TIÊU CHẢY KÉO DÀI Ở TRẺ EM

Mục tiêu
1. Trình bày được dịch tễ học và yếu tố nguy cơ gây nên bệnh
2. Trình bày được cơ chế sinh bệnh của tiêu chảy kéo dài
3. Nêu vai trò của vi khuẩn đường ruột trong tiêu chảy kéo dài
4. Trình bày nguyên tắc điều trị và phòng bệnh tiêu chảy kéo dài

Tại các nước đang phát triển, trẻ dưới 5 tuổi có thể bị đến 10 đợt tiêu
chảy/năm, trung bình là 3 - 4 đợt/cháu. Phần lớn các đợt tiêu chảy xảy ra ngắn
ngày (dưới 7 ngày), tuy nhiên có vào khoảng 3 - 20% những đợt tiêu chảy kéo dài
trên 14 ngày. Những đợt tiêu chảy kéo dài như vậy thường làm cho tình trạng dinh
dưỡng của trẻ ngày một xấu đi, và cũng là một nguy cơ gây tử vong cho trẻ.
1. Dịch tễ học:
1.1.Dịch tễ :
Tần suất mắc bệnh thay đổi theo vùng. Ở Guatemala là 21% trẻ dưới 30 tháng tuổi
bị tiêu chảy kéo dài trong vòng 7 tháng theo dõi.Tại Việt Nam, ở Hà Nội thì nhận
thấy rằng tỉ lệ mới mắc tiêu chảy kéo dài là 1,3% ở trẻ < 48 tháng tuổi;Tại Bệnh
viện Huế là 2,8% (1990-1994), thành phố Hồ Chí Minh là 5,3%. Tuổi chủ yếu của
ICKD là trẻ < 24 tháng tuổi .Không có sự phân bố khác biệt giữa nam và nữ. Về
mùa thì tương đương như mùa của tiêu chảy cấp.
Tỉ lệ tử vong là 35% / tử vong tiêu chảy. Tỷ lệ tử vong của tiêu chảy cấp / tỷ lệ
mắc phải là 0.7% trong khi đó là 14% đối với tiêu chảy kéo dài (theo công trình
nghiên cứu ở Bắc Ấn độ).
1.2.Yếu tố nguy cơ :
1.2.1.Yếu tố nguy cơ của chủ thể :
- Tuổi :Tần suất mắc phải tiêu chảy kéo dài cao nhất ở nhóm trẻ từ 6 - 24 tháng
tuổi.
- Tình trạng dinh dưỡng :Thiếu hụt một vài yếu tố vi lượng (vitamin hay một số
muối khoáng như kẽm, sắt, acid folic, vitamin A ), suy dinh dưỡng có thể là yếu
tố thuận lợi cho tiêu chảy kéo dài.

Sử dụng thuốc cầm tiêu và kháng sinh không thích hợp có thể gây nên tình trạng
tăng sinh vi khuẩn ở phần trên ống ruột non, tăng sự đề kháng kháng sinh của các
vi khuẩn dẫn đến rối loạn hấp thu, rối loạn những chức năng khác của niêm mạc
do đó làm tiêu chảy kéo dài.
1.2.5.Yếu tố tiên lượng để đợt tiêu chảy cấp trở thành tiêu chảy kéo dài :
Có một số biểu hiện của tiêu chảy cấp làm chỉ điểm báo hiệu một đợt tiêu chảy
cấp sẽ có nguy cơ trở thành tiêu chảy kéo dài : số lần tiêu chảy, hồng cầu, bạch
cầu trong phân.
2.Cơ chế sinh bệnh
Theo lý thuyết thì tiêu chảy có thể bị kéo dài do :Các yếu tố gây bệnh tiếp tục làm
tổn thương thành ruột. và sự hồi phục chậm của niêm mạc ruột.
2.1.Niêm mạc ruột tiếp tục bị tổn thương :
2.1.1.Các mầm bệnh xâm lấn vào niêm mạc hay tấn công bám dính lên bề mặt tế
bào biểu mô ruột có thể là nguyên nhân trực tiếp làm tổn thương tiếp tục thành
ruột
2.1.2.Chế độ ăn nhiều đường đặc biệt là đường lactose và protein động vật
2.1.3.Sự thay đổi chuyển hoá muối mật trong lòng ruột:
Theo lý thuyết thì sự kém hấp thu muối mật ở ruột non có thể làm tăng một lượng
muối mật xuống ruột già, vì thế nó làm tăng sự tiết dịch từ hổng tràng, hồi tràng và
đặc biệt là ở ruột già. Chenodeoxycholic acid hay deoxycholic acid gây nên hiện
tượng như tả là tăng tiết qua cơ chế AMP vòng. Nó làm gia tăng tính thấm và gây
nên tổn thương ở tế bào niêm mạc ruột.
2.1.4.Các vi khuẩn tăng sinh ở ruột non
Các vi kuẩn tăng sinh có thể phân huỷ muối mật gây nên tình trạng kém hấp thu
chất béo, làm tiêu chảy mỡ và tiêu chảy kéo dài.
2.2.Sự hồi phục của niêm mạc ruột :
Sự hồi phục niêm mạc ruột non bị tổn thương trong tiêu chảy cấp hay tiêu chảy
kéo dài phụ thuộc vào sự tác động lẫn nhau của 3 yếu tố :Khả năng loại bỏ tác
nhân gây bệnh, độ trầm trọng của tổn thương, khả năng phân bào của lớp tế bào
thượng bì để thay thế những tổn thương đã mất, đã bị huỷ hoại.

