BỘ Y TẾ BÁO CÁO
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CẤP BỘ
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH
TẠI MỘT SỐ TỈNH THÀNH PHỐ
Cơ quan chủ trì đề tài: Bệnh viện Mắt Trung ương

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Đỗ Như Hơn


ST(+)
: sáng tối dơng
ST(-)
: sáng tối âm
TL
: thị lực
TTT
: thể thuỷ tinh
vm
: võng mạc
XHTP
: xuất huyết tiền phòng
MỤC LỤC

PHẦN I. ĐẶT VẤN ĐỀ 1

PHẦN II. TỔNG QUAN 3
2.1. Tình hình phòng chống mù loà và chăm sóc mắt ở Việt Nam 3
2.2. Khái niệm về phẫu thuật cắt dịch kính 5
2.3.Chỉ định cắt dịch kính 6
2.4.Kỹ thuật cắt dịch kính 8
2.5. Tình hình nghiên cứu cắt dịch kính ở Việt Nam hiện nay 16
2.6. Nhu cầu của ngành mắt
đối với phẫu thuật dịch kính võng mạc 17

PHẦN III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
3.1. Đối tượng nghiên cứu 21
3.2. Phương pháp nghiên cứu 24
3.3. Xử lý số liệu 35
3.4. Đạo đức nghiên cứu 35

Bảng 4.7. Đặc điểm giáo viên tham gia đề tài 42
Bảng 4.8. Kết quả điểm của học viên khoá học 43
Bảng 4.9. Kết qu
ả chung theo tiêu chuẩn đánh giá 44
Bảng 4.10. Sự phân bố ca phẫu thuật/BN khám có bệnh lý DKVM 45
Bảng 4.11. Số phẫu thuật cắt dịch kính theo địa phương 45
Bảng 4.12. Đặc điểm BN theo tuổi và giới 46
Bảng 4.13. Phân bố tình hình bệnh tật theo cơ sở đào tạo chuyển giao 47
Bảng 4.14. Phân bố phẫu thuật CDK và phương pháp phẫu thuật 47
Bảng 4.15. Kết quả giải phẫu đ
ánh giá ở các thời điểm theo dõi 48
Bảng 4.16. Sự phân bố kết quả giải phẫu theo tỉnh 49
Bảng 4.17. Tình trạng thị lực ở các thời điểm theo dõi 50
Bảng 4.16. Sự phân bố kết quả giải phẫu theo tỉnh 49
Bảng 4.17. Tình trạng thị lực ở các thời điểm theo dõi 50
Bảng 4.18. Các biến chứng của phẫu thuật CDK phân bố
theo tỉnh 51
Bảng 4.19. Các biến chứng của phẫu thuật đai độn 52

1
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, bệnh lý dịch kính võng mạc đang là nguyên nhân gây mù đứng
hàng thứ hai (chiếm 16,6%) ở Việt Nam sau bệnh đục thể thuỷ tinh [9]. Cùng
với sự phát triển của xã hội là sự gia tăng của bệnh lý dịch kính võng mạc như
bệnh võng mạc đái tháo đường đường, bệnh võng mạc do cao huyết áp, thoái
hoá hoàng điểm tuổi già v.v… Trong phần lớn các trường hợp bệnh lý này cần
can thi

số tình trạng bệnh lý dịch kính võng mạc đã và vẫn đang được nghiên cứu để
hoàn thiện qui trình cho từng loại hình bệnh. Do phẫu thuật cắt dịch kính đòi hỏi
nhiều trang thiết bị phức tạp và trình độ vi phẫu của phẫu thuật viên nên cho đến
những năm gần đ
ây phẫu thuật này mới chỉ được áp dụng tại một số bệnh viện 2
lớn trên toàn quốc: Bệnh viện Mắt Trung ương, Bệnh viện Mắt Hà nội, Bệnh
viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Mắt Thành phố Đà Nẵng trong
đó chủ yếu là hai Bệnh viện Mắt Trung ương và Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ
Chí Minh. Trong khi nhu cầu bệnh nhân cần cắt dịch kính gia tăng nhanh chóng.
Chính vì vậy, nhu cầu phát triển mở rộng kỹ thuật cắt dịch kính về
các cơ sở
nhãn khoa lớn khác của cả nước đã được đặt ra nhằm giải quyết lượng lớn bệnh
nhân chờ đợi phẫu thuật, cho phép bệnh nhân bị các bệnh lý dịch kính võng mạc
có khả năng tiếp cận với dịch vụ tại các cơ sở nhãn khoa đã được trang bị phẫu
thuật cắt dịch kính, có cơ may được can thiệp phẫu thuật sớm hơn s
ẽ đơn giản
hơn, ít biến chứng hơn, thị lực phục hồi sau mổ nhanh hơn và tốt hơn. Mặt khác,
sự phát triển kỹ thuật cắt dịch kính lại bao gồm rất nhiều cấp độ khác nhau từ
thấp đến cao phát triển kỹ thuật từng bước như từ cắt dịch kính trước đến cắt
dịch kính sau đơn thuần rồi đến cắ
t dịch kính để điều trị một số hình thái bong
võng mạc từ đơn giản đến phức tạp… tùy điều kiện cơ sở vật chất và con người
mà sự đầu tư kỹ thuật cũng ở nhiều mức độ khác nhau. Với sự ra đời của một số
Bệnh viện Mắt tại các địa phương có nguồn nhân lực là các bác sỹ nhãn khoa đã
đượ
c đào tạo cơ bản về vi phẫu thuật, cũng như được trang bị máy móc dụng cụ
phẫu thuật cho phép triển khai một số kỹ thuật mới chuyên sâu hơn; Đây là cơ

