Những vấn đề liên quan đến phác đồ
GNRH ANTAGONIST trong kích thích
buồng trứng

Mỗi bệnh nhân là một cơ địa hoàn toàn khác nhau. Do đó, khi điều trị vô sinh
bằng thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON), việc lựa chọn phác đồ kích thích buồng
trứng (KTBT) phải dựa trên từng bệnh nhân cụ thể nhằm đạt được khả năng thành
công cao nhất. Từ những ngày đầu TTTON còn chập chững, phác đồ dài down-
regulation với việc sử dụng GnRH agonist để ức chế đỉnh LH sớm hầu như là vũ
khí duy nhất của các nhà hỗ trợ sinh sản, được áp dụng cho gần 100% bệnh nhân
làm TTTON. Mặc dù cũng có một số khuyết điểm, phác đồ này vẫn ngự trị rất lâu
cho đến tận ngày hôm nay nhờ tính hiệu quả và tỉ lệ có thai khá ổn định của nó.
Sự ra đời của phác đồ GnRH antagonist đã giúp bác sĩ và bệnh nhân có thêm một
lựa chọn để KTBT. Phác đồ ngắn này đã khắc phục những khuyết điểm của phác
đồ dài GnRH agonist và tỏ ra khá “thân thiện” với bệnh nhân, do đó cả bệnh nhân
và bác sĩ đều ưa chuộng phác đồ này hơn. Tuy nhiên, vẫn còn đó khá nhiều vấn đề
tranh cãi xoay quanh việc áp dụng phác đồ này để đạt được tỉ lệ thành công tương
đương như phác đồ dài kinh điển. Chính vì lẽ này, nhiều nhà lâm sàng còn rất e dè
khi chỉ định phác đồ GnRH antagonist cho bệnh nhân.
Sử dụng đơn liều hay đa liều GnRH antagonist?
Sử dụng đơn liều GnRH antagonist có lợi điểm là tiết kiệm số lần tiêm thuốc.
Nghiên cứu của Olivennes năm 2000 cho thấy chỉ có 10% bệnh nhân cần bổ sung
thêm GnRH antagonist sau khi tiêm 1 liều duy nhất antagonist trước đó 3 ngày.
Một số tác giả lo ngại về việc ức chế quá mức LH khi dùng đơn liều cao
antagonist (3 mg) trong phác đồ đơn liều, do đó họ chuộng phác đồ đa liều hơn.
Theo các tác giả này, sử dụng đa liều antagonist cho tất cả bệnh nhân giúp bác sĩ
không phải lo ngại về hiệu quả ức chế đỉnh LH của thuốc, không cần theo dõi sát
bằng siêu âm hoặc xét nghiệm máu, và có thể tạo một quy trình sử dụng thống
nhất cho tất cả bệnh nhân. Hai phác đồ đơn liều và đa liều cho kết quả thai lâm
sàng tương đương nhau (Wilcox và cộng sự, 2005).
Thời điểm khởi đầu GnRH antagonist

