TRÌNH TỰ LÀM BỆNH ÁN THẦN KINH

I. BỆNH SỬ
Hành chánh
1. Tên BN
2. Tuổi , Giới , Chủng tộc .
3. Tay thuận .
Lý do nhập viện(Tính tự nhiên và thời gian )
Triệu chứng bệnh hiện tại
1. Loại triệu chứng .
2. Cách khởi phát .
3. Tiến triển của TC.
4. Tần suất xuất hiện của TC.
5. Thời gian của mỗi cơn TC.
6. Mức độ nặng của TC.
7. Yếu tố thúc đẩy hoặc làm nặng thêm.
8. Yếu tố làm cải thiện TC, bao gồm cả thuốc .
9. Các TC liên quan : có hay không , mô tả .
10. Các chẩn đoán trước đây .
Tiền sử y khoa trước đây
1. Chu sanh và quá trình phát triển .
2. Miễn dịch.
3. Các bệnh chính đã mắc.
4. Phẫu thuật.
5. Chấn thương.
6. Thuốc sử dụng trước đây và hiện tại : bao gồm cả liều và chỉ định.
7. Dị ứng .
Tiền sử gia đình
1. Cây phả hệ .
2. Những người thân có cùng vấn đề như BN.
3. Tuổi và tình trạng sức khỏe cuả những người thân đang sống .

8. Mất dùng động tác ( Apraxia ).
Tư thế và dáng bộ
1. Bính thường .
2. Dáng đi thùy trán .
3. Dáng đi của liệt cứng .
4. Dáng đi thất điều ( ataxic).
5. Parkinson
6. Bàn chân rơi.
7. Dấu Romberg .
Dây thần kinh sọ

A. Khứu giác (I) : xác định bằng ngửi mùi của bột găng tay , cà phê, thuốc lá .
B. Thị giác (II) :
1. Thị lực mỗi mắt .
2. Thị trường mỗi mắt .
3. Soi đáy mắt .
C. Vận nhãn :III , IV , VI .
1. Đồng tử :
a.Kích thước .
b. Hình dạng .
c. Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm
d. Phản xạ hội tụ nhản cầu.
2. Quan sát mắt :
a. Sụp mi .
b. Lồi mắt .
3. Vận nhãn :
a. Giới hạn vận nhãn :
- Quan sát để xác định các cơ bị ảnh hưởng .
- Nếu có song thị thì xác định bằng test kính đỏ .
b. Phối hợp vận nhãn ( Conjugate movements)

2. Vận động lưỡi ra trước và sang 2 bên : nhanh ? lệch ?
HỆ VẬN ĐỘNG .
A. Teo cơ hoặc phì đại cơ ( Nêu vị trí )
B. Rung giật thớ cơ ( Nêu vị trí )
C. Vận động bất thường ( Nêu đặc điểm , vị trí , các yếu tố thúc đẩy hoặc làm
giảm bớt )
1. Run. ( Tremor )
2. Rung giật ( Myoclonus)
3. Loạn giữ tư thế ( Asterixis)
4. Loạn trương lực ( Dystonia)
5. Múa vờn ( Athetosis)
6. Múa giật ( Chorea)
7. Múa vung ( Ballismus)
8. Giật cơ ( Tics)
D. Trương lực cơ ( cả tứ chi )
1. Bình thường .
2. Giảm trương lực .
3. Tăng trương lực kiểu trung ương ( Spasticity)
4. Tăng trương lực kiểu ngoại tháp ( kèm hoặc không kèm dấu bánh xe răng cưa )
5. Paratonia .
E. Sức cơ :
1. Sức cơ của từng nhóm cơ :
a. Bình thường hoặc yếu cơ nhẹ/ trung bình / nặng .
b. Thang 5 điểm :
0 = Không cử động .
1 = Cử động phần ngọn chi.
2 = Di chuyển được trên mặt phẳng ngang .
3 = Chỉ thắng được trọng lực .
4 = Thắng được trọng lực và sức đề kháng nhưng yếu
5 = Mạnh hoàn toàn .


PHẢN XẠ .

A. Các phản xạ gân xương :
1. Phân độ :
0 = Mất hoàn toàn .
1 = Giảm .
2 = Bình thường .
3 = Tăng .
4 = Tăng kèm theo clonus .
2. Dây thần kinh chi phối phản xạ :
a. Px cằm ( dây V )
b. Px nhị đầu ( C5 - C6 )
c. Px cánh tay quay ( C5 - C6 )
d. Px tam đầu ( C7 - C8 )
e. Px Hoffmann ( C8 - T1 )
f. Px bánh chè ( L3 - L4 )
g. Px gân hố kheo ( L5 - S1)
h. Px gót ( S1)
B. Các phản xạ nông :
1. Da bụng trên ( T7 - 10 )
2. Da bụng dưới ( T11 - T12 )
3. Da bìu ( L1 - L2 )
4. Lòng bàn chân ( S1 )
5. Cơ vòng hậu môn ( S4 -S5 )
C. Các phản xạ nguyên phát ( dấu hiệu giải phóng thùy trán )
1. Phản xạ cầm nắm ( bàn tay và bàn chân )
2. Phản xạ bú , nút , và gan bàn tay - cằm .
3. Phản xạ Galabellar .


VII. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

VIII. ĐIỀU TRỊ

IX. TIÊN LƯỢNG
(BS Nguyễn Công Thắng, Trường Đại học Y - Dược TP Hồ Chí Minh)