hơn v
ề chất lượng dịch vụ y tế. Để đối phó với những thách thức đó, bên cạnh
việc đầu tư, nâng cấp cơ sở vật chất, chúng ta rất cần có nguồn nhân lực giỏi,
năng động, thích ứng với những điều kiện mới”. Bộ trưởng Bộ Y tế cho rằng:
trong khi nhu cầu khám chữa bệnh của người dân tăng theo cấp số nhân thì khả
năng đáp ứng của chúng ta lại chỉ ở cấp số cộng. Lực lượng bác sỹ hiện nay
chưa đáp ứng được yêu cầu của thực tế [nguồn Bộ Y tế - Hội nghị trực tuyến về
công tác đào tạo nguồn nhân lực Y tế ngày 29/01/2011].
Trong ngành Nhãn khoa vào những năm gần đây tình hình mù loà cũng
như mô hình bệnh tật cũng có những thay đổi đáng kể.
Điều tra mù loà (RAAB)
năm 2007 được tiến hành ở Việt Nam đã xác định có 385.818 người từ 50 tuổi
trở lên bị mù loà và 1.660.000 người với thị lực kém. RAAB cũng xác định ở
người từ 50 tuổi trở lên có 3,1% bị mù hai mắt (năm 2002 là 4,7%) và 11% có
thị lực thấp (<3/10) cả 2 mắt. Nguyên nhân gây mù hàng đầu ở Việt Nam là
bệnh đục thể thuỷ tinh (chiếm tỷ trọng 66,1%), bệnh bán phần sau (16,6%). Mặc
dù, nguyên nhân chính gây mù hiện nay vẫ
n là đục thể thuỷ tinh nhưng những
bệnh lý bán phần sau có xu hướng ngày càng tăng và là nguyên nhân mù loà
ngày càng quan trọng. Từ thực tế đó, chương trình Phòng chống Mù loà Quốc
gia định hướng thị giác 2020, với những vấn đề ưu tiên cho chăm sóc mắt ở Việt
Nam như sau: kiểm soát các bệnh mù loà có thể phòng tránh được. Phát triển 4
nguồn nhân lực cho hệ thống chăm sóc mắt toàn diện từ tuyến cơ sở đến tuyến
trung ương. Phát triển cơ sở hạ tầng và kỹ thuật cho công tác chăm sóc mắt.
Trong khi các chương trình phòng chống mù loà được sự quan tâm chỉ
đạo sâu rộng nhằm làm giảm tỷ lệ các bệnh gây mù loà có thể tránh được ở Việt
Nam, thì việc thiếu cán bộ là trở ngại lớn nhất trong việc xây d

