CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LOÉT
DẠ DÀY TÁ TRÀNG – PHẦN 1
Th.s Nguyễn văn Thái

MỤC TIÊU BÀI HỌC :
Sau bài học này sinh viên có khả năng :
1.Chẩn đoán được bệnh loét.
2.Hướng dẫn được cho bệnh nhân cách ăn uống
3.Ghi toa điều trị bệnh loét theo nguyên nhân.
4.Theo dõi bệnh nhân trong và sau điều trị.
5.Kể được chỉ định ngoại khoa

NỘI DUNG BÀI GIẢNG
1. Chẩn đoán
1.1. Những điểm cần lưu ý về chẩn đoán
-Tiền sử đau thượng vị không đặc hiệu hiện diện ở 80-90% bệnh nhân với mối
quan hệ đối với ăn uống có thể thay đổi.
-Những triệu chứng của loét thường có tính chu kỳ.
-10-20% bệnh nhân xuất hiện biến chứng của loét mà không hề có triệu chứng báo
trước.
-30-50% bệnh nhân bị loét do NSAID không có triệu chứng.
-Nội soi tiêu hoá trên và sinh thiết hang vị tìm H. pylori là phương thức chẩn đoán
được chọn lựa cho hầu hết các bệnh nhân.
-Sinh thiết ổ loét dạ dày khi cần thiết để loại trừ bệnh lý ác tính.
1.2. Chẩn đoán xác định ổ loét.
Lâm sàng chỉ mang tính chất gợi ý, chủ yếu dựa vào cận lâm sàng đặc biệt
là nội soi
1.3. chẩn đoán nguyên nhân gây loét.
a.Làm các xét nghiệm tìm sự hiện diện của h.pylori.
-Các xét nghiệm xâm lấn
+XN ClO-test. Độ nhạy 80-95%, độ chuyên biệt 95-100%. XN đơn giản, âm tính

-Những nguyên nhân khác cần chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm tuỵ cấp, viêm
túi mật cấp hoặc sỏi túi mật, rách thực quản, xoắn dạ dày và vở phình động mạch
chủ.
2. Điều trị
2.1. Thuốc
2.1.1 Các tác nhân chế ngự acid:
2.1.1.1 Nhóm antacid:
Có tác dụng trung hòa acid dạ dày trong lòng thực quản, dạ dày và tá tràng. Thuốc
đã được sử dụng trong nhiều năm, hiệu quả thực tế cho thấy chúng có khả năng
làm giảm triệu chứng và làm lành ổ loét.
a) Nhóm antacid hòa tan
Ví dụ: NaHCO
3
, CaCO
3
.
Khi uống vào có tác dụng cắt cơn đau nhanh trong vòng 5-10phút. Nhưng
hạn chế của thuốc là thời gian trung hòa acid ngắn khoảng 30-40 phút. Sử dụng
thuốc lâu dài dễ gây trạng thái kềm chuyển hóa và giữ nước do NaCl. CO
2
làm
chướng bụng và ợ hơi.
CaCO
3
+ HCl  CaCl
2
+H
2
O + CO
2

bão sự dung nạp của ruột được điều hòa (Không gây tiêu chảy hay táo bón) .Ngoài
ra để chống sình bụng trong thành phần của thuốc còn có thêm Simethicone.
Các loại thuốc có đầy đủ các thành phần trên như : MylantaII, Gelox, (Maalox
không có Simethicone. Phosphalugel không có Mg).
Thuốc được bào chế dưới ba dạng Gel,bột và viên.Trong đó loại gel ngoài
tác dụng trung hoà còn gây dính lên niêm mạc dạ dày nên giúp tăng cường tính
bảo vệ .
Mỗi lần uống từ 15-30ml . Uống 1-3giờ sau 3 buổi ăn và lúc đi ngủ.
Thời gian điều trị tối thiểu 6W. Có thể 8-10 W.
Ngoài ra cần lưu ý các loại thuốc này đều làm giảm sinh khả dụng của một
số thuốc như Digoxin, Cimetidin và Ranitidin. Riêng đối với sắt và Tetracyclin
các thuốc kháng toan có thể gắn thành một hợp chất không thể hấp thu được.
2.1.1.2 Nhóm kháng H2.
a)Cimetidine:
+ Chống chỉ định:
Suy thận, suy gan, cho con bú.
+ Liều lượng:
600-1200mg/24giờ.Ngày 1/2 liều. Đêm 1/2 liều.
Suy gan,thận giảm 1/2 liều.
b)Ranitidine :(AZANTAC)
Tìm ra năm1982 thế hệ thứ hai sau Cimetidine mạnh hơn 5-20lần. Viên
150mg,300mg. Liều 300mg/ngày, chia hai lần hoặc một lần vào buổi tối.
c)Famotidine : Tìm ra năm 1987. Thuộc thế hệ thứ 3. Mạnh hơn cimetidine 20
lần.
BD: Pepdin, Pepcid. Viên 20mg,40mg.Liều 40mg/ngày.
d)Nizatidine : Tìm ra 1988. Thế hệ thứ tư. Liều 300mg/ngày.
e)Roxatidine: 1990. Thế hệ thứ năm .
Các kháng H2 sau cimetidine tác dụng phụ nói chung ít hơn. Vú to,
lú lẫn, liệt dương ít hơn. Ít tác dụng trên men gan. Có thể gây viêm gan. Đặt biệt
Ranitidine.