lại. Nghiên cứu của Kolibianakis và cộng sự (2004) cho thấy nếu kéo dài pha nang
noãn thêm 2 ngày sau khi đạt được tiêu chuẩn trên sẽ làm giảm tỉ lệ thai diễn tiến.
Theo ông, nguyên nhân không nằm ở chất lượng trứng, mà do nồng độ estrogen
tăng cao hơn cộng với progesterone tăng cao vào một ngày sau tiêm hCG ở nhóm
cho hCG trễ so với nhóm cho hCG sớm đã khiến cho nội mạc tử cung biến đổi
sớm sang giai đoạn chế tiết, hậu quả là làm cho cửa số làm tổ của phôi bị đóng lại
sớm hơn trước ngày phôi có khả năng làm tổ (Kolibianakis et al., 2005).
Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu để xác định thời điểm lý tưởng cho hCG trong
phác đồ antagonist. Tiêu chuẩn đề ra trong các nghiên cứu này cần được tuân thủ
một cách nghiêm ngặt nhằm đảm bảo mọi bệnh nhân đều được cho hCG với một
tiêu chuẩn như nhau, như vậy mới có thể tìm ra một cách chính xác thời điểm lý
tưởng cho hCG.
Agonist trigger trong trường hợp nguy cơ cao quá kích buồng trứng (OHSS)
Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy nguy cơ OHSS có thể được loại trừ hoàn
toàn trong phác đồ GnRH antagonist bằng cách sử dụng GnRH agonist để tạo đỉnh
LH nội sinh thay cho việc sử dụng hCG. Tuy nhiên, trigger bằng agonist đưa đến
tỉ lệ có thai giảm rất thấp cũng như tỉ lệ sẩy thai cao (Humaidan và cộng sự, 2005).
Một số phác đồ hỗ trợ đã được nghiên cứu và đem lại hiệu quả cao: phục hồi
hoàng thể bằng hCG (Humaidan và cs, 2009, nghiên cứu quan sát, không đối
chứng) đã cho kết quả có thai tương đương. Tuy nhiên, vẫn cần nghiên cứu thêm
để khẳng định và tìm ra phác đồ thích hợp.
Nguyên nhân là do hoàng thể bị tiêu hủy hoàn toàn và cho đến thời điểm hiện tại,
chưa có một phác đồ hỗ trợ hoàng thể nào tỏ ra phù hợp sau khi trigger bằng
agonist. Mặc dù vậy, có thể áp dụng thường quy phác đồ ngắn GnRH antagonist
cho những trường hợp xin – cho trứng đối với những trường hợp nguy cơ quá kích
buồng trứng cao mà không lo ngại làm giảm tỉ lệ có thai. Trong những trường hợp
buồng trứng đa nang ở chu kỳ không xin trứng, cũng có thể áp dụng phác đồ này,
nếu có nguy cơ cao bị quá kích, bệnh nhân nên được trigger bằng agonist, sau đó
trữ phôi toàn bộ hoặc chuyển phôi và hỗ trợ giai đoạn hoàng thể với estrogen và
progesterone liều cao dạng đặt âm đạo kết hợp tiêm bắp (Tuân P.H, 2009).

Kết luận
Nói tóm lại, vẫn còn cần rất nhiều nghiên cứu nhằm cải thiện hiệu quả của phác đồ
GnRH antagonist trong KTBT làm TTTON, đồng thời xác định những tiêu chuẩn
chặt chẽ về việc cho liều đầu FSH, bổ sung LH và thời điểm lý tưởng cho hCG.
Ngoài ra, cần tìm ra một phác đồ hỗ trợ giai đoạn hoàng thể thích hợp trong những
trường hợp trigger bằng agonist để phòng ngừa nguy cơ quá kích buồng trứng.
Việc áp dụng GnRH antagonist trong các chu kỳ IUI cũng là một phác đồ hứa hẹn
cho những bệnh nhân có tiền căn rụng trứng sớm.
Tài liệu tham khảo chính
1. B.C.Tarlatzis, B.C.Fauser, E.M.Kolibianakis, K.Diedrich and P.Devroey,
2006. GnRH antagonists in ovarian stimulation for IVF. Human Reproduction
Update, Vol.12, No.4 pp. 333-340.
2. E.M. Kolibianakis, L. Kalogeropoulou, G. Griesinger, E.G. Papanikolaou, J.
Papadimas, J. Bontis and B.C Tarlatzis, 2007. Among patients treated with FSH
and GnRH analogues for in vitro fertilization, is the addition of recombinant LH
associated with the probability of live birth? A systematic review and meta-
analysis. Human Reproduction Update, Vol.13, No.5 pp. 445-452.
3. J.A. Huirne, R. Homburg and C.B. Lambalk, 2007. Are GnRH antagonist
comparable to agonists for use in IVF? Human Reproduction Vol.22, No.11 pp.
2805-2813
4. Andrea J. DiLuigi, Lawrence Engmann, David W. Schmidt, Donald B. Maier,
John C. Nulsen, Claudio A. Benadiva. Gonadotropin-releasing hormone agonist to
induce final oocyte maturation prevents the development of ovarian
hyperstimulation syndrome in high-risk patients and leads to improved clinical
outcomes compared with coasting. Fertil Steril 2010.