ật liên quan đến bán phần
sau với số lượng bệnh nhân đến cơ sở nhãn khoa ngày càng gia tăng, nhiều bệnh
nhân không có điều kiện khám phát hiện sớm ở tuyến và khi đến các cơ sở lớn
thì đã muộn và không tránh được mù loà. Theo số liệu điều tra tại Bệnh viện Nội
tiết Trung ương năm 2008, tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở Việt Nam đã tăng từ 5
2,7% năm 2002 lên 5% năm 2008, tỷ lệ bị bệnh lý võng mạc do đái tháo đường
chiếm khoảng 10,92% bệnh nhân đái tháo đường nằm viện. Cũng như vậy, thoái
hoá hoàng điểm tuổi già là nguyên nhân chính gây mù lòa ở những người trên
50 tuổi ở các nước tiên tiến và đang có xu hương gia tăng nhanh chóng ở nước
ta. Nếu bị thương tổn một mắt, gần nửa số bệnh nhân sẽ có nguy cơ bị bệnh
tương tự ở mắt thứ hai trong vòng 3-5 năm. Điều nguy hiểm là có đến 82% bệnh
nhân không được phát hiện bệnh kịp thời [9]. Đứng trước nhu cầu thực tiễn đó,
chúng ta thấy sự cần thiết phải phát triển kỹ thuật dịch kính võng mạc ở một số
cơ sở nhãn khoa có điều kiện tạo cơ hội cho người bệnh tiếp cận dịch v
ụ mới
chuyên sâu chất lượng cao, tạo nên sự chuyển biến tích cực trong công tác
phòng chống mù loà.
2.2. Khái niệm về phẫu thuật cắt dịch kính.
Phẫu thuật cắt dịch kính đã và đang phát triển nhanh chóng và ngày càng
đóng một vai trò quan trọng trong phẫu thuật của ngành nhãn khoa. Phẫu thuật
cắt dịch kính cho phép điều trị hiệu quả nhiều bệnh lý gây mù mà không một
phương pháp điều trị nào khác có thể thay thế đượ
c. Kỹ thuật cắt dịch kính
nhằm lấy đi khối dịch kính đục bắt đầu được nghiên cứu từ thế kỷ thứ 19. Nhiều
phẫu thuật viên nhãn khoa đã tìm cách lấy đi khối dịch kính đục bằng các
phương pháp khác nhau như Von Graefe (1883), Bull (1890), Michealson
(1960), Kasner (1969)…Các phương pháp của các tác giả này tuy đã đem lại

của phẫu thuật cắt dịch kính và vẫn được áp dụng cho đến ngày nay. Lúc đầu,
đường kính của các dụng cụ đưa vào nội nhãn còn rất lớn (2mm) (đầu cắt
thường đi kèm cùng đèn lạnh và đường nước) nên dễ gây nhiều biến chứng như
bong tách thể mi, kẹt dịch kính, bong h
ắc võng mạc…Cùng với sự phát triển của
phẫu thuật, kích thước của các dụng cụ phẫu thuật ngày càng được cải tiến nhỏ
dần xuống còn 20 Gauge (thập niên 80-90 của thế kỷ 20) với hệ thống đầu cắt
tách rời đường truyền dịch vào nội nhãn, tách rời khỏi hệ thống chiếu sáng nội
nhãn. Trong khoảng 5 năm trở lại đây, kích thước của các dụng cụ
đưa vào nội
nhãn chỉ còn 23 và 25 thậm trí 27 Gauge mở ra một thời kỳ mới cho phẫu thuật
dịch kính với đường vào rất nhỏ đi xuyên qua kết mạc củng mạc (không cần mở
kết mạc) và không cần khâu đóng mép mổ sau khi kết thúc phẫu thuật.
[3][7][8][9][10][11].
2.3.Chỉ định cắt dịch kính.
Phẫu thuật cắt dịch kính được ứng dụng trong rất nhiều tình trạng bệnh lý
như
xuất huyết dịch kính, viêm nội nhãn không đáp ứng với điều trị nội khoa,
màng trước võng mạc, lỗ hoàng điểm… Phẫu thuật cắt dịch kính là phương pháp
điều trị không thể thay thế trong các trường hợp này. Trường hợp khác như
màng đồng tử, bong võng mạc tăng sinh hoặc có vết rách khổng lồ thì cắt dịch
kính có thể là phẫu thuật cần thiết. Và trong nhiều bệnh lý khác như
viêm mủ
nội nhãn thì cắt dịch kính, phối hợp với điều trị nội khoa kinh điển đã cho hiệu
quả cao. Mục tiêu của phẫu thuật cắt dịch kính cũng như các biến chứng có thể
gặp phải trong quá trình phẫu thuật cũng rất khác nhau. Tuỳ từng trường phái,
kinh nghiệm cũng như khả năng của trang thiết bị và trình độ của phẫu thuật
viên mà chỉ định của phẫu thuật cắt dịch kính trong các bệnh lý khác nhau cũng
rất khác nhau. Cơ bản chỉ định của phẫu thuật cắt dịch kính bao gồm
[9],[21],[22],[24],[25],[28]:

