THỞ RÍT Ở TRẺ EM

Mở đầu
Thở rít là một âm thanh khàn chói, được tạo ra khi đường thở bị tắc nghẽn một
phần do sự thay đổi bất thường của dòng khí khi đi qua đường hô hấp. Sinh bệnh
học của triệu chứng này tương đối đơn giản nhưng là dấu hiệu báo động tính mạng
của trẻ sẽ bi đe dọa do sự tắc nghẽn đường thở. Trong bài viết này chỉ đề cập đến
cách đánh giá, nguyên nhân thường gặp, cách điều trị một trẻ thở rít cấp tính có
đường hô hấp bình thường trước đó.
Giải phẫu và sinh lý
Có nhiều đặc điểm giải phẫu và sinh lý của hệ thống hô hấp ở nhũ nhi (< 1 tuổi) và
trẻ nhỏ khiến cho đường hô hấp dễ bị tắc nghẽn, bao gồm như đường hô hấp trên
và dưới đều nhỏ, dễ bị bít tắc bởi dịch tiết, cũng như dễ sưng phù khi bị viêm
nhiễm. Do kháng lực của dòng khí qua đường hô hấp gia tăng tỷ lệ nghịch với 4
lần bán kính (định luật Poiseuille), một sự giảm nhỏ về bán kính đường thở cũng
sẽ dẫn đến gia tăng đáng kể kháng lực đường thở và công thở.
Những cơ quan hô hấp phụ chưa phát triển đầy đủ và dễ bị tắc nghẽn hơn trẻ lớn.
Xương sườn chỉ là thành phần sụn và nằm ngang nối với cột sống, do đó sự di
động của khung sườn rất hạn chế. Hơn nữa, các cơ liên sườn và cơ hô hấp phụ
chưa phát triển đầy đủ. Kết quả là hô hấp của trẻ nhỏ dựa chủ yếu vào cơ hoành.
Khi trẻ thở gắng sức gây ra sự co rút cơ hõm ức, cơ liên sườn, và hiệu quả cơ học
không còn hiệu quả, ngược lại còn khiến nhu cầu oxy trung bình gia tăng và tỷ lệ
chuyễn hóa tăng cao thêm, như vậy làm cho đường thở đã bị tổn thương càng bị
tổn thương nặng và nhanh hơn. Ngoài ra, thể tích khí cặn nhỏ hơn và sức chiu
đựng của cơ hoành kém cũng là những nguyên nhân khiến trẻ dễ bị suy hô hấp và
hô hấp đảo ngược.
Thăm Khám:
Nên hạn chế kích thích tối đa đối với trẻ suy hô hấp có triệu chứng thở rít vì khi
trẻ khóc sẽ làm gia tăng sự gắng sức và có thể khiến đường hô hấp tắc nghẽn hoàn
toàn. Trẻ nên được đặt ở những vị trí thích hợp nhất và nên có sự hiện diện của
cha mẹ. Cẩn trọng trong thăm khám và thủ thuật như khám họng và tiêm mạch

thanh quản cấp rất có ích trong việc đánh giá những trường hợp nặng. Hơn nữa, sự
đánh giá đầy đủ về lâm sàng là chìa khóa để xác định sự thành công cho điều trị
nội hay cần can thiệp xâm lấn như nhập vào hồi sức hay đặt nội khí quản.
Điều trị bao gồm cho thở oxy ẩm, kháng viêm steroids, và khí dung epineherine.
Khí dung epinephrine nhằm giảm phù nề do tác dụng co mạch vùng viêm ở niêm
mạc dưới thanh môn. Vùng Bắc Mỹ, racemic epinephrine chứa số lượng đương
tương giữa L – và D – isomers (L – isomer có tác dụng mạnh hơn gấp 30 lần)
được sử dụng rất rộng rãi. Còn ở Anh Quốc, chỉ có dạng L – epinephrine. Liều
thường dùng của racemic epinepherine 2,25% là 0,5ml pha với 4 ml nước cất hay
nước muối sinh lý, lập lại mỗi giờ khi cần. Liều này chứa lượng xấp xỉ 5mg L –
epinephrine kích hoạt, tương đương 5ml epinepherine( không racemic) 1/1000. Vì
vậy, trong nhiều bệnh viện của Anh Quốc, trường hợp viêm thanh quản từ trung
bình đến nặng được điều trị với epinephrine 1/1000, liều 0,5ml/kg tối đa 5ml, lập
lại nếu cần sau 30 đến 60 phút. Sự cải thiện triệu chứng trong viêm thanh quản rất
ngoạn mục sau khi dùng, nhưng hiệu quả tác dụng ngắn nên có thể lập lại nếu cần.
Mặc dù tác dụng trên tim mạch rất hiếm nhưng cần theo dõi bệnh nhân bằng
monitor.
Steroids làm giảm triệu chứng và cải thiện bệnh sau liều dùng đầu tiên 6h – 24h,
do đó làm giảm chỉ định đặt nội khí quản và rút ngắn thời gian giúp thở. Những
nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng đã cho thấy rằng liều dexamethasone 0.6
mg /kg TM hay đường uống, và khí dung B
2
2mg có hiệu quả tương đương nhau
trong điều trị cơn khó thở thanh quản (croup). Do điều trị dexamethasone đường
uống hiệu quả nhanh hơn và gây suy hô hấp ít hơn đường khí dung hay đường tĩnh
mạch nên nó thích hợp cho những trẻ nhập viện với cơn thở rít mức độ từ trung
bình đến nặng. Trong khoa hồi sức, liều đề nghị là dexamethasone 0.1 mg /kg/ 6 h.
Heliox là hỗn hợp oxy và Heli với tỉ lệ 30 – 70% có tỉ trọng thấp hơn không khí
hay oxy nguyên chất 100%. Hỗn hợp khí có tỉ trọng thấp này dễ dàng đi vào
đường hô hấp bị hẹp, điều này cho phép sự thông khí hiệu quả hơn ở những trẻ có

