Bệnh nhồi máu cơ tim

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim cấp là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu
máu cục bộ cơ tim. Nhồi máu cơ tim cấp là một bệnh lý thường gặp và có liên
quan nhiều đến sức khoẻ cộng đồng. Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây, tỷ lệ
nhồi máu cơ tim cấp ngày càng có khuynh hướng tăng lên rõ rệt. Mặc dù có nhiều
tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng nhồi máu cơ tim cấp vẫn là một loại
bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm, luôn đe dọa tính
mạng người bệnh. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, hàng năm có khoảng 7
triệu người tử vong do nhồi máu cơ tim và 5 triệu người tử vong do tai biến mạch
máu não. Như ước tính của một số chuyên gia, con số này sẽ tăng lên và là nguyên
nhân tử vong hàng đầu vào năm 2020. Tỷ lệ tử vong nhồi máu cơ tim cấp trước
đây khoảng 30 - 40%, trong đó có tới 50% trong số đó bị chết trong giờ đầu tiên.
Tử vong NMCT còn có những “đỉnh điểm 2 giờ đầu” kể từ lúc khởi phát đau
ngực, “đỉnh 24 giờ đầu”, “đỉnh 48 giờ đầu”.
Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của y học nói chung và chuyên ngành tim mạch nói
riêng, đã giảm tử vong 20% do nhồi máu cơ tim cấp. Trong đó có vai trò rất quan
trọng, khẩn trương của “tái tưới máu” (mở thông động mạch vành bị tắc nghẽn)
bằng “can thiệp” (can thiệp phẫu hoặc nong mạch vành tiên phát), hoặc bằng
thuốc tiêu sợi huyết. Tiêu sợi huyết đòi hỏi chẩn đoán đúng, ngay tức thì, khẩn
trương, điều trị càng sớm càng tốt.
Với nhồi máu cơ tim cấp cấp có ST chênh lên, dùng thuốc tiêu sợi huyết
hoặc nong động mạch vành có hay không có đặt stent có thể mở thông động mạch
vành bị tắc nghẽn, tái tưới máu cho vùng cơ tim bị tổn thương. Thuốc tiêu sợi
huyết đã được dùng rộng rãi trên lâm sàng vì dễ sử dụng, giá thành chấp nhận
được, không đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, tốn kém.
Ở những cơ sở y tế chưa có nong động mạch vành cấp cứu thì liệu pháp tiêu sợi
huyết vẫn là một lựa chọn đơn giản và nhanh chóng để đạt được việc khôi phục
dòng máu chảy sớm nhất.
II. SƠ LƯỢC VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM

phút sau khi bệnh nhân nhập viện
III. BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP
Họ và tên: Phạm Thị Mậu, 69 tuổi, giới: Nữ, Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: EaKuang – Krôngpăk- ĐăkLăk,.
Vào viện: 21giờ 45phút ngày 30/04/2011.
Lí do vào viện: đau ngực trái.
Tiền sử: tăng huyết áp điều trị không thường xuyên.
Bệnh sử: Theo lời người nhà, lúc 19 giờ ngày 30/4, bệnh nhân đau ngực dữ
dội kéo dài, người mệt, khó thở, vào khoa cấp cứu BV tỉnh lúc 21g 45 phút cùng
ngày (sau 2 giờ 45 phút), được chẩn đoán: cơn đau thắt ngực. Chuyển vào khoa
Hồi sức tích cực và Chống độc lúc 22 giờ 15 phút cùng ngày (30 phút).
Bệnh nhân vào khoa HSTC trong tình trạng:
Tỉnh, đau ngực trái dữ dội kéo dài, khó thở, vả mồ hôi, rất mệt; M: # 80 l/p
không đều, T
0
: 37
0
C, HA: 100/60 mmHg, nhịp tim không đều, phổi không nghe
ran.
Điện tâm đồ: ST chênh lên 5 - 8 mm ở D2, D3, aVF, hình ảnh soi gương
D1, AVL; nhịp tim không đều # 77 lần/ phút, block NT độ 1, ngoại tâm thu trên
thất dày.
Đông máu: TQ: 14,4s, TCK: 34,8s, tỷ lệ prothrombin: 81.4%
Đường máu: 10.2 mmol/l, Tiểu cầu: 331 K/ul.
Troponin T: dương tính.
IV. BÀN LUẬN
- Vấn đề chỉ định thuốc tiêu sợi huyết: những bệnh nhân có biểu hiện đau
thắt ngực không quá 6 giờ, có kèm theo biểu hiện đoạn ST chênh lên (1mm ở ít
nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, 2mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp trước tim) và / hoặc
biểu hiện bloc nhanh trái mới xuất hiện trên điện tâm đồ. Mặc dù đã được chứng
minh có hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng, thuốc tiêu sợi huyết vẫn chưa
được dùng đúng mức trong thực tế, một trong các nguyên nhân là nhập viện trễ,
vượt cửa sổ điều trị. Đây là một trở ngại lớn nhất trong chỉ định điều trị tiêu sợi
huyết, khó khắc phục được ngay vì phụ thuộc vào nhiều yếu tố: trình độ dân trí,
chăm sóc sức khỏe ban đầu, giáo dục truyền thông… Ngay cả các nước phát triển,
đây cũng là vấn đề tồn đọng cần giải quyết. Như vậy đòi hỏi người bệnh, thân
nhân người bệnh, thầy thuốc tiếp cận bệnh nhân phải khẩn trương (càng nhanh
càng tốt) đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế có điều kiện thực hiện can thiệp “tái tưới
máu”.
- Theo Hiệp hội tim và Đại học tim Hoa Kỳ, thời gian từ lúc nhập viện đến
khi dùng thuốc trong vòng 30 phút, do đó những đơn vị có điều kiện sử dụng
“Liệu pháp tiêu sợi huyết” phải tổ chức triển khai cho nhân viên thật hoàn chỉnh
và đồng bộ.
Bệnh nhân này đã hội đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST
chênh trên và có chỉ định dùng tiêu sợi huyết (loại trừ các chống chỉ định).
Mặc dù thời gian khởi trị tiêu sợi huyết, 4 giờ sau khi khởi phát đau ngực là
tương đối tốt và bằng chứng là có hiệu quả: ST trở về đường đẳng điện. Tuy nhiên
vẫn có thể sớm hơn nếu tất cả đều khẩn trương (khi phát bệnh nhân vào thẳng
bệnh viện tỉnh (mất 2 giờ 45 phút, với khoảng cách 30 km, có thể sớm hơn). Tại
khoa cấp cứu mất 30 phút; tại khoa HSTC sau 45 phút mới khởi trị tiêu sợi huyết
(có thể nhanh hơn). Vấn đề này đòi hỏi sự khẩn trương đồng bộ của các khoa liên
quan (Cấp cứu, Xét nghiệm, Hồi sức tích cực).