trường quang học, lấy đi chất thể thuỷ tinh đục vỡ lẫn dịch kính trong tiền
phòng, giảm biến ch
ứng viêm nhiễm, tăng nhãn áp, loạn dưỡng giác mạc, viêm
màng bồ đào, loại bỏ dịch kính như một nguyên nhân gây tăng sinh xơ từ vị trí
vết thương, giảm sự co kéo lên võng mạc, phát hiện và điều trị các tổn thương đi
kèm của võng mạc (rách võng mạc ), loại bỏ các yếu tố gây viêm (máu, chất
thể thuỷ tinh đục vỡ, dị vật ), lấy dị vật nội nhãn khi có chỉ đị
nh: dị vật bị bao
xơ bao bọc, dị vật không từ tính, dị vật cắm thành nhãn cầu, trong viêm mủ nội
nhãn sau chấn thương: lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm, loại bỏ phần lớn các vi
khuẩn gây bệnh, lấy đi các enzym gây tổn hại mô tế bào [9][27][31]
- Trong bệnh lý ở phần trước nhãn cầu như:
+ Màng xơ dính diện đồng tử xuất hiện trong các trường hợp: đục thể thuỷ

tinh dạng màng, màng xơ mạch bít diện đồng tử xuất hiện sau xuất huyết tiền 8
phòng kéo dài hoặc viêm màng bồ đào mãn tính, đục bao sau thể thuỷ tinh thứ
phát, nghẽn hoặc biến dạng đồng tử ở những mắt đã lấy thể thuỷ tinh kẹt dịch
kính tại đường mổ (thường gặp trong các trường hợp mổ lấy thể thuỷ tinh trong
bao)
+ Dịch kính thoát qua lỗ đồng tử ra tiền phòng (sau chấn thương hoặc sau
phẫu thuật thể thuỷ tinh biến chứng) gây phù giác mạ
c do cọ sát vào nội mô giác
mạc, glôcôm do nghẽn đồng tử bởi túm dịch kính, hội chứng “bấc dịch kính”
thường xuất hiện sau phẫu thuật thể thuỷ tinh có biến chứng kẹt dịch kính và
mép mổ tạo nên lỗ dò [19].
+ Điều trị đục lệch thể thuỷ tinh, sa thể thuỷ tinh vào buồng dịch kính
hoặc đục thể thuỷ tinh bẩm sinh.

nhược điểm của máy chạy điện tuy nhiên cần có thêm bộ phận tạo áp lực khí.
Máy cắt dịch kính càng ngày càng có trang bị hoàn thiện và có thêm nhiều phụ
kiện khác phục vụ cắt dịch kính được thuận tiện như: hệ thống trao đổi khí dị
ch
và đèn ánh sáng lạnh nội nhãn, hệ thống cân bằng áp lực nội nhãn
- Hệ thống đầu cắt: trước kia đầu cắt hoạt động theo nguyên tắc dao quay
(một lưỡi dao quay xung quanh một ống và cắt tất cả các thành phần được hút
vào cửa dao) nhược điểm của loại dao này là gây quấn tổ chức gây co kéo nhiều
và cắt yếu). Cắt bằng siêu âm cũng được đề xuất nhưng khả nă
ng cắt quá yếu.
Hiện nay, nguyên tắc họat động của dao cắt là lưỡi dao tịnh tiến lên xuống trong
lòng một ống và cắt tất cả tổ chức được hút vào cửa dao, đây là kỹ thuật phổ
biến, khắc phục những nhược điểm của hai loại trên.
- Hệ thống quan sát nội nhãn cũng có nhiều cách và cũng có nhiều tiến bộ:
trước kia người ta quan sát đáy mắt bằ
ng kính soi đáy mắt hình đảo ngược, thao
tác rất khó khăn, về sau nhiều phương tiện khác được đưa vào như các loại lăng
kính lõm, ưu điểm là nhìn hình ảnh đáy mắt rõ có độ phóng đại cao, khi kết hợp
hiển vi phẫu thuật có thể thực hiện các thao tác chi tiết trên võng mạc, tuy nhiên
nhược điểm là diện quan sát hẹp. Kính tiếp xúc ba mặt gương với hiển vi phẫu
thuật có đèn khe có nhược đ
iểm là vướng tay và khó quan sát ở các vị trí chu
biên. Hệ thống nhìn hình đảo (BIOM) hiện nay là tiến bộ quan trọng trong phẫu
thuật dịch kính võng mạc tuy nhiên, cần có trang bị đồng bộ và đắt tiền cũng
như cần kỹ năng tốt của phẫu thuật viên. Hệ thống endoscope được dùng khi
giác mạc, thể thủy tinh đục nhiều khó quan sát đáy mắt, hạn chế của hệ thống là
không có bề sâu, khó quan sát chính xác chi tiết [24][38]
- H
ệ thống chiếu sáng nội nhãn: trước kia phẫu thuật nhờ chiếu sáng từ
bên ngoài nhãn cầu, về sau dùng ánh sáng lạnh và hiện nay là hệ thống đèn