Methotrexate cũng làm rối loạn sự đổi mới của tế bào thượng bì ở ruột non, nó
kèm theo tình trạng rối loạn của siêu cấu trúc tế bào ruột.
2.3.Hậu quả :
2.3.1.Kém hấp thu carbohydrate :
Bất dung nạp hay kém hấp thu carbohydrate dường như tìm thấy thường xuyên
trong và ngay sau tiêu chảy, nhất là đối với trẻ em. Đây là một hiện tượng thoáng
qua do thiếu disacharidase thứ phát do lớp tế bào bàn chải bị tổn thương bởi
nhiễm trùng, viêm, nhiễm độc, dị ứng và một số yếu tố cơ học. Mức độ thiếu
disacharidase thứ phát có liên hệ trực tiếp đến độ rộng lớn và độ trầm trọng của
niêm mạc bị tổn thương. Lactase dễ bị thương tổn nhất và cũng là hồi phục chậm
nhất Thiếu succrase isomaltase cũng thường gặp nhưng thiếu maltase ít gặp
nhất.Thời gian thiếu disacharidase thay đổi từ 3ngày đến 9 tuần tuỳ theo tác giả
và nguyên nhân của tổn thương. Khi sự hấp thu đường bị rối loạn, carbohydrate
không được hấp thu sẽ bị lên men bởi những vi khuẩn ở ruột thành những phần tử
nhỏ và acid hữu cơ và chất này đã làm gia tăng áp lực thẩm thấu trong lòng ruột
làm tăng tiết nước - điện giải vào trong lòng ruột. Triệu chứng của kém hấp thu
carbohydrate ở trẻ em rất đa dạng gồm có tiêu chảy phân nước, nôn mửa, mất
nước, bụng chướng, đau bụng quặn và chậm phát triển.
2.3.2.Kém hấp thu protit :
Qua nhiều nghiên cứu cho thấy rằng hoạt tính của peptidase của tế bào bàn chải bị
giảm ở trẻ bị tiêu chảy cấp hay tiêu chảy kéo dài, đặc biệt là những trẻ suy dinh
dưỡng và/hoặc có tổn thương niêm mạc. Hậu quả của sự giảm tiêu hoá và hấp thu
của niêm mạc đối với peptid là kém hấp thu protein. Tình trạng này có thể thoáng
qua.Qua nghiên cứu của Molla ở bệnh nhân tiêu chảy cho thấy rằng đối với
Rotavirus, hay shigella thì tình trạng này sẽ cải thiện sau 2 – 8 tuần hồi phục
bệnh.Sự tăng sinh vi khuẩn cũng góp phần vào việc kém hấp thu protein như trong
hội chứng vòng mù.
2.3.3.Kém hấp thu lipid :
Lượng lipase ở dịch ruột bị giảm sút. Thêm vào đó sự rối loạn chuyển hoá muối
mật trong giai đoạn này cũng đã làm kém hấp thu lipide. Thông thường, lipide là

