TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ BỆNH TIM MẠCH
– Phần 2

2.4.5. Một số bất thường khi nghe tim:
+ Thay đổi cường độ tiếng tim:
- Một số trường hợp tiếng tim giảm cường độ như: người béo, ngực dày, viêm cơ
tim, tràn dịch màng ngoài tim
- T1 mờ hoặc mất: hở van 2 lá và 3 lá, viêm cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim
- T1 đanh ở mỏm tim gặp ở bệnh nhân bị hẹp lỗ van 2 lá do van xơ cứng, thất trái
ít máu nên bóp nhanh và mạnh gây ra van 2 lá đóng nhanh và mạnh.
- T2 đanh và tách đôi ở van động mạch chủ và phổi khi tăng huyết áp, tăng áp lực
động mạch phổi; T2 giảm cường độ khi hở hoặc hẹp lỗ van động mạch chủ và
phổi
+ Tiếng thổi được phát ra khi dòng máu đi từ một chỗ rộng qua một chỗ hẹp đến
chỗ rộng, tạo ra dòng xoáy. Có tiếng thổi tâm thu (khi mạch nẩy) và thổi tâm
trương (khi mạch chìm); tiếng thổi chức năng, tiếng thổi thực thể.
- Tiếng thổi chức năng: van tim không bị tổn thương, thường do giãn các buồng
tim, giảm độ nhớt của máu hoặc thay đổi lưu lượng máu.
. Thổi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng: thường gặp ở người hẹp lỗ van 2 lá hoặc
bệnh tim-phổi mãn tính gây giãn thất phải làm giãn vòng van 3 lá. Tiếng thổi tâm
thu này nghe thấy ở mũi ức, nghiệm pháp Rivero-Carvalho (+).
. Thổi tâm thu ở van động mạch phổi do hẹp lỗ van động mạch phổi cơ năng ở
bệnh nhân thông liên nhĩ. Do máu từ nhĩ trái sang nhĩ phải làm lượng máu ở thất
phải tăng lên gây hẹp động mạch phổi cơ năng.
. Thổi tâm thu ở ổ van động mạch chủ trong bệnh hở van động mạch chủ đơn
thuần do lượng máu qua van động mạch chủ quá lớn gây hẹp động mạch chủ cơ
năng còn gọi là thổi tâm thu đi kèm
. Thổi tâm thu ở van động mạch chủ và van 2 lá do thiếu máu, máu loãng giảm độ
nhớt, tốc độ máu qua van nhanh và do giãn thất trái gây hở van 2 lá cơ năng.
. Thổi tâm thu cơ năng có thể nghe được ở ổ van 2 lá, ổ van động mạch chủ do
viêm cơ tim, tăng huyết áp, nhiễm độc hocmon giáp trạng