cả trong những trường hợp giác mạc đục, đồng tử co, phẫu trường rộng hơn
nhưng hình ảnh không có độ sâu [9][39][40][47].
Cắt sạch dịch kính từ trung tâm ra chu biên sau khi làm bong dịch kính
sau. Trước khi kết thúc phẫu thuật cần kiểm tra toàn bộ võng mạc để phát hiện
và xử trí các thương tổn võng mạc đi kèm.
*Ngoài ra còn có 1 số kỹ thuật khác thao tác trong buồ
ng dịch kính
như : bóc tách và cắt bỏ các màng tăng sinh trước võng mạc, sau võng mạc, trao
đổi khí dịch và hút dịch dưới võng mạc, điện đông nội nhãn, quang đông nội
nhãn, lấy dị vật nội nhãn… Các kỹ thuật này sẽ được sử dụng khi cắt dịch kính ở
mức độ nâng cao nhằm điều trị các bệnh lý dịch kính võng mạc khác.
2.4.3. Biến chứng và cách xử trí
Có rất nhiều biến ch
ứng có thể xảy ra trong và sau quá trình phẫu thuật.
Các biến chứng này có thể chỉ thoáng qua, không tiến triển và mất đi không gây
ảnh hưởng đến chức năng thị giác hoặc có thể biến chứng nặng dẫn đến mù loà.
2.4.3.1. Biến chứng trong phẫu thuật
- Bong hắc mạc hoặc bong võng mạc do cho kim truyền dịch chưa đi hết 11
chiều dày nhãn cầu và được đặt vào khoang thượng hắc mạc hoặc dưới võng
mạc. Để tránh biến chứng này, cần kiểm tra kỹ đầu kim truyền nước đã vào
trong buồng dịch kính rồi mới được mở nước.
- Xuất huyết dịch kính võng mạc
+ Nguyên nhân: do dụng cụ chạm thể mi, mạch máu võng mạc, do có tân
mạch trên võng mạc hay trong buồng dịch kính hoặc do mất cân bằng về áp lực
n
ội nhãn.
+ Xử trí: cầm máu điểm chạm mạch gây chảy máu bằng đầu đốt điện

* Biến chứng giác mạc: rất thường gặp sau phẫu thuật cắt dịch kính
nhưng thường nhẹ và có thể gặp ngay trong quá trình phẫu thuật hoặc trong thời
kỳ hậu phẫu. Có thể phù biểu mô hoặc nhu mô giác mạc, trợt giác mạc tái phát,
viêm giác mạc khía, loét giác mạc và tân mạch giác mạc…Có nhiều nguyên
nhân gây biến chứng như: thời gian phẫu thuật lâu, các rối loạn thuỷ động học
dịch kính võng mạc, phương pháp ph
ẫu thuật, áp lực nội nhãn, các chất ấn độn
nội nhãn vv Các biến chứng giác mạc cũng tăng lên ở các mắt không có thể
thuỷ tinh so với các mắt còn thể thuỷ tinh hoặc đã được đặt thể thuỷ tinh nhân
tạo hậu phòng. Cắt dịch kính phối hợp cắt thể thuỷ tinh cũng làm tăng tỷ lệ tổn
thương giác mạc. Tỷ lệ biến chứng giác mạc cũ
ng cao hơn ở một số bệnh lý như
bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Trên những mắt có tăng sinh dịch kính
võng mạc trước, viêm giác mạc khía có thể xuất hiện do các chấn thương trực
tiếp khi tiến hành phẫu thuật bóc tách các màng tăng sinh hoặc xuất hiện thứ
phát trong quá trình hậu phẫu do rối loạn chức năng thể mi gây giảm tiết thuỷ
dịch mà hậu quả là các tổn thươ
ng nội mô giác mạc không hồi phục. Một số yếu
tố khác góp phần gây nên các tổn thương giác mạc bao gồm: trao đổi khí dịch,
bơm epinephrin tiền phòng để duy trì giãn đồng tử trong quá trình phẫu thuật
gây tổn thương các tế bào nội mô giác mạc. Áp lực nội nhãn tăng cao trong qua
trình cắt dịch kính gây phù biểu mô giác mạc và có thể cản trở khả năng quan
sát phẫu trường. Sử dụng dầu silicon nội nhãn có thể gây tổn thươ
ng nội mô giác
mạc, phù giác mạc, thoái hoá giác mạc dải băng; đặc biệt trên những mắt không
có thuỷ tinh thể và dầu silicon ra tiền phòng. Để tránh các biến chứng giác mạc,
một số tác giả bơm chất nhầy vào tiền phòng trước khi trao đổi khí dịch trên
những mắt đã lấy thuỷ tinh thể, những mắt cần phẫu thuật phối hợp cắt thuỷ tinh
thể hoặc những mắt đ
ã đặt thuỷ tinh thể nhân tạo nhằm bảo vệ nội mô giác mạc.

