Chấn thương đầu ở trẻ em

I. Dịch tễ học
Chấn thương đầu là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh cảnh nặng
và tử vong ở trẻ em. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 1,5 triệu ca chấn thương
đầu, dẫn đến khoảng 300.000 ca nhập viện, với tỷ lệ trẻ nam gấp đôi trẻ nữ. Nhìn
chung, khoảng 90% ca tử vong do chấn thương ở trẻ em có liên quan đến chấn
thương đầu.
Tai nạn xe cộ là nguyên nhân thường gặp nhất, kế đến là té ngã.
Các dạng chấn thương đầu thường gặp bao gồm máu tụ dưới da đầu, vết thương da
đầu, vỡ sọ, xuất huyết nội sọ, giập não, tổn thương sợi trục lan tỏa.
Hiệp hội các bác sĩ phẫu thuật thần kinh Hoa Kỳ định nghĩa tổn thương não do
chấn thương (TTNCT) là một va chạm mạnh/ lắc nẩy mạnh vùng đầu hoặc một
tổn thương xuyên thấu vùng đầu làm phá vỡ chức năng bình thường của não bộ.
TTNCT nhẹ có thể gây ra tình trạng thay đổi tri giác hoặc ý thức ngắn; TTNCT
nặng có thể gây mất ý thức kéo dài, hôn mê, thậm chí tử vong.
II. Giải phẫu học
Bất kỳ một va chạm nào vào vùng đầu đều có thể truyền sang chấn qua da, sọ và
màng não, đến nhu mô não. Khi đánh giá chấn thương đầu, bác sĩ lâm sàng cần
nhớ đến các lớp cấu trúc giải phẫu vùng đầu có thể bị ảnh hưởng bao gồm da, cân
sọ, màng xương, xương sọ, khoang ngoài màng cứng, màng cứng, khoang dưới
màng cứng, màng nhện, khoang dưới nhện, và nhu mô não.
III. Máu tụ dưới da đầu và vết thương da đầu
Các chấn thương đầu thường kèm vết thương da đầu. Trên lâm sàng, các tình
huống trẻ chấn thương đầu với vết thương da đầu mất nhiều máu đến mức gây sốc
giảm thể tích rất ít gặp, mặc dầu da đầu được tưới máu khá nhiều. Nếu trẻ có biểu
hiện sốc sau chấn thương đầu, bác sĩ lâm sàng nên khám kỹ để loại trừ các nguồn
mất máu khác, chẳng hạn xuất huyết trong ổ bụng.
Xuất huyết dưới màng xương sẽ tạo nên máu tụ dưới da đầu; xuất huyết dưới cân
sọ sẽ tạo máu tụ dưới cân. Tụ máu dưới cân cũng có thể xảy ra do các cơ chế khác
như kéo đầu, sanh hút, té.

