Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội Vũ trờng phong Nghiên cứu ảnh hởng
của ung th vòm mũi họng v xạ trị
tới chức năng thông khí vòi nhĩ,
một số biện pháp khắc phục

luận án tiến sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: gS. TS. Ngô ngọc liễn H nội - 2009
LỜI CẢM ƠN

Cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:
Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học, Bộ môn Tai – Mũi – Họng trường
Đại học Y Hà Nội và Ban Giám đốc, Khoa Tai – Mũi – Họng, Bệnh viện
Việt Nam – Cu Ba đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình công
tác, học tập và nghiên cứu.
Ban Giám Đốc, Khoa Xạ I Bệnh viện K Trung ương đã tạo điều kiện
cho phép tôi thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
GS. TS. Ngô Ngọc Liễn, Nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Tai – Mũi –
Họng, trường Đại học Y Hà Nội, Chủ tịch Hội Tai – Mũi – Họng Hà
Nội. Người thầy đã tận tình giúp đỡ và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn
thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm giúp đỡ của những người thầy
trong quá trình công tác và quá trình hoàn thành luận án:
- GS. TTND. Đặng Hiếu Trưng
Nguyên Trưởng khoa Tai – Mũi – Họng, Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108
- GS. TS. Lương Sỹ Cần Nguyên Viện trưởng, Bệnh viện Tai – Mũi –
Họng Trung ương
- GS. TS. Trần Hữu Tuân Nguyên Phó viện trưởng, Viện Tai – Mũi –
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của
riêng tôi. Tất cả các số liệu, kết quả trong luận án là trung
thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình
nào khác.

T¸c gi¶
Vũ Trường Phong


4
1.2.
GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG LIÊN QUAN BỆNH LÝ NPC VÀ
CHỨC NĂNG VÒI NHĨ

8
1.2.1 Giải phẫu họng mũi (vòm mũi họng) 8
1.2.2 Vòi nhĩ 12
1.3 SINH LÝ VÒI NHĨ 17
1.3.1 Chức năng sinh lý vòi nhĩ 17
1.3.2 Các phương pháp thăm dò chức năng vòi nhĩ 23
1.4. NPC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
31
1.4.1 Nguyên nhân - sinh bệnh học 31
1.4.2 Phân loại mô bệnh học 33
1.4.3 Chẩn đoán NPC 34
1.4.4 Điều trị NPC và liên quan của xạ trị tới tai 41
iii
1.5. Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
46
2.1
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46
2.1.1 Mục tiêu 1: Ảnh hưởng của NPC và xạ trị tới chức
năng TKVN
46
2.1.2 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp
tới chức năng TKVN nhằm khắc phục tình trạng giảm


3.2
ẢNH HƯỞNG NPC ĐẾN CHỨC NĂNG NGHE 75
3.2.1 Triệu chứng cơ năng ở tai 75
3.2.2 Triệu chứng thực thể 76
3.2.3 Các nghiệm pháp thăm dò 77
3.2.4 Thính lực 78
3.2.5 Nhĩ đồ 78
3.2.6 Nhĩ đồ với NPC 84
3.3
ẢNH HƯỞNG CỦA XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM HỌNG 89
3.3.1 Tình hình xạ trị - hóa xạ trị 89
3.3.2 Triệu chứng cơ năng tai trước và sau xạ trị 90
3.3.3 Triệu chứng thực thể tai trước và sau xạ trị 91
3.3.4 Nhĩ đồ của tai trước và sau xạ trị 92
3.3.5 Thính lực của tai không rối loạn TKVN trước xạ 93
3.3.6 Nhĩ đồ của tai không rối loạn TKVN trước xạ 94
3.3.7 Ảnh hưởng vị trí u tới nhĩ đồ sau xạ trị 95
3.3.8 Ảnh hưởng giai đoạn u (T) tới nhĩ đồ
96
3.3.9 Ảnh hưởng giai đoạn bệnh tới nhĩ đồ sau xạ trị 96
3.3.10 Kết quả điều trị NPC với nhĩ đồ sau xạ trị 97
3.3.11 Ảnh hưởng phương pháp xạ trị tới nhĩ đồ 98
3.4
ĐÁNH GIÁ CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP 99
3.4.1 Tình hình can thiệp 99
3.4.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp 100
3.4.3 Biến chứng 104
3.4.4 Hiệu quả can thiệp của tai màng nhĩ liền sau trích rạch 105
Chương 4.