van động mạch chủ: máu từ động mạch chủ trào về thất trái. Tiếng thổi có đặc
điểm: nhẹ nhàng, êm dịu, nghe xa xăm; lan xuống mũi ức hoặc mỏm tim, nghe rõ
hơn ở tư thế ngồi cúi mình ra trước.
. Thổi tâm trương ở vùng van động mạch phổi do hở van động mạch phổi: máu từ
động mạch phổi trào về thất phải ở thời kỳ tâm trương. Tiếng thổi này nghe nhẹ
nhàng, êm dịu.
. Tiếng thổi liên tục ở bệnh nhân tồn tại ống động mạch: do dòng máu chảy xoáy
từ động mạch chủ sang động mạch phổi qua ống động mạch cả thời kỳ tâm thu và
tâm trương; tiếng thổi mạnh, nghe rõ nhất ở liên sườn 2-3 và dưới xương đòn trái,
thường có rung miu tâm thu hoặc rung miu liên tục, mạnh lên ở thời kỳ tâm thu.
Lưu ý: các tiếng thổi trên có thể thay đổi hoặc mất đi khi có các bệnh van tim phối
hợp và thay đổi theo giai đoạn bệnh
+ Một số tiếng bất thường khác:
- Tiếng cọ màng ngoài tim: do lá thành và lá tạng của màng ngoài tim không còn
nhẵn do bị viêm nên khi cọ vào nhau trong khi tim hoạt động đã tạo ra tiếng cọ sột
soạt, thô ráp như xát hai miếng lụa vào nhau. Tiếng cọ này không liên quan đến
tiếng T1, T2, không mất đi khi nín thở (là đặc điểm để phân biệt với tiếng cọ màng
phổi), ít lan và thường nghe thấy ở vùng trước tim. Tiếng cọ màng ngoài tim đã
giảm nhiều khi bệnh thoái lui nhanh hoặc do hút bớt dịch ở người tràn dịch màng
ngoài tim nặng.
- Tiếng clic đầu tâm thu (do phụt máu) do thành động mạch chủ hoặc động mạch
phổi căng giãn đột ngột khi máu được bóp lên động mạch đầu kỳ tâm thu hoặc do
van động mạch chủ, van động mạch phổi bị xơ dày và hẹp (clic mở van động
mạch chủ, động mạch phổi). Tiếng clic phụt từ tim trái nghe rõ ở đáy và mỏm tim,
không thay đổi theo hô hấp. Tiếng clic phụt từ tim phải nghe rõ ở ổ van động
mạch phổi, yếu hoặc mất đi khi hít vào.
Các tiếng clic đầu kỳ tâm thu thường do tăng cung lượng hoặc tăng áp lực của thất
trái (cường giáp, tăng huyết áp, Fallot 4, hẹp lỗ van động mạch chủ, hở van động
mạch chủ, van động mạch chủ nhân tạo ), tăng cung lượng hoặc tăng áp lực của
thất phải (tăng áp lực động mạch phổi, hẹp động mạch phổi ).

thực tế.
- Đo huyết áp khi bệnh nhân đã được nghỉ ngơi, thoải mái tư tưởng.
- Đo huyết áp chi trên thì bệnh nhân nằm hoặc ngồi, tay để ngang mức tim. Quấn
bao hơi vừa khít cánh tay, với bờ dưới bao hơi cách nếp gấp khuỷu tay đập. Bơm
nhanh cho áp lực trong băng quấn cao hơn huyết áp tâm thu dự đoán khoảng 30
mmHg (thường sau khi mất mạch quay phía dưới băng quấn 30 mmHg), rồi thả
dần bao hơi cho áp lực giảm dần xuống với lúc mạch quay bắt đầu đập và nghe
thấy tiếng đập đầu tiên (pha đầu của Korotkoff tương đương với huyết áp tâm thu).
Huyết áp tâm trương tương ứng với lúc mất tiếng đập (pha 5 của Korotkoff).
- Đo huyết áp chi dưới: thường đo ở tư thế bệnh nhân nằm sấp, băng quấn cũng
phải đạt 0,4 - 0,5 chu vi vùng khoeo chân bệnh nhân. Loa ống nghe đặt ở khoeo
chân, trên chỗ động mạch khoeo đập, phía dưới băng quấn. Các thao tác cũng
tương tự đo huyết áp chi trên.
Bình thường, huyết áp tâm thu ở kheo chân thường cao hơn ở khuỷu tay khoảng
10 - 20 mmHg, còn huyết áp tâm trương thì tương đương. Trong hở van động
mạch chủ, huyết áp tâm thu ở khoeo chân thường cao hơn nhiều so với ở khuỷu
tay. Ngược lại, trong hẹp eo động mạch chủ hoặc hẹp động mạch chủ bụng, huyết
áp chi trên (ở khuỷu) cao hơn hẳn huyết áp chi dưới (ở khoeo).
Đôi khi có hiện tượng khoảng trống huyết áp (lỗ thủng huyết áp) hay gặp ở người
hẹp động mạch chủ, vữa xơ động mạch, tăng huyết áp. Sau khi nghe được vài
tiếng đập đầu tiên là một khoảng yên lặng, rồi lại nghe được tiếng đập tiếp. Nếu
không bơm áp lực băng quấn lên đủ cao thì có thể ta nhầm huyết áp tâm thu thấp
hơn thực tế (vì áp lực bao quấn chưa vượt qua khoảng trống huyết áp). Nếu không
nghe cẩn thận cho đến khi xả bao quấn cho hết áp lực thì có thể nhầm huyết áp
tâm trương cao hơn thực tế.
3.2. Nhìn:
- Nhìn da vùng các động mạch chi phối: có thể thấy da nhợt nhạt, loét, phỏng
nước, rụng lông; đặc biệt ở các ngón tay, ngón chân thường gặp ở viêm tắc động
mạch nặng.
- Nhìn dọc các động mạch nông: có thể thấy các động mạch nổi ngoằn ngoèo, đập