tốt. Điều trị như điều trị các hình thái xuất huyết dịch kính thông thường khác
bao gồm nằm nghỉ ngơi bất động, đầu cao, uống nhiều nước. Siêu âm B được sử
dụng để theo dõi định kỳ 3-5 ngày/ lần nếu không soi được đáy mắt. Dị
ch kính
thường trong ra sau mổ khoảng vài ba tuần. Có nhiều nguyên nhân gây xuất
huyết dịch kính muộn sau mổ như rách võng mạc, sự phát triển của các màng
tăng sinh xơ mạch dịch kính trước, nhưng đa số là do tăng sinh tân mạch võng
mạc. Để hạn chế biến chứng này, trong quá trình phẫu thuật cần cố gắng bóc
tách tất cả các chỗ dính của lớp vỏ sau dịch kính vào mô tân mạch để hạn chế sự

xuất hiện các tăng sinh mạch sau này. Mặt khác, các vùng võng mạc thiếu tưới
máu cần được điều trị quang đông ngay trong và sau phẫu thuật. Điều trị xuất
huyết dịch kính tái phát sau mổ cũng tương tự như các trường hợp xuất huyết
dịch kính khác, tuy nhiên thời gian để làm trong dịch kính thường kéo dài hơn
so với xuất huyết dịch kính sớm ngay sau mổ. Phẫu thuật rửa buồng dị
ch kính
phối hợp trao đổi khí dịch trước khi kết thúc phẫu thuật thường được áp dụng
trong các trường hợp xuất huyết dịch kính sau mổ dày đặc, không có khả năng
tiêu máu sau khoảng thời gian theo rõi là 4 đến 6 tuần, có biến chứng tăng nhãn
áp do glôcôm do tế bào “ma”(Gosh Cell Glaucoma), hoặc glôcôm do tiêu máu,
có sự tiến triển của tân mạch mống mắt. Quá trình phẫu thuật lúc này sẽ bao
gồm rửa sạch buồng dịch kính, laser nội nhãn bổ sung các vùng võng mạc thi
ếu
tưới máu hoặc toàn bộ võng mạc trừ vùng hoàng điểm. Tuỳ từng trường hợp cụ
thể, có thể phối hợp với trao đổi khí dịch trước khi kết thúc phẫu thuật [38].
* Tăng nhãn áp sau phẫu thuật. 14
Cơ chế gây tăng nhãn áp sau phẫu thuật có thể do nghẽn đồng tử, còn do

trước phẫu thuật, mặc dù là một yếu tố tiên lượng xấu, có
thể không gây ra glôcôm tân mạch sau phẫu thuật. Những mắt với mống mắt đỏ
giới hạn ở đồng tử thì ít nhất có khả năng dẫn đến sự hình thành glôcôm tân
mạch sau phẫu thuật. Glôcôm tân mạch thường xảy ra trong vòng 6 tuần sau
phẫu thuật cắt dịch kính. Trong bệnh võng mac đái tháo đường được laser quang
đông toàn bộ võng mac trước khi ti
ến hành cắt dịch kính đã làm giảm tỷ lệ tân
mạch mống mắt. Trong một nghiên cứu, trên những mắt đái tháo đường biểu
hiện tân mạch mống mắt nặng đã được điều trị quang đông toàn bộ võng mạc
chu biên, các tác giả đã chứng minh là có sự giảm tỷ lệ hình thành tân mạch 15
mống mắt có ý nghĩa thống kê so với những mắt không được laser quang đông
[34].
* Bong võng mạc.
Có thể do các vết rách võng mạc tạo ra do các chấn thương trực tiếp của
đầu cắt dịch kính lên võng mạc, do co kéo của dịch kính ở vùng nền lên vùng
võng mạc chu biên trong quá trình phẫu thuật: đưa dụng cụ vào hoặc rút dụng cụ
ra khỏi buồng dịch kính hoặc các co kéo quá mức lên trên các dải tăng sinh co
kéo theo trục trước sau hoặc tiế
p tuyến với võng mạc. Các rách võng mạc hình
thành do chấn thương trực tiếp lên võng mạc thường gặp nhất khi bong võng
mạc có kèm theo các rối loạn của dịch kính như tổ chức hoá dịch kính, xuất
huyết dịch kính… Lúc này, đầu cắt dịch kính rất dễ cắt, hút hay chạm vào võng
mạc. Tỷ lệ xuất hiện rách võng mạc cũng rất khác nhau tuỳ từng nghiên cứu.
Tuy nhiên đa số nghiên cứu cũng chỉ ra rằ
ng tỷ lệ này phụ thuộc vào tay nghề
cũng như kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên, tình trạng dịch kính võng mạc
cũng như các loại bệnh lý dịch kính võng mạc bên dưới [7][8][9][20]. Phẫu