2 Tư thế mất não
1 Không đáp ứng
Đáp ứng lời nói
5 Thì thầm tự nhiên/lời nói phù hợp
4 Lời nói không phù hợp
3 Khóc
2 Tiếng rên/âm thanh khó hiểu
1 Không đáp ứng
V. Các tổn thương nội sọ
Các tổn thương nội sọ xảy ra trong khoảng 6%-30% trẻ có chấn thương cùn (chấn
thương không do các vật có tính chất sắc nhọn) nhẹ. Các tổn thương này bao gồm
xuất huyết dưới màng cứng, ngoài màng cứng, trong não thất, trong nhu mô, tổn
thương giập não, tổn thương sợi trục lan tỏa. Máu tụ ngoài màng cứng là tình trạng
xuất huyết diễn tiến nhanh do tổn thương các động mạch hay tĩnh mạch màng não
và thường có dạng lồi, do máu ứ lại giữa sọ và màng cứng. Máu tụ ngoài màng
cứng thường liên quan với gãy xương thái dương, trẻ có thể vẫn tỉnh táo vài giờ
sau chấn thương, theo sau đó là giai đoạn suy giảm nhanh ý thức.
Máu tụ dưới màng cứng khá thường gặp ở trẻ em, thường có liên quan với nứt sọ.
Máu tụ dưới màng cứng thường có dạng lõm do máu ứ lại trong khoang giữa
màng cứng và bề mặt não. Bệnh nhi chấn thương sọ não cùn thường bị giập não,
thường xảy ra đầu tiên ở vỏ não, tại vị trí chịu tác động lực. Giập não có thể nhỏ,
gây ít triệu chứng, hoặc lớn dẫn đến phù não, tăng áp lực nội sọ.
VI. Chấn động não và theo dõi ngoại trú
Hơn 30 năm trước, chấn động não đã được mô tả lần đầu tiên trong y văn phẫu
thuật thần kinh như một tình trạng thay đổi tình trạng tâm thần kèm hoặc không
kèm rối loạn ý thức sau chấn thương.
Năm 2001, Hội thảo quốc tế lần đầu tiên về chấn động não trong thể thao đã mô tả
chấn động não như một tiến trình sinh lý bệnh dẫn đến tình trạng tổn thương chức
năng thần kinh, có tính chất tự giới hạn, có liên quan với một số triệu chứng lâm
sàng (Bảng 2). Triệu chứng thường khởi phát cấp tính và gây rối loạn về mặt chức

Nhiệm vụ của bác sĩ lâm sàng là làm sao phải nhận diện và phân loại nhanh chóng
những trẻ có chấn thương đầu. Một số câu hỏi quan trọng cần lưu ý trong lúc tiếp
xúc ban đầu bao gồm:
 Trẻ có khóc ngay sau khi chấn thương hay không? (trẻ không khóc có thể
gợi ý tình trạng mất ý thức)
 Có sang thương kiểu “trứng ngỗng” hay tụ máu dưới da đầu hay không?
(trẻ nhỏ có tụ máu vùng đỉnh có khả năng vỡ xương sọ tiềm ẩn)
 Có dịch hay máu chảy ra ở mũi hoặc tai của trẻ hay không? (nếu có, gợi ý
vỡ sàn sọ)
 Độ cao té ngã có cao hơn 90 cm? (# 3 feet) (nếu có, trẻ sẽ tăng nguy cơ
chấn thương vỡ sọ)
 Trẻ bao nhiêu tuổi? (trẻ nhũ nhi có nguy cơ vỡ xương sọ và tổn thương nội
sọ cao hơn trẻ lớn)
 Trẻ có một chấn thương đầu gần đây? (chấn thương đầu lần thứ hai và có
gây triệu chứng bất thường trong lần này sẽ làm tăng nguy cơ bệnh nặng)
Việc khám trẻ là cần thiết nếu bất kỳ câu trả lời nào cho các câu hỏi trên cho thấy
trẻ có nguy cơ trong lần chấn thương này. Nếu các câu trả lời không gợi ý nguy
cơ, cha mẹ trẻ nên theo dõi sát con mình trong vòng 24 giờ sau chấn thương và
liên lạc ngay với bác sĩ nếu trẻ có biểu hiện thay đổi tâm thần, co giật, đau đầu gia
tăng hay kéo dài, hay nôn ói kéo dài (> 2-3 đợt).
VIII. Chăm sóc trước nhập viện và tại bệnh viện đối với các trẻ chấn thương
đầu
Điều trị ban đầu cho trẻ chấn thương đầu tuân theo cách tiếp cận ABCDE, bao
gồm:
 A (airway): đường thở
 B (breathing): hô hấp
 C (circulation): tuần hoàn
 D (disability): thần kinh
 E (exposure/environment): bộc lộ toàn thân/môi trường
Chấn thương đầu có thể dẫn đến suy hô hấp do tổn thương hệ TKTW, làm suy