4.3.3 Triệu chứng thực thể tai trước và sau xạ trị 128
4.3.4 Thay đổi nhĩ đồ của tai trước và sau xạ trị 129
4.3.5 Thính lực tai không rối loạn TKVN trước xạ 130
4.3.6 Nhĩ lượng của tai không rối loạn TKVN trước xạ 131
4.3.7 Ảnh hưởng vị trí u, giai đoạn u và giai đoạn bệnh tới
nhĩ đồ sau xạ trị
133
4.3.8 Kết quả điều trị NPC với nhĩ đồ sau xạ trị 134
4.4
ĐÁNH GIÁ CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP 137
4.4.1 Tình hình can thiệp 138
4.4.2 Đặc điểm dịch khi trích rạch màng nhĩ 142

vi
4.4.3 Biến chứng 143
4.4.4 Can thiệp tại vòm mũi họng 144
KẾT LUẬN
149
ĐỀ XUẤT
151
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
152
NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HOẠ
MẪU PHIẾU KHẤM BỆNH NHÂN
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
(Viêm tai giữa mãn tính)
3 EBRT External Beam Radio Therapy
(Xạ trị t
ừ xa)
4 EBV Epstein- Barr Virus
5 IMRT Intensity – Modulated Radiation Therapy
(Xạ trị hoạt biến liều)
6 NPC Nasopharyngeal Carcinoma
(Ung thư vòm mũi họng)
7 OME Otitis Media with Effusion
(Viêm tai giữa ứ dịch)
8 OTK Ống thông khí
9 PCR Polymerase chain reaction
(Phản ứng chuỗi tổng hợp)
10 PET Positrion Emission Computerized Tomography
(Chụp cắt lớp vi tính bức xạ ion dương)
11 PTA Pure Tone Average
(Ngưỡng nghe âm đơn trung bình)
12 SPECT Single Photon Emission Computerized Tomography (Máy
xạ hình cắt lớp đơn photon)
13 TKVN Thông khí vòi nhĩ
14 UCNT Undifferentiated Carcinoma of Nasopharyngeal Type (Ung
thư biểu mô không biệt hóa của vòm mũi họng)
15 UICC Union Internationale Contre Le Cancer
16 VCA Viral Capsid Antigen (Kháng nguyên vỏ vi rút) viii
DANH MỤC CÁC BẢNG


3.15.
Nhĩ đồ với triệu chứng cơ năng tai 79
3.16.
Liên quan giữa các dạng nhĩ đồ với tình trạng màng nhĩ 80
3.17.
Liên quan nhĩ đồ và sự di động của màng nhĩ 81
3.18.
Liên quan giữa các dạng nhĩ đồ với thính lực
82
3.19.
Liên quan nhĩ đồ với chụp CT scan vòm 83
3.20.
Ảnh hưởng vị trí u tới nhĩ đồ 84
3.21.
Ảnh hưởng của hình thái khối u tới nhĩ đồ 85
3.22.
Ảnh hưởng của hướng lan khối u tới các dạng nhĩ đồ 86
3.23.
Ảnh hưởng của mức độ khối u tới nhĩ đồ 87
3.24.
Ảnh hưởng của giai đoạn bệnh tới nhĩ đồ 88
3.25.
Phương pháp xạ trị bằng máy gia tốc - Cobalt
89
3.26.
Phương pháp xạ trị đơn thuần và hóa xạ trị 89
3.27.
Triệu chứng cơ năng ở tai trước và sau xạ trị 90

ix

100
3.41.
Thay đổi thính lực sau đặt OTK 101
3.42.
Triệu chứng cơ năng sau khi trích rạch màng nhĩ 102
3.43.
Thay đổi thính lực sau khi trích rạch màng nhĩ 103
3.44.
Đặc điểm dịch khi trích rạch màng nhĩ 104
3.45.
Tình trạng màng nhĩ – biến chứng sau đặt OTK 104
3.46.
Tình trạng màng nhĩ – biến chứng sau khi trích rạch màng nhĩ 105
3.47.
Kết quả can thiệp ở tai màng nhĩ liền lại sau trích rạch
105 x
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1.
Giới 69
3.2.
Thời gian phát hiện bệnh 70
3.3.
Phân loại theo mô bệnh học 72
3.4.
Phân loại thể u – hình thái tổn thương 73