mạc hậu phẫu [18][14][27].
* Viêm nội nhãn: cũng được báo cáo sau phẫu thuật cắt dịch kính. Sử
dụ
ng kháng sinh dự phòng trong dung dịch truyền giúp giảm tối thiểu biến
chứng này trên những bệnh nhân phẫu thuật cắt dịch kính [9][11][34].
* Biến chứng khác: tổn thương võng mạc do ánh sáng, hạ nhãn áp kéo
dài, teo nhãn cầu, nhãn viêm đồng cảm…[36].
2.5. Tình hình nghiên cứu cắt dịch kính ở Việt Nam hiện nay.
Ở Việt Nam, chưa có một báo cáo cụ thể nào đưa ra một số liệu chính xác
về tỷ lệ mắc các bệnh lý dịch kính võng mạc cầ
n can thiệp phẫu thuật vào buồng
dịch kính. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt dịch kính đã được áp dụng tại Bệnh viện
Mắt Trung ương từ năm 1991. Đây được coi là một trong số những phẫu thuật
phức tạp trong nhãn khoa.
Đầu tiên, các phẫu thuật viên chủ yếu nghiên cứu kỹ thuật cắt thể thuỷ
tinh và dịch kính trước để điều trị một số bệ
nh lý như đục thể thuỷ tinh bẩm sinh
hoặc đục vỡ hay đục lệch thể thuỷ tinh do chấn thương. Năm 1991, lần đầu tiên
Tôn Thị Kim Thanh và cộng sự [9] đã thông báo kết quả bước đầu sử dụng máy
cắt dịch kính để cắt thể thuỷ tinh đục bẩm sinh và một phần dịch kính trước với
kết quả đáng khích lệ. Cùng năm đó, Nguyễn Ngọc Trung [9]
đã thông báo việc
sử dụng máy cắt dịch kính để điều trị một số trường hợp đục, vỡ và lệch thể thuỷ
tinh sau chấn thương. Từ năm 1992, Đỗ Như Hơn [7] bắt đầu nghiên cứu và ứng
dụng kỹ thuật cắt dịch kính qua pars plana để điều trị một số bệnh lý phần sau
nhãn cầu (cắt dịch kính điều trị
một số hình thái bong võng mạc, cắt dịch kính
lấy dị vật phần sau nhãn cầu…). Năm 1999, phẫu thuật cắt dịch kính được mở
rộng để điều trị một loạt các hình thái bệnh lý khác như viêm mủ nội nhãn, cắt
dịch kính xuất huyết sau chấn thương [6][9][11]. Từ đó đến nay, tại hai trung

ạnh sự phát triển của
hệ thống máy móc, các trang bị hỗ trợ cho phẫu thuật cũng phát triển mạnh mẽ
như các loại khí nở, dầu silicon nội nhãn, Perfluorocarbon lỏng giúp cho phẫu
thuật đạt được tỷ lệ thành công cao hơn.
2.6. Nhu cầu của ngành mắt đối với phẫu thuật dịch kính võng mạc.
Hiện nay, kỹ thuật cắt dịch kính cũng như kết quả điều tr
ị cắt dịch kính
trong một số bệnh lý dịch kính võng mạc đã và vẫn đang được nghiên cứu để
hoàn thiện qui trình cho từng loại hình bệnh lý. Nhiều báo cáo trong các hội nghị
nhãn khoa trong nước và quốc tế và đăng tải ở các tạp chí chuyên ngành về phẫu
thuật cắt dịch kính nhưng cho tới nay, phẫu thuật mới chỉ được áp dụng tại một
số bệnh viện lớn trên toàn quốc. Chính vì v
ậy, lượng bệnh nhân phải chờ đợi để
được phẫu thuật ngày càng tăng chưa kể đến số lượng bệnh nhân không có điều
kiện để đi khám và được điều trị tại các cơ sở nhãn khoa này. Hơn nữa, đối với
một số bệnh nhân bị các bệnh lý dịch kính võng mạc, việc can thiệp phẫu thuật
sớm sẽ đơn giản hơn, ít bi
ến chứng hơn, thị lực phục hồi sau mổ nhanh hơn và
tốt hơn.
Trong một vài năm trở lại đây ngành Mắt đã có những bước phát triển 18
vượt bậc. Hiện nay, đã có 16 bệnh viện Mắt trên khắp cả nước với số lượng các
bác sỹ nhãn khoa được đào tạo kiến thức, kỹ năng cơ bản ngày càng tăng. Số
phẫu thuật viên mắt vững vàng có thể đảm nhận được một số phẫu thuật cần có
sự phối hợp nhịp nhàng giữa tay và chân như phẫu thuật phaco thể thuỷ tinh tạ
i
các địa phương này cũng ngày một tăng. Vì vậy, bên cạnh việc thực hiện các
phẫu thuật này, các phẫu thuật viên còn cần phải xử trí được các biến chứng có

