonvariceal bleeds).
Một khi điều trị nội khoa hay nội soi thất bại, có thể thử những phương thức
xâm nhập khác. Nếu nguồn xuất huyết có thể được nhận diện, chụp mạch
máu (angiography) có thể rất thành công trong sự cầm máu bằng cách làm
nghẽn (embolization) mạch máu bị thương tổn. Mặc dầu hiếm, bởi vì càng
ngày càng có nhiều khả năng có những phương thức ít xâm nhập hơn, nhưng
can thiệp ngoại khoa vẫn có thể được cần đến như là biện pháp cuối cùng.
19/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG, NHỮNG
YẾU TỐ NGUY CƠ, VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-

ị dạng
động-tĩnh
mạch
(arteriovenous
malformation)

Lớn tuổi
N
ếu xuất huyết tái diễn, điều
tr
ị hormone với estrogen hay can
thiệp phẫu thuật
Viêm
đại tr
àng do
thiếu máu c
ục
b
ộ (ischemic
Bất cứ t
ình
tr
ạng tăng đông máu
nào, tu
ổi cao, rung
nh
ĩ, thẩm tách, bệnh
Điều trị nguy
ên nhân sau khi
ổn định sự xuất huyết

sử gia đình hay ti
ền sử
cá nhân ung thư hay
polyp tiền ung thư
đánh giá và điều trị với chuy
ên
khoa ung thư học nội và ngoại khoa
Viêm
t
ỷ lệ mắc bệnh
cao điểm từ 15-25 tu
ổi
và 50-80 tu
ổi; bệnh sử
Tùy thuộc vào loại và m
ức độ
nghiêm tr
ọng của IBD, chỉ định điều
trị bởi sulfasalazine
gia đ
ình IBD
(inflammatory bowel
disease) làm tăn
g
nguy cơ 3-20 lần
NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU : XUẤT HUYẾT DẠ DÀY RUỘT
1. Mửa ra máu (hematemesis) chẩn đoán nguồn xuất huyết dạ dày ruột
trên, trong khi ỉa phân đen (melena) gợi ý nhưng khong chẩn đoán nguồn
xuất huyết dạ dày ruột dưới. Ỉa máu tươi (hematochezia) thường được liên
kết với một nguồn xuất huyết dưới nhưng có thể xảy ra trong khung cảnh

bệnh nhân mà sự xử lý ban đầu thất bại. Chụp mạch máu (angiography) có
thể được dùng để cầm máu bằng cách làm nghẽn (embolization) các huyết
quản bị thương tổn. Can thiệp ngoai khoa cũng vẫn là một cách điều trị trong
xuất huyết dạ dày-ruột dưới, nhưng sự định vị nguồn xuất huyết thường là
thiết yếu để giảm thiểu việc cắt bỏ đại tràng không cần thiết. Một scan hồng
cầu đánh dấu (tagged red blood scan) có thể hữu ích để định vị nơi xuất
huyết một cách không xâm nhập.
23/ MÔ TẢ NHỮNG NÉT CHỦ YÊU TRONG XỬ TRÍ XUẤT
HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT KHÔNG RÕ NGUỒN
Xuất huyết dạ dày-ruột không rõ nguồn (obscure GI tract bleeding) để
chỉ một tình huống, trong đó chúng ta không thể nhận diện nguồn xuất
huyết. Những nguồn xuất huyết bị bỏ sót lúc làm nội soi dạ dày ruột-trên và
dưới, giải thich vài chảy máu không rõ nguồn (obscure bleeding), vì vậy nên
xét đến việc lập lại nội soi. Tuy nhiên xuất huyết không rõ nguồn cũng có
thể xảy ra ở những phần xa của ruột non mà nội soi truyền thống không thể
nhìn thấy một cách đầy đủ. Có nhiều phương thức chẩn đoán để nhìn ruột
non. Những phương thức này gồm có capsule endoscopy, enteroclysis, chụp
mạch máu (angiography), và scan hồng cầu đánh dấu (tagged red blood cell
scanning). Tuy nhiên, mỗi trong những phương cách này đều có hạn chế
đáng kể.
Capsule endoscopy có những đặc điểm trắc nghiệm chẩn đoán tốt nhất
(tính nhạy cảm và tính đặc hiệu) và vì thế thường được khuyến nghị như là
thăm dò chẩn đoán được lựa chọn. Tuy nhiên với capsule endoscopy thì
không có các hướng điều trị. Nếu một nguồn xuất huyết không được tìm
thấy sau khi đã làm nội soi, thì quyết định xuất viện căn cứ trên tình trạng ổn
định của bệnh nhân. Một khi đã quyết định là bệnh nhân không còn xuất
huyết nữa và ổn định để xuất viện, thì một kế hoạch thích đáng để hoàn
chỉnh thăm dò chẩn đoán phải được thiết lập.
References :
- Hospital Medicine Secrets