phương án điều trị có thể hữu ích khi áp dụng ở các nước khác :
- Điều chỉnh lại tình trạng mất nước và duy trì cung cấp nước bằng ORS hay bằng
đường tĩnh mạch.
- Điều trị các bệnh nhiễm trùng khác kèm theo
- Chọn lựa chế độ ăn thích hợp.
- Theo dõi số lượng, độ đặc của phân và số lần tiêu. Để đánh giá tình trạng kém
hấp thu carbohydrate, người ta dùng một thử nghiệm đơn giản là đo pH phân, chất
cặn dư phân. Nếu pH phân < 5.5 và các chất khử > 0.5 thì có thể chẩn đoán kém
hấp thu carbohydrate.
4.1.Điều trị dinh dưỡng :
4.1.1. Bú sữa mẹ : ( xem bài dinh dưỡng trẻ em)
4.1.2.Bú sữa động vật :
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng làm giảm lượng đường lactose động vật bằng quá
trình lên men hoặc cho thêm enzyme lactase thì có thể làm giảm mức độ nặng nề
và làm giảm cả thời gian tiêu chảy. Sự phối hợp sữa và bột ngũ cốc cho phép cung
cấp đủ dinh dưỡng và giảm lactose trong thưcs ăn . Vì thế có thể áp dụng chế độ
ăn này.
4.1.3.Thức ăn dặm :
- Thức ăn được chọn lựa cần phải có sẵn ở địa phương, dễ kiếm, không quá đắt và
không trái với phong tục ở địa phương. Thức ăn phải có giá trị dinh dưỡng cao, độ
dính thấp và phải tránh tăng tính thẩm thấu. Thành phần thức ăn phải dễ tiêu và có
tính cân đối dinh dưỡng (đạm, mỡ, đường).
- Ở Trung Tâm Nghiên Cứu Tiêu Chảy ở Bangladesh người ta đã sử dụng một
công thức gồm có : bột gạo, dầu, glucose và protein của trứng (lòng trắng trứng)
đã thành công 81% ở trẻ tiêu chảy kéo dài, cải thiện rõ sau 3 ngày điều trị. Lợi
điểm của công thức này là tránh được lactose, sucrose, protein của sữa hay đậu
nành. Protein và năng lượng của thức ăn này là 100 Kcal/kg/ngày và 4 - 5
g/kg/ngày đủ để trẻ phát triển. Nên chọn thêm các chất béo dễ tiêu.
4.1.4.Yếu tố vi lượng :
Cung cấp đầy đủ các yếu tố vi lượng như : acid folic (folate), kẽm, sắt, vitamin

nồng độ glucose trong ORS cao so với trẻ tiêu chảy kéo dài vì thế dễ đưa đến tình
trạng tiêu chảy thẩm thấu. Do đó người ta đã đề nghị một công thức ORS khác có
độ thẩm thấu thấp hơn.
4.5.Các loại thuốc khác :
- Cholestyramine là một chất mang acid mật; Trong trường hợp lượng acid mật
tăng cao trong phân và lòng ruột, nó có thể gây tiêu chảy.
- Các thuốc khác như Subtilus, Biolactyl chưa có kết quả rõ ràng trong điều trị tiêu
chảy kéo dài, vì thế vấn đề sử dụng đang còn bàn cãi, tuy nhiên dùng nó không có
hại như một số thuốc khác .
- Các thuốc như smecta, actapulgite là một loại thuốc mà bản chất là đất sét, là một
loại thuốc hấp phụ có tác dụng bao phủ bề mặt của niêm mạc ruột do đó ngăn cản
phần nào sự bám dính của vi khuẩn hay độc tố nhưng đồng thời nó cũng ngăn cản
sự hấp thu nước và các chất dinh dưỡng do đó không nên dùng.

Tài liệu tham khảo
1. Tài liệu giảng dạy của bộ môn nhi Huế (giáo trình của bộ môn nhi Huế) -2003
2. Bài giảng Nhi Khoa của Bộ Môn Nhi- Trường đại học y khoa TP HCM-2003