E2: Gadrin(enprostil) viên 35g .
-Tác dụng phụ :Tiêu chảy do kích thích trên cơ trơn ruột và sự tiết ở ruột.
Tác dụng trên cơ trơn tử cung có thể dẫn tới hư thai vì vậy
không dùng thuốc cho phụ nữ mang thai, hoặc mong muốn có thai.
2.1.2.3 Bismuth
Có Colloidal Bismuth Subcitrate và Bismuth Subsalicylate
BD Trymo.
LL Viên 120mg 4v/ngày
2.1.3 Thuốc diệt H. pylori
Vì khả năng diệt HP của các kháng sinh chịu ảnh hưởng của PH dịch vị,
các nghiên cứu cho thấy khi PH dịch vị lên cao thì nồng độ ức chế tối thiểu của
kháng sinh giảm rõ rệt. Điều này nói lên vai trò của các chất kháng tiết toan khi
phối hợp với kháng sinh để diệt HP. Do PPI có hiệu quả mạnh và lâu dài trong
kháng tiết vì vậy thuốc thường được chọn lựa để phối hợp cùng kháng sinh trong
các phác đồ diệt HP. Mặt khác H.P là loại vi trùng rất khó tiêu diệt, các kháng sinh
dùng đơn độc khả năng diệt HP rất thấp, Tetracyclin 0%, Amoxillin 22%, cao nhất
là Clarithromycin cũng chỉ khoảng 50%. Nên để diệt HP không được dùng thuốc
đơn độc mà phải phối hợp nhiều loại thuốc.
Các kháng sinh ít bị phá hủy ở niêm mạc dạ dày và thường được sử dụng để
diệt HP là: Amoxicilline, Tetracycline, Clarithrmycine
Đối với nhóm Tinidazol thường dùng nhất là Metronidazol và Tinidazol.
Một vấn đề lớn hiện nay là các chủng HP kháng Metronidazol xuất hiện với một
tần xuất khá cao ở nhiều nước trên thế giới, nhất là ở Đông Nam Á. Ở nước ta tình
hình kháng thuốc chưa được làm rõ.
2.2. PHƯƠNG HƯỚNG ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
2.2.1. H. Pylori (-) và không có dùng NSAIDs trước
2.2.1.1. Chọn lựa thuốc
Nên dùng thuốc ức chế tiết toan +++
. Thuốc ức chế bơm proton +++
. Thuốc ức chế H

300 mg lúc đi ngủ
40 mg lúc đi ngủ
+Các thuốc ức chế bơm
Proton -Các tác nhân bảo vệ niêm
mạc
+Sucralfate
+Prostaglandin
+Các hợp chất chứa
Bismuth
Nizatidine
Omeprazole
Lansoprazole
Rabeprazole
Pantoprazole
Esomeprazole

Sucralfate
Misoprostol
Bismuthsubsalicylate

(BSS)
300 mg lúc đi ngủ
20 mg/ngày
30mg/ngày
20 mg/ngày
40 mg/ngày
20mg/ngày

hoặc có tiền sử loét

2.2.3. HP(+)
2.2.3.1 Các phác đồ phối hợp hiện nay có thể tóm tắt như sau :
(1) PPI(+++)/H2Ra(++) + Tetra(++)/Amox(++)/Clari(+++) +
Tinidazole(++)(Metro-Timidazole).
(2) CBS + Tetra/Amox/Clari + Metro/Timidazole.
(3) CBS + Ome/H2Ra + Tetra/Amox/Clari + Metro/Timidazole.
Chú thích (+++),(++) : Mức độ hiệu quả của thuốc.
2.2.3.2 Các chế độ điều trị tiệt trừ H. pylori được sự chấp thuận của FDA
Hội thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ đã khuyến cáo các chế độ điều trị.
Tạm trị liệu dựa trên PPI là lựa chọn số 1 ở Mỹ. Chế độ điều trị này bao gồm
Amoxicillin và clarithromycin cùng với PPI (theo bảng).
FDA cộng nhận thời gian điều trị từ 10-14 ngày, ngoại trừ tam trị liệu dựa trên
rabeprazole, chỉ cần 7 ngày.
Một chế độ tiệt trừ khác là dùng 4 thuốc, bao gồm Pepto Bismol, metronidazole,
tetracycline, và PPI; Thời gian điều trị là 14 ngày.
Tỉ lệ tiệt trừ thành công là từ 85-90% cho tất cả chế độ điều trị.
Nếu dị ứng với Penicillin, thay thế amoxicillin bằng metronidazole hoặc sử dụng
phát đồ 4 thuốc.