Các dạng nhĩ đồ 27 1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vòm mũi họng thường gọi là NPC (viết tắt từ tiếng Anh:
Nasopharyngeal Carcinoma) là ung thư hiếm gặp ở các nước Âu - Mỹ nhưng ở 6
tỉnh miền Nam Trung Quốc, các nước Đông Nam Á và Bắc Phi thường gặp hơn,
riêng Việt Nam nó được xếp hàng đầu trong các ung thư Tai - Mũi - Họng và
đầu cổ.
NPC có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp nhất là lứa tuổi từ 40 -
59, là tu
ổi còn có nhiều đóng góp cho gia đình và xã hội.
Do tổn thương giải phẫu bệnh của NPC phần lớn là ung thư tế bào biểu
mô không biệt hóa hoặc ít biệt hóa, rất nhậy cảm với xạ trị nên nếu được phát
hiện và điều trị sớm, tỷ lệ sống sau 5 năm của người bệnh có thể từ 50 đến
70% và hơn nữa.
Ngày nay, với những tiến bộ m
ới của khoa học, đặc biệt trong miễn
dịch học, sinh học phân tử và nội soi chẩn đoán, việc phát hiện và chẩn đoán
sớm NPC đã có nhiều thuận lợi hơn trước. Lĩnh vực điều trị với xạ trị là chủ
yếu cũng có những thay đổi trong phác đồ cũng như kỹ thuật. Xu hướng hóa
xạ trị đồng thời (Concomitance Chemoradio Therapy) cùng với k
ỹ thuật xạ trị
hiện đại như xạ trị hoạt biến liều (IMRT) đã đem đến cho người bệnh NPC
những triển vọng mới. Tuy nhiên bên cạnh đó xạ trị cũng còn những nhược
điểm là gây ra biến chứng tới một số cơ quan trong đó có cơ quan thính giác.
Đây cũng là vấn đề đang cần được quan tâm.
Với đặc điểm gi

với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu ảnh hưởng của NPC và xạ trị tới chức năng thông
khí vòi nhĩ.
2. Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp tới chức năng
thông khí vòi nhĩ nhằm khắc phục tình trạng giảm sứ
c nghe sau
xạ trị. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ VÒM HỌNG VÀ LIÊN QUAN VỚI
CHỨC NĂNG SINH LÝ VÒI NHĨ
1.1.1 Nghiên cứu ung thư vòm họng trên Thế giới và Việt Nam
Ung thư vòm họng (NPC) là bệnh có liên quan rõ rệt đến vùng địa lý và
chủng tộc. Những vùng phát hiện có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là Đông Nam Á và
vùng Nam Trung Quốc (Quảng Đông, Quảng Tây).
Ở Châu Âu NPC được coi là ung thư hiếm gặp tỷ lệ mắc cũng ít hơn
1/100.000 người/năm, vùng có tỷ lệ cao nhất ở châu Âu là Malta (1,6/100.000
người/năm ở đàn ông), Tây Ban Nha (Asturias và Navarra: 1,4/100.000
đàn
ông). Tỷ lệ mắc thấp nhất được thấy ở Na Uy - Đan Mạch, Phần Lan, Thuỵ Sĩ
và một số vùng của nước Anh.
Ở Mỹ, NPC cũng chỉ chiếm 0.25% trong tất cả các loại ung thư và
khoảng 2% trong ung thư đầu cổ, trong khi đó ở Trung Quốc NPC chiếm đến
18% tổng số các loại ung thư. [98]
Vùng Đông Nam Trung Quốc đặc biệt là vùng Quảng Đông tỷ lệ m
ắc