ngờ tụt não, mannitol (0,5-1g/kg) nên được dùng. Saline ưu trương cũng hiệu quả
trong việc làm giảm áp lực nội sọ.
Đánh giá thần kinh cũng có ý nghĩa quan trọng. Bệnh nhi có GCS < 9 nên được
đặt NKQ ngay lập tức.
Một dấu hiệu muộn trong tăng áp lực nội sọ là tam chứng Cushing bao gồm: cao
huyết áp, nhịp tim chậm, rối loạn nhịp thở.
Đáp ứng đồng tử bất thường cũng là dấu chỉ điểm TALNS, tụt não, hay chèn ép
dây thần kinh III. Phù gai thị có thể xuất hiện trong giai đoạn muộn của TALNS.
Khi đánh giá bộc lộ toàn thân/môi trường, bác sĩ lâm sàng nên tìm các tổn thương
bên ngoài và sàn sọ như chảy máu màng nhĩ, dò dịch não tủy ở tai/mũi, dấu hiệu
mắt “gấu trúc”, dấu Battle. Cần lưu ý là dấu hiệu tổn thương bên ngoài có thể
không hiện diện mặc dù có tổn thương nhu mô não nặng nề bên trong.
Cần thử đường huyết nhanh để loại trừ hạ đường huyết.
Để phòng ngừa co giật, điều trị chống co giật có thể duy trì một tuần ở bệnh nhi có
xuất huyết não. Điều trị này có thể duy trì thêm 1 tuần nữa nếu bệnh nhân có biểu
hiện co giật xuất hiện trễ.
IX. Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (SIADH)
Trẻ chấn thương sọ não có thể bị SIADH, đặc biệt nếu trẻ có xuất huyết dưới
màng cứng hoặc xuất huyết dưới nhện. Trong hội chứng này, bệnh nhi có biểu
hiện giảm lượng nước tiểu, giảm natri máu, giảm áp lực thẩm thấu máu, tăng áp
lực thẩm thấu niệu, có thể dẫn đến sảng, thay đổi tâm thần, co giật, thậm chí hôn
mê.
Điều trị SIADH bao gồm hạn chế 2/3 nhu cầu dịch hàng ngày và theo dõi sát điện
giải trong máu. Trong trường hợp rối loạn điện giải nặng, khi natri máu <
120mEq/L hoặc bệnh nhi có biểu hiện lâm sàng của hạ natri máu, cần điều trị tình
trạng hạ natri máu nhanh chóng với saline 3%.
X. Xét nghiệm hình ảnh học
Chỉ định hình ảnh học trong chấn thương đầu nhẹ ở trẻ em vẫn chưa được thống
nhất rõ ràng. Ở người lớn, các chỉ định hình ảnh học cũng thay đổi, từ chỉ định CT
não cho những bệnh nhân có mất ý thức và quên sự kiện chấn thương cho đến

Bác sĩ nhi khoa thường là người đánh giá đầu tiên những trẻ chấn thương đầu, và
cũng là người có trách nhiệm đánh giá và phân loại nhanh trẻ chấn thương đầu,
quyết định sớm những ca cần nhập cấp cứu, những ca cần chỉ định CT não.
Tất cả những trẻ có chấn thương đầu với triệu chứng kéo dài hơn một tuần đều nên
được đánh giá tâm thần kinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Kang EY, Etelson DH, Harrington JW. Index of suspicion:growing skull
fracture. Pediatr Rev. 2004;25:397–401
2. Shireen M. Atabaki. Pediatric head injury. Pediatr Rev. 2007; 28: 215-224
3. American Academy of Pediatrics. The management of minor closed head injury
in children. Committee on Quality Improve ment, American Academy of
Pediatrics. Pediatrics. 1999;104:1407–1415
4. Palchak MJ, Holmes JF, Vance CW, et al. A decision rule for identifying
children at low risk for brain injuries after blunt head trauma. Ann Emerg Med.
2003;42:492–506