hợp Bệnh viện Mắt Trung ương 2010] 19
Bảng 2.1. Số lượng phẫu thuật dịch kính võng mạc trong 5 năm.
Loại phẫu thuật 2006 2007 2008 2009 2010
BVM đơn thuần 649 443 918 452 753
Cắt dịch kính trước 316 365 360 314 321
Cắt dịch kính sau 933 1090 878 1134 948
Cắt dịch kính lấy TTT 52 129 222 91 89
CDK viêm mủ nội nhãn 77 278 250 177 192
CDK bong võng mạc 647 702 833 1050 1049
CDK treo TTT 420 210 104 321 239
CDK lấy dị vật nội nhãn 245 130 78 49 89
Tháo dầu silicon 34 79 117 217 212
Tháo độn củng mạc 7 0 24 12 16
Cắt dịch kính khác 18 31 37 190 238
Tổng số 3398 3457 3821 4007 4146
Qua số liệu ta thấy số phẫu thuật có xu hướng tăng dần theo thời gian, đặc
biệt việc sử dụng kỹ thuật cắt dịch kính phần sau có xu hướng thay thế cắt dịch
kính phía trước do những tính chất ưu việt của kỹ thuật. Số phẫu thuật cắt dịch
kính mổ bong võng mạc cũng chiếm tỷ lệ khá lớn, đây thực sự đã nói lên sự
tiến
bộ trong lĩnh vực dịch kính võng mạc.
Tại Bệnh viện Mắt Trung ương, hàng năm vẫn nhận đào tạo chuyên sâu
cho một số phẫu thuật viên tuyến tỉnh có nhu cầu tìm hiểu và đi sâu về vấn đề
dịch kính võng mạc để phát triển lĩnh vực này tại địa phương mình. Việc đào tạo

với phẫu thuật mổ thể thuỷ tinh ngoài bao.
o Về vật lực: các đơn vị được trang bị một số máy móc có thể phục vụ cho
phẫu thuật cắt dịch kính: máy siêu âm B
để đánh giá tình trạng dịch kính võng
mạc, máy sinh hiển vi khám bệnh, máy hiển vi phẫu thuật có thể điều chỉnh tiêu
cự bằng chân…và có khả năng trang bị thêm một số máy móc để phục vụ phẫu
thuật: máy cắt dịch kính, máy nén khí, bộ lăng kính…
o Các cơ sở Mắt không chỉ có các điều kiện để triển khai phẫu thuật cắt dịch
kính mà còn đang rất có nhu cầu được
đào tạo phẫu thuật viên dịch kính võng
mạc để phục vụ cho nhu cầu ngày một tăng của địa phương mình.
- Trên cơ sở tiêu chí trên, chúng tôi đã dự định tiến hành nghiên cứu triển
khai tại 6 cơ sở nhãn khoa, mỗi cơ sở 1-2 học viên
o Bệnh viện Mắt Hà Nội,
o Khoa Mắt Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
o Bệnh viện Mắt Nam Đị
nh
o Bệnh viện Mắt Hải Phòng.
o Bệnh viện Mắt Thanh Hoá
o Khoa Mắt Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
3.1.2. Tiêu chuẩn chọn lựa học viên.
- Các bác sĩ nhãn khoa ít nhất đã tốt nghiệp bác sĩ CK cấp 1 hoặc thạc sĩ
- Đã có kinh nghiệm mổ vi phẫu thuật (mổ thành thạo kỹ thuật mổ thể thuỷ
tinh ngoài bao có đặt thể thuỷ tinh nhân t
ạo).