Ả
nh hưởng của NPC tới tai đã được các tác giả công nhận và nhiều dấu
hiệu ở tai của người bệnh cũng nằm trong triệu chứng để chẩn đoán
NPC.[20][31][32][40][71][83].
Theo một nghiên cứu của đồng tác giả: Lee, Foo, Law nghiên cứu trên
4.768 người bệnh NPC không biệt hoá hoặc ung thư không sừng hoá trong 10
năm (1976 -1985) ở HongKong, cho thấy có 2.975 người bệnh có biểu hiện
các triệu chứng cơ năng ở tai (ù tai, nghe kém) chiếm tỷ l
ệ 62.4%. [83]
Trong nghiên cứu của Yi-Ho Young ở Đài Loan, ở 966 người bệnh

5
NPC có 270 người (28%) có các triệu chứng cơ năng về tai như ù tai, đút nút
tai hoặc nghe kém. [126].
Một báo cáo khác trên 151 người bệnh NPC của Bryan, David cho thấy
NPC biểu hiện ở tai nhiều triệu chứng phong phú và hay gặp: Cảm giác đầy,
đút nút ở tai gặp ở 60% các trường hợp. Triệu chứng nghe kém gặp 37% và
đau trong tai là 14%. [52].
Ở Việt Nam, triệu chứng về tai của người bệnh NPC cũng được các tác
giả mô tả qua nhiều nghiên cứu, gần
đây nhất theo Nguyễn Đình Phúc triệu
chứng ù tai tiếng trầm gặp 84% và nghe kém gặp ở 70% các trường hợp
người bệnh NPC đến khám.
* Cơ chế sự ứ dịch trong hòm nhĩ (middle ear effusion) ở người bệnh NPC:
Sự tiết dịch trong hòm nhĩ đã được các tác giả nghiên cứu với nguyên
nhân là do rối loạn độ thông thuận (compliance) của vòi nhĩ (Bluestone -
1985). Đối với người bệnh NPC, ngoài trường hợp khối u bít tắ
c lỗ vòi nhĩ,
nguyên nhân chủ yếu ảnh hưởng đến độ thông thuận vòi nhĩ và gây ra sự ứ
dịch hòm nhĩ được cho là do tổn thương cơ căng màn hầu (tensor veli

Theo nghiên cứu năm 2000 của Ondrey F.G, Greig J.G và Trerscher.L,
các tác giả đã nêu sự tiếp nhận tia của vòi nhĩ là rất cao trong xạ trị các ung
thư đầu cổ nói chung và đặc biệt NPC. [104]
Young - Y.H và Sheen - TS theo dõi chức nă
ng vòi nhĩ ở 19 người
bệnh sau xạ trị UTVH 5 năm nhận thấy những người được điều trị với lượng
trên 70Gy thì chức năng vòi bị ảnh hưởng rõ rệt hơn nhóm còn lại. [125]
Những tổn thương vòi nhĩ sẽ ảnh hưởng đến chức năng và thường gây
viêm tai ứ dịch. ở những người bệnh này các triệu chứng sẽ có thể là ù tai,
nghe kém, màng nhĩ co lõm, mấ
t nón sáng, có mức dịch - hơi. Biểu đồ nhĩ
lượng sẽ có hình nằm ngang hoặc đối xứng nhưng đỉnh lệnh về phía áp lực âm.
Nghiên cứu viêm tai thanh dịch sau xạ trị trong một thời gian nhiều tác giả
đã nhận thấy ngoài yếu tố nguyên nhân tại vòi (tubal factor) thì phản ứng viêm

7
của đường hô hấp trên (inflammatory factor) bao gồm cả xoang hàm và vùng
vòm mũi họng cũng là một nguyên nhân quan trọng. Những tổn thương mô,
niêm mạc do tia xạ được quan sát thấy hay gặp nhất là viêm, phù nề, bong vẩy
(desquamation), những tổn thương này xuất hiện sớm sau tia xạ và biến đổi
thành dạng tổn thương thoái hóa, hoại tử và xơ teo trong nhiều năm sau đó.[71].
Chính vì tổn thương chức năng vòi nhĩ sau xạ trị NPC kéo dài trong
nhiều n
ăm nên các tác giả đã đưa ra những biện pháp khắc phục nhằm tránh
những biến chứng lâu dài và cải thiện chức năng nghe cho người
bệnh.[78][121]. Việc lập lại cân bằng áp lực giữa hòm nhĩ và bên ngoài được
các tác giả đưa ra bằng phương pháp trích rạch màng nhĩ và đặt OTK. Đã có
những nghiên cứu so sánh kết quả điều trị giữa nhóm tai chỉ trích rạch màng
nhĩ nhiều lần mà không đặt OTK và nhóm
đặt OTK qua màng nhĩ [124] [125].

