XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI
MÁU CƠ TIM VÀ PHÒNG BỆNH
THỨ PHÁT NHỒI MÁU CƠ TIM

I. XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG SỚM
A- XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG LOẠN NHỊP TIM (LNT)
1. Nguyên tắc chung
- Xử trí nhằm vào nặng nhất là Rung thất (RT), Nhịp nhanh thất (NNT), và cả
LNT nào kéo dài làm biến đổi huyết động, làm tụt HA, suy tim. Cần thanh toán
nhanh chóng, kể cả bằng sốc điện đảo nhịp tim.
- Chớ quên chỉnh lại các điều kiện xúc tiến LNT như:
* Rối loạn điện giải, nhất là hạ Kali máu (và cả Mg)
* Hạ oxy máu
* Toan máu
* Tác dụng phụ của một số thuốc.
2. Các loạn nhịp trên thất
Nói chung nếu huyết động tồi đi: xử trí bằng kháng đông đủ hiệu lực,
Amiodaron hay Digoxin uống hay chích, có khi phải sốc điện đảo nhịp tim kèm
củng cố bằng uống thuốc chống loạn nhịp tiếp.
- Nhịp nhanh xoang nếu dai dẳng: trị theo nguyên nhân nằm lẩn phía sau bao gồm
cả hạ oxy máu, hạ thể tích lưu thông. Chưa đạt yêu cầu (và nếu không có suy tim
nặng) thì dùng chẹn bêta [(-)B], nhất là khi kèm tăng HA.
- Nhịp chậm xoang chỉ điều trị nếu hạ HA, hạ cung lượng tim, hoặc ngoại tâm thu
thất (NTTT) liên quan với nhịp chậm.
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất: nếu kéo dài, phải trị kẻo sinh TMCB cơ tim. Ưu
tiên Adenosin, hay tạo nhịp vượt tần số, hay sốc điện đảo nhịp.
- Rung nhĩ (RN) nếu không là RN thoáng qua nữa: Dùng Digoxin, Amiodaron.
- Nhịp bộ nối: loại chậm, tần số < 30 - 60/phút chỉ khi kèm hạ HA thì mới tạo
nhịp tạm thời qua tĩnh mạch; loại nhanh (70 - 130/phút) hiếm, có thể do thuốc
Digoxin quá liều, cần ngưng.
3. Các loạn nhịp thất

1. Biện pháp chung
- Thở oxy, thở máy nếu cần, dựa SaO
2
và PCO
2
.
- Điều chỉnh nước - điện giải thật chính xác.
- Thuốc giãn tĩnh mạch (các N); chế độ giảm mặn.
- Xét chỉ định dùng Dobutamin, Dopamin?
Để kiểm soát huyết động: không chỉ dựa Áp tĩnh mạch trung tâm mà cần phải
dựa đo Áp động mạch phổi bít bằng ống Swan Ganz nếu có điều kiện. Tối thiểu
cũng phải dựa theo dõi lâm sàng để phân định:
Tình trạng huyết động Xử trí
Hội chứng tăng động
Sốc giảm thể tích
Suy tim vừa
Suy thất trái nặng
Sốc do tim
Chẹn bêta
Bù dịch
Các Nitrat + Lợi tiểu
Các giãn mạch, Lợi tiểu
Dobutamin, Dopamin, tiến hành tuần hoàn hỗ trợ
bằng “Bóp bóng tâm trương nội ĐMV đối xung”.

2. Suy thất trái (STT)
Xử trí STT nhẹ và vừa (Killip-Kimball độ II):
- UCMC, dùng cả trường hợp không STT, ngay từ ngày thứ 3 - 4, giảm tỷ lệ tử
vong, liều lượng/ngày thấp, lại chia nhỏ như đã nêu.
- Lợi tiểu, nhưng xét thận trọng và theo dõi kỹ vì đa số bệnh nhân NMCT không

quá nặng, thể cuối tuy là nhẹ nhất nhưng tử vong trong 24 giờ đầu cũng lên tới
75% nếu chỉ điều trị nội:
* Giảm phụt ngược lên nhĩ trái và giảm hậu tải bằng Nitroprussid hoặc
Nitroglycerin TM.
* Dùng co sợi cơ (“trợ tim”) như Dobutamin (nếu HA chỉ hạ quanh con số 90
mmHg).
- Dù phẫu hiện đại và chớp lấy được từ giai đoạn “mỏng” thành thất, chớm rách:
chỉ cứu mạng được khoảng 10%.
- Phần nào phòng ngừa bớt được chăng, bằng:
* Phát hiện sớm (nên nhớ vỡ tim thường xảy ngay tuần đầu) các thay đổi chức
năng và hình học thất trái do cơ tim chỗ thành tim bị hoại tử mỏng đi, giãn ra và
nở lớn (bành trướng).
* Hạn chế bằng thuốc giảm hậu tải, giảm tái cấu trúc như UCMC.
* Bằng tránh các thuốc làm tăng mỏng cơ tim như Corticoid, các thuốc giảm đau
và viêm;
* Và nhất là bằng chẹn bêta liều nhỏ kéo dài mà khởi dùng từ ngày thứ 2 - 5
NMCT (thống kê thấy nó giảm bớt tử suất NMCT nhờ hạ tỷ lệ Vỡ tim).
D- CÁC BIẾN CHỨNG HUYẾT KHỐI - THUYÊN TẮC
- Tái phát NMCT
Dùng Heparin kèm Nitrat TM và chẹn bêta. Nếu trước biến chứng này đã dùng
TSH rồi thì, đúng quy tắc ra, lúc này phải nong MV ngay, nhưng nơi chưa đủ
phương tiện thì lặp lại TSH, nhưng phải là rtPA hay rPA và cách lần TSH trước 24
giờ.
- Thuyên tắc đại tuần hoàn
Để phần nào phòng ngừa, mọi NMCT rộng cần cho Heparin cho tới lúc được đi
đứng hoàn toàn bình thường (ví dụ 1 tuần đầu). Riêng thuyên tắc tới chi dưới, ở ta
đã dùng kỹ thuật Fogarty với ống thông luồn tới để móc ra.
- Thuyên tắc động mạch phổi
Quan trọng lại là phương thức phòng ngừa:
* Dùng Heparin nếu phải nằm giường dài ngày (dùng tới lúc được vận động bình