rút ống nội khí quản và có đáp ứng rất rõ với điều trị khí dung epinepherine và
dexamethasone đường tĩnh mạch. Những bệnh nhân đã được điều trị viêm thanh
quản sau đặt nội khí quản nên được theo dõi tại bệnh viện ít nhất là 2 giờ trước
xuất viện, vì những dấu hiệu tắc nghẽn hô hấp có thể tái diễn. Những dấu hiệu dai
dẵng hay tái phát của tắc nghẽn hô hấp là chỉ định cho bệnh nhân nhập viện.
Viêm nắp thanh quản
Viêm nắp thanh quản là một tình trạng cấp cứu khẩn cấp, căn nguyên do nhiễm
trùng vùng nắp thanh quản, viêm nắp sụn phễu thanh quản, viêm nắp sụn nhẫn. Ở
trẻ em, hầu hết thường do nhiễm Haemophilus influenzae type b (Hib), ngoài ra
còn có beta-haemolytic streptococci, staphylococci, và pneumococci. Tỷ lệ trẻ bị
viêm nắp thanh quản giảm đáng kể từ 1992 do sự xuất hiện của vaccine Hib. Tuy
nhiên, những số liệu trong thời gian gần đây cho thấy sự gia tăng tương đối về số
lượng ca mắc mới ở trẻ em, mặc dù con số này vẫn còn nhỏ hơn nhiều so với
những báo cáo trước khi có vaccine Hib. Theo kết quả một nghiên cứu hồi cứu,
10% trẻ bị viêm nắp thanh quản có sự hiện diện của Hib, mặc dù đã được tiêm
phòng vaccine. Những báo cáo này làm nổi lên tầm quan trọng của khía cạnh chẩn
đoán phân biệt viêm nắp thanh quản cấp ở trẻ có hiện diện tắc nghẽn đường hô hấp
trên.
Viêm nắp thanh quản cấp có chẩn đoán phân biệt với viêm thanh quản cấp bởi
khởi đầu đột ngột và sự xuất hiện độc tố trên cơ thể người bệnh. Nó thường xảy ra
ở trẻ từ 2 – 6 tuổi, đỉnh điểm là 3 tuổi. Về mặt lâm sàng, có sự khởi đầu đột ngột
với sốt cao, đau họng, nuốt khó, thở rít và chảy nước dãi. Giọng nói có thể khàn
tiếng hay mất tiếng và có hay không hiện diện của ho. Về mặt cổ điển, những trẻ
bệnh thường hơi ngồi cúi người ra trước, há miệng, lưỡi và hàm dưới nhô ra để mở
rộng đường thở. Ngược lại với viêm thanh quản do virus, dấu hiệu tắc nghẽn hô
hấp trong viêm nắp thanh quản không chắc là có đáp ứng với điều trị với khí dung
epinepherine. Bệnh có thể diễn tiến nhanh chóng đến sử dụng cơ hô hấp phụ, tím
tái, và thay đổi tri giác.
Có khá nhiều phác đồ điều trị tùy theo quan điểm, vấn đề cốt lõi là đảm bảo đường
thở khi gây mê bằng đường mũi tương tự như đã miêu tả trong trường hợp viêm