mạch chủ).
- Mạch cách: khi bắt thấy một nhịp động mạch đập mạnh xen kẽ một nhịp động
mạch đập yếu, nghe tim thấy các tiếng tim không khác nhau. Mạch cách có thể là
do co bóp của cơ tim cứ một nhát có nhiều nhóm cơ tim tham gia xen kẽ một nhát
có ít nhóm cơ tham gia, thường gặp ở bệnh nhân viêm cơ tim, bệnh cơ tim.
- Mạch nghịch thường: mạch yếu đi khi hít vào và rõ lên khi thở ra, nhịp tim vẫn
đều. Bình thường khi hít vào, áp lực trong lồng ngực âm tính nhiều hơn nên máu
được hút từ tĩnh mạch về tim phải nhiều hơn, khi thở ra thì ngược lại. Khi hít về
tim trái ít hơn thì thở ra vì các phế nang căng giãn ép vào các tĩnh mạch phổi. Kết
quả là lượng máu về thất phải tăng lên khi hít vào sẽ bù vào lượng máu về tim trái
ít đi làm cho mạch ngoại vi yếu đi không đáng kể. Khi bệnh nhân bị tràn dịch
màng ngoài tim hoặc viêm màng ngoài tim co thắt, ở thì hít vào máu về tim phải
không tăng lên làm cho hiện tượng mạch yếu đi rõ rệt khi hít vào.
- Rung miu: khi bắt mạch, ta có thể thấy rung miu tâm thu hoặc rung miu liên tục.
Nguyên nhân: do hẹp động mạch, thông động-tĩnh mạch làm máu đi qua một chỗ
hẹp (do hẹp) hoặc từ nơi áp lực cao sang nơi áp lực thấp (từ động mạch sang tĩnh
mạch) tạo ra rung miu.
3.4. Nghe:
Khi khám động mạch ta phải nghe dọc đường đi các động mạch. Có thể nghe thấy
tiếng thổi tâm thu (do hẹp, phình động mạch), tiếng thổi liên tục (thông động-tĩnh
mạch, còn tồn tại ống động mạch) hoặc tiếng thổi kép ở động mạch đùi trong hở
van động mạch chủ nặng (tiếng thổi Durozier).
4. Khám tĩnh mạch.
Bao gồm: nhìn, sờ và làm một số nghiệm pháp đặc biệt.
4.1. Nhìn:
- Có thể thấy da vùng viêm tắc tĩnh mạch sưng, đỏ, hay gặp ở chi dưới.
- Có thể nhìn thấy các tĩnh mạch nông giãn, nổi trên mặt da: thường hay ở người
già bị suy giãn tĩnh mạch, viêm tắc tĩnh mạch hoặc tắc tĩnh mạch đơn thuần (do
cục máu đông, u chèn ép, xơ gan, người nằm lâu, chửa đẻ, suy tim phải ).
- Có thể có vỡ tĩnh mạch gây vùng tím bầm, loét da do giãn tĩnh mạch (hay ở mắt

Nói chung, khám động mạch và tĩnh mạch còn cần phải có các xét nghiệm như
siêu âm 2 bình diện, siêu âm Doppler, chụp cản quang hoặc X quang thông thường
hoặc chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán được chính xác.