ần, một thành sau, một thành trước hai thành bên và
một sàn họng hay thành dưới.
* Thành bên
Đây là một thành có cấu tạo phức tạp và tâm điểm là lỗ vòi nhĩ, lỗ này
hình tam giác hướng ra trước và xuống dưới nằm ở 10 - 12 mm, sau và hơi ở
dưới mức của đầu sau cuốn mũi dưới.
- Phía sau lỗ vòi : có một nẹp nhỏ ở ngay trên và sau lỗ loa vòi, đó là gờ
loa vòi ( Torus Tubarius). Từ gờ loa vòi kéo dài xuống dưới bởi m
ột nếp niêm
mạc gọi là nẹp vòi họng hay là nẹp sau loa vòi.
- Phía trước lỗ vòi : cũng có một nẹp đi chếch ra trước và xuống dưới,
đó là nẹp vòi - khẩu cái. Đây là nẹp trước loa vòi.
- Phía dưới và trước của lỗ loa vòi: có một nếp niêm mạc bị lồi ra bởi
cơ nâng màn hầu, đó là giường cơ nâng.
Giữa gờ loa vòi với thành trên của vòm có một khe lõm, hẹp - đó là

9
ngách trên vòi. Giữa gờ loa vòi với thành sau vòm tạo một hố lõm sâu, nhẵn,
hình lỗ bầu dục, chạy theo nẹp sau loa vòi.
Hố lõm đó được gọi là hố Rosenmuller, nơi có xuất phát điểm của ung
thư vòm nhiều nhất và lại là nơi sâu kín khó phát hiện sớm.
- Thành bên còn có liên quan mật thiết tới tai giữa qua vòi nhĩ, do cấu
trúc với máng sụn, xương và xơ của vòi nhĩ mà thành bên còn liên quan tới
đáy sọ. Khối u vòm mũi họng thườ
ng lan lên đáy sọ qua đường màng cân bao
vòi, gây ra liệt nhiều dây thần kinh sọ.

Hình 1.1. Thành bên của vòm mũi họng. [26]
* Thành trên và sau
Thành trên chạy nghiêng xuống dưới và ra sau, còn thành sau tiếp tục

1.Amidan họng Luschka
2.Sụn vòi
3.Động mạch hàm trong
4.Cơ chân bướm hàm
5.Vòi nhĩ
6.Cơ lưỡi gà trong
7.Cơ họng màn hầu
8. Amidan khẩu cái

11
- Bờ ngoài tạo bởi cánh trong của chân bướm.
- Bờ dưới là bờ sau của bản ngang xương khẩu cái.
Các khối u từ vòm họng có thể lan qua lỗ mũi sau để tiến về phía trước
vào hốc mũi.

Hình 1.3. Thành trước của vòm mũi họng. [82]

* Thành dưới
Là một thành ảo, mở thông xuống họng miệng. Nó tạo bởi màn hầu -
khi nuốt căng ngang tới thành sau. Khối u vòm họng có thể lan tràn xuống
phần họng miệng dọc theo thành bên và thành sau.
1.2.1.2 Cấu tạo họng mũi
Đi từ trong ra ngoài, cấu tạo của họng gồm có 4 lớp : niêm mạc họng, cân
họng trong (còn gọi là cân họng nền), lớp cơ và cân họng ngoài. [108][99].
* Niêm mạc họng mũi
Là lớp bi
ểu mô trụ giả tầng của đường hô hấp, có lông chuyển, xen kẽ
ở một số vùng có biểu mô chuyển tiếp. Lớp dưới niêm mạc giầu các tuyến chế