viêm nhiễm có màng giả bám chặt che phủ lên niêm mạc khí quản.
Hầu hết những bệnh nhân bị viêm khí quản do vi trùng cần được đặt nội khí quản
và có phác đồ điều trị tương tự viêm nắp thanh quản. Khi nội soi khí quản, nắp
thanh quản và cấu trúc trên thanh môn sẽ bình thường, mặc dù có thể thấy chảy
dịch giữa khe dây thanh môn. Nội soi phế quản nên thực hiện để lấy bỏ những
mảnh vụn mủ của khí quản trước khi đặt nội khí quản. Sau khi đặt nội khí quản ,
bất kỳ mảnh vụn nào còn sót cũng có thể hít vào ống catheter. Đặt nội khí quản có
thể cần phải thực hiện trước khi gây mê và nội soi phế quản trong trường hợp trẻ
quá nặng. Trong trường hợp này, khởi đầu đặt nội khí quản có thể dẫn đến tắc
nghẽn hoàn toàn đường hô hấp do ống nội khí quản bị bít bởi dịch mủ đặt bên
trong ống và phải lập tức thay một ống khác để khai thông đường thở. Một khi
đường thở được an toàn, nên gửi bệnh phẩm máu và dịch hút khí quản đi cấy và
làm kháng sinh đồ. Ceftriaxone là kháng sinh lựa chọn đầu tiên thích hợp và một
kháng sinh cũng không kém phần quan trọng đó là Vancomycine để điều trị tụ cầu
kháng methicillin (MRSA) liều 15mg/kg/8giờ, tối đa 2g/ngày. Những điều trị khác
trong PICU như thuốc an thần, IPPV/CPAP, hút ống nội khí quản thường xuyên
để phòng ngừa tắc, và cân bằng nước điện giải. thời gian trung bình lưu ống nội
khí quản là 6 – 7 ngày. Kháng sinh và thời gian nằm viện của bệnh nhân có thể lên
đến 14 ngày. Hẹp khí quản là một biến chứng sau này của bệnh.
Abcès sau họng và amiđan
Abcès sau họng hình thành ở khoang giữa thành sau thanh quản và cân trước cột
sống bởi sự lan tràn của hệ lympho nhiễm trùng của mô xung quanh, răng, hay tai
giữa xuống vùng này. abcès amiđan hình thành ở vùng tiềm tàng giữa cơ co khít
phía trên và amiđan. Staphylococci và streptococci là những tác nhân thường gặp.
sưng phù vùng hầu họng có thể dẫn đến thở rít. Những trẻ dưới 6 tuổi bị ảnh
hưởng thường nhất, trẻ sẽ bị sưng và đau cổ, sốt, chảy nước mũi, đau họng, chứng
khít hàm, và giới hạn vận động cổ. chẩn đoán có thể nhờ lâm sàng, nhưng trên x
quang cột sống cổ bên cho thấy mô mềm sau hầu dầy lên. Phẩu thuật thực hiện
trong hầu hết các trường hợp và cần thực hiện sau khi đặt nội khí quản để tránh
abcès vỡ và hít mủ vào trong đường thở. Bệnh nhân thường được rút ống nội khí

Dưới dây thanh âm (trong lồng ngực); như : dị vật đường thở
Hai thì

Tại và dưới dây thanh âm (trong hay ngoài lồng ngực); như: dị vật đư
ờng
thở, viêm khí quản do vi trùng Bảng 2 : dấu hiệu tăng công hô hấp
Tần số hô hấp
Trẻ nhỏ >50 l/p
Trẻ lớn >30 l/p
Gắng sức
Trẻ nhỏ Đầu cuối lại; cánh mũi phập phồng
Trẻ lớn Thở đảo ngược ngực – bụng; suy hô hấp:co kéo liên sườn, hõm
ức,
dưới đòn, khí quản; phập phồng cánh mũi.
Tư thế
Trẻ nhỏ Ưỡn cong người ra sau
Trẻ lớn Tư thế hướng ra sau
Tiếng ồn Tiếng thở rên khi đang thở CPAP; thở khò khè có th
ể xảy ra ở trẻ
hít dị vật; thở rít
Hô h
ấp không
hiệu quả
Giảm oxy máu và tăng co
2
gây ra tăng nh
ịp tim,đổ mồ hôi, bứt rứt,


Với khí trời Với oxy 40% Tài liệu tham khảo :
1. Hopkins A, Lahiri T, Salerno R, et al. Changing epidemiology of life-
threatening upper airway infections: the reemergence of bacterial tracheitis.
Pediatrics (2006) 118:1418–21.
2. Morton NS. Large airway obstruction in children. Part 1: causes and
assessment. Royal College of Anaesthetists Newsletter (1999) 47:159–62.
3. Bew S. Acute and chronic airway obstruction. Anaesth Intensive Care Med
(2006) 7:164–8.
4. Al-Jundi S. Acute upper airway obstruction: croup, epiglottitis, bacterial
tracheitis and retropharyngeal abscess. In: Essentials of Pediatric Intensive
Care—Levin DL, Morriss FC, eds. (1997) 2nd Edn. New York: Churchill
Livingstone Inc. 121–9.
5. Downes JJ, Raphaely RC. Pediatric intensive care. Anesthesiology (1975)
43:238–50.
6. Johnson D, Croup. Clin Evid (2005) 14:1–4. Availabe from

7. Remington S, Meakin G. Nebulised Adrenaline 1:1000 in the treatment of
croup. Anaesthesia (1986) 41:923–6.
8. Sobolov I, Plunkett N, Barker I. Acute epiglottitis, sevoflurane and HIB
vaccine. Anaesthesia (2001) 56:807–8.
9. Robinson D. Airway management. In: Paediatr Intensive Care.—Morton N,
ed. (1997) Oxford: Oxford University Press. 81–108.
10. McVernon J, Slack MP, Ramsay ME. Changes in the epidemiology of
epiglottitis following introduction of Haemophilus infuenzae type b (Hib)
conjugate vaccines in England: a comparison of two data sources.
Epidemiol Infect (2006) 134:570–2.