dùng thẳng các Steroid glucocorticoid (ví dụ Prednisolon, uống 1 mg/kg/ngày)
nhưng dành cho trường hợp nặng và tăng liều rất từ từ.
- Có thể uống Aspirin 650 mg mỗi 6 - 8 giờ, hoặc Indomethacin 25 - 50 mg mỗi 6
- 8 giờ.
- Ngưng Heparin để tránh tràn máu khoang màng ngoài tim có thể gây chèn ép
tim.
B. PHÌNH THẤT
- Sớm dùng UCMC giảm hậu tải, hạn chế phình, chống tái định dạng và giãn thất.
Không chuộng Glucocorticoid vì có thể làm mỏng túi phình.
- Dùng kháng đông dài ngày nhất là khi có huyết khối thành tim.
- Từ từ chỉ định phẫu cắt bỏ túi phình nếu xét cần giảm nguy cơ huyết khối thất
trái, thuyên tắc hệ thống, LNT, suy tim, vỡ tim.
C- ĐAU THẮT NGỰC SAU NMCT
- Tiếp tục Heparin + Nitrat + Chẹn bêta TM.
- Nếu có phương tiện can thiệp thì chụp MV khẩn để xét chỉ định nào, phẫu bắc
cầu? hay nong mạch vành, chỗ nào?.
D- NMCT TÁI PHÁT (hoặc chỉ là lan rộng)
- Cần điều trị tích cực - thận trọng: Tiếp tục Heparin + Nitrat + Chẹn bêta TM.
Nếu xảy ra sau dùng TSH → cần tức thì “Nong MV cứu vãn”;
- Nếu chưa có phương tiện Nong, có thể dùng TSH lần nữa, cách lần trước 24 giờ
và phải dùng loại rt-PA hoặc r-PA.
- Nguy cơ tử vong, suy tim, loạn nhịp tim, vỡ tim, cho nên thời gian chữa tại bệnh
viện cần dài hơn và vẫn phải đánh giá để can thiệp.
E- SUY TIM DO TMCB
- Cần UCMC, Aspirin, chẹn bêta liều nhỏ chia nhiều lần/ngày, thuốc co sợi cơ
(+).
- Giải quyết bằng phẫu nếu có điều kiện đối với các nguyên nhân từ giai đoạn cấp:
loạn chức năng van tim do cột cơ, túi phình …
III. PHÒNG BỆNH THỨ PHÁT NMCT
- Nội dung: là quản lý bệnh nhân sau ra viện và có điều trị hỗ trợ.

định: loạn nhịp nhanh, TMCB sau NMCT và cả loạn chức năng thất trái (nhưng
EF không quá thấp ≤ 35%).
- Dùng tối thiểu 6 tháng liền, hoặc dài không hạn định (> 2 - 5 năm), nhưng trở
ngại là gây RLLM (giảm HDLc, tăng Triglycerid (TGR), cần điều chỉnh.
- Propranolol (1/2 viên 40 mg x 3/ngày), Metoprolol 50 mg x 2/ngày, Atenolol 50
mg, Timolol 5 mg x 2/ngày. Không chọn nhóm chẹn bêta có hoạt tính giao cảm
nội tại (ISA) (nhóm này không kéo tần số tim xuống ổn định) ví dụ Oxprenolol.
4. Các Fibrat, Statin, Resin, Niacin điều chỉnh RLLM (theo dõi nhiều năm)
- Trước hết đưa LDL xuống < 100 mg%
* Dùng Statin;
* Phối hợp thêm Fibrat (và Niacin) nếu LDL vẫn còn tăng do trên nền TGR >
400 mg%.
- Rồi nâng HDL lên > 35 mg%
* Dùng Fibrat (và thuốc rẻ hơn rất nhiều là Niacin).
* Phối hợp thêm Statin nếu HDL vẫn còn thấp do trên nền LDL > 100 mg%.
* Biện pháp ngoài thuốc (ví dụ hoạt động thể lực, chống mập phì, bỏ hút thuốc
lá) đặc biệt cần nhấn mạnh đối với điều chỉnh HDLc.
- Bước cuối cùng, hạ những mức TGR vượt 250 mg% xuống < 200 mg%: Fibrat.
5. Liệu pháp Estrogen thay thế cho bệnh nhân NỮ sau NMCT? Nếu trước đây
không dùng thì không nên khởi dùng, vì dùng trong năm đầu có nhiều biến cố
(1998).
6. Nay chưa được chứng minh qua thử nghiệm lớn sau NMCT về lợi ích:
- Kháng oxyd hóa (Antioxydant);
- Các đối kháng Calci;
- Các Nitrat (chỉ dành cho bệnh nhân lại có cơn ĐTN hay suy tim).
B- KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ (YTNC)
Đánh giá các YTNC: hút thuốc lá, tiểu đường, THA, thừa cân, thiểu động …
Rồi kiểm soát từng yếu tố, nhưng đồng thời toàn phức hệ YTNC với mối tương
tác giữa chúng: bằng các chế độ và có khi cả bằng thuốc:
1. Chế độ ăn kiêng để đạt cân nặng chuẩn và để giảm Cholesterol và Triglycerid