RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM – TOAN

I. ĐẠI CƯƠNG
pH bình thường của máu là 7,4 tương ứng với nồng độ [H+] dịch ngoại bào là 40
nmol/L. Rối loạn kiềm toan là hậu quả của nhận hay mất H+ hay HCO3¯.
Cân bằng kiềm toan gồm 3 thành phần
 Chất đệm HCO3¯ trong dịch ngoại bào và nội bào làm thay đổi nồng độ H+.
 Thông khí phế nang làm thay đổi PaCO2
 Điều hòa thải H+ ở thận làm thay đổi nồng độ HCO3¯ trong dịch ngoại bào.
Cơ chế bù trừ khi có nhiễm toan là tăng tạo NH3 và thải H+ ở ống thận xa,
nhờ đó tăng thải NH4+; khi mỗi NH4+ đi ra nước tiểu sẽ có 1 HCO3¯ đi vào
dịch ngoại bào.
Giá trị bình thường của các thông số
Giới hạn bình thường Giá trị trung bình
pH 7,35 – 7,45 7,4
PaCO2 (mmHg) 35 – 45 40
HCO3¯ (mmol/L) 22 - 26 24

Phương trình Handersson-Hasselbalch
[H+] = 24 x PaCO2
[HCO3¯]
Toan máu: khi [H+] tăng: hậu quả của tình trạng giảm [HCO3¯] hay tăng PaCO2
Kiềm máu: khi [H+] giảm: hậu quả của tình trạng tăng [HCO3¯] hay giảm PaCO2 Điều chỉnh bù trừ trong rối loạn toan kiềm nguyên phát của cơ thể:
Rối loạn pH Rối loạn tiên phát


Cấp
Mạn
 PaCO2  Th
ận tăng
thải NH4+
HCO3¯ 

HCO3¯ # 0,1 x 

PaCO2
HCO3¯# 0,35 x 

PaCO2
Kiềm HH

Cấp
Mạn
 PaCO2  Th
ận giảm
th
ải NH4+
HCO3¯

HCO3¯# 0,2 x 

PaCO2
HCO3¯# 0,45 x 

PaCO2


B2: Xác định RL tiên phát do hô hấp hay chuyển hóa: đọc PaCO2 và HCO3
Toan máu  PaCO2 > 45: toan hô hấp
PaCO2 bình thường/giảm hay HCO3¯ < 22 : toan chuyển hóa
Kiềm máu  PaCO2 < 35: kiềm hô hấp
PaCO2 bình thường/tăng hay HCO3¯ >26: kiềm chuyển hóa
B3: Đánh giá đáp ứng bù trừ
 Nếu rối loạn tiên phát do hô hấp:
Xác định rối loạn là cấp tính hay mạn tính dựa vào X = pH
PaCO2 Toan HH Kiềm HH
X = 0,008 Cấp Cấp
X = 0,003 Mạn Mạn
0,003 < X < 0,008 Cấp trên nền mạn Cấp trên nền mạn
X > 0,008 Có toan chuyển hóa phối hợp Có ki
ềm chuyển hóa phối
hợp
X < 0,003 Có kiềm chuyển hóa phối hợp

Có toan chuy
ển hóa phối
hợp

 Nếu rối loạn tiên phát do chuyển hóa: xem hô hấp có bù đủ không Toan HH
Y= PaCO2 dự đoán =
1,5 x [HCO3] + 8

carbonic anhydrase, resin trao đổi anion
- Trong toan chuyển hóa, cần điều trị nguyên nhân, chỉ sử dụng NaHCO3 khi toan
nặng (pH = 7,2 hay HCO3 = 10 – 12) để giảm nguy cơ rối loạn nhịp tim và tăng
sức co bóp cơ tim.
 Chú ý không dùng thuốc vận mạch hay Calci chung đường truyền NaHCO3
 Chú ý tác dụng bất lợi của NaHCO3: phù phổi, hạ K máu, hạ Ca máu
2. KIỀM CHUYỂN HÓA
 Ứ HCO3¯ : Truyền NaHCO3¯, chuyển hóa của các anion hữu cơ ( citrate,
acetate, lactate, ), truyền máu khối lượng lớn, hội chứng sữa kiềm
 Mất H+ qua đường tiêu hóa: nôn ói, hút dịch dạ dày, u nhung mao
 Mất H+ qua thận: lợi tiểu, tăng aldosterone, sau tăng CO2, dùng anion không
tái hấp thu được (peniciline, carbenicillin)
3. TOAN HÔ HẤP:
 Ức chế trung khu hô hấp: do thuốc, hội chứng ngưng thở khi ngủ, bệnh lý thần
kinh trung ương
 Bệnh thần kinh - cơ:
 Nhược cơ nặng
 HC Guillain- Barre
 Bệnh cơ
 Hạ Kali máu
 Tắc nghẽn đường hô hấp trên
 Bệnh phổi:
 COPD
 Hen phế quản
 Phù phổi
 Tràn khí màng phổi
 Viêm phổi
 Giảm thông khí cơ học
Trong toan hô hấp, điều trị nguyên nhân nhằm cải thiện thông khí, truyền
NaHCO3¯ có thể làm xấu thêm tình trạng phù phổi, tăng thán khí và dẫn đến kiềm