Bệnh học sản - Rau tiền đạo

1. Định nghĩa : Rau tiền đạo là rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà 1
phần hay toàn thể banh rau bám ở vùng đoạn dưới tử cung và cổ tử cung.
2. Phân loại: Tùy theo vị trí mép nhau so với lỗ trong cổ tử cung ta có nhiều hình
thái rau tiền đạo khác nhau.
2.1. Phân loại rau tiền đạo theo vị trí giải phẫu cảu bánh rau.
2.1.1. Rau bám thấp: Phần lớn bánh rau bám vào thân tử cung chỉ 1 phần như bám
vào đoạn dưới. đa số được chẩn đoán hồi cứu sau khi sổ rau bằng cách đo từ mép
bánh nhau tới lỗ màng nhau < 10cm.
2.1.2. Rau bám bên: Là một phần bánh nhau bám thấp hơn nữa đúng đoạn dưới tử
cung nhưng bờ rau chưa tới cổ tử cung được chẩn đoán hồi cứu khi sổ nhau bằng
cách đi từ mép bánh nhau tới lỗ màng nhau < 10cm.
2.1.3. Rau tiền đạo bám mép: Bờ bánh nhau đã tới cổ tử cung nhưng chưa che lấp
cổ tử cung
2.1.4. Rau tiền đạo bám trung tâm: Bánh rau che lấp 1 phần của lỗ cổ tử cung.
2.1.5. Rau tiền đạo trung tâm: Bánh rau che kín cổ lỗ cổ tử cung khi cổ tử cung đã
mở. Về phương diện giải phẫu, tỉ lệ rau tiền đạo là 25%.
2.2. Phân loại theo lâm sàng: Tỉ lệ rau tiền đạo chiếm khoảng 0,5 - 1%.
2.2.1. Loại rau tiền đạo chảy máu ít:
- Thường gặp trong rau tiền đạo bám thấp, rau tiền đạo bám bên, rau tiền đạo bám
mép.
- Có khả năng sanh ngã âm đạo nếu chảy máu ít.
2.2.2. Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều: Thường gặp đối với.
- Rau tiền đạo bám trung tâm.
- Rau tiền đạo trung tâm.
- Thường không có khả năng sanh ngã sau âm đạo.
- Rất nguy hiểm cho tính mạng mẹ do nguy cơ chảy máu và con do nguy cơ mắc
các bệnh lý trẻ sơ sinh non tháng.
2.3. Phân loại rau tiền đạo theo siêu âm.
Lúc chưa chuyển dạ siêu âm có hình ảnh.

- Trong cấp cứu sản khoa việc chẩn đoán và xử trí đúng rau đạo có 1 tầm quan
trọng đặc biệt nhằm ngăn chặn 1 trong 5 tai biến của sản khoa là tai biến chảy
máu.
4. Đặc điểm giải phẫu bệnh của rau tiền đạo:
4.1. Bánh nhau thường trãi rộng và mỏng thường < 2cm đo đó dễ có biến chứng
rau bong không hoàn toàn, rau cài răng lược gây chảy máu trong thời kỳ sổ rau.
Tỉ lệ rau tiền đạo gây rau cài răng lược bình thường 4,1 - 10,1%.
4.2. Màng nhau ở gần mép nhau thường dày và kém đàn hồi dễ bị ối vỡ non, ối vỡ
sớm. Khi chuyển dạ đoạn dưới tử cung hình thành thực sự gây co kéo mạnh vào
bánh nhau, màng nhau gây đứt nhiều mạch máu và chảy máu.
4.3. Dây rốn : Có thể không bám ở trung tâm bánh rau mà bám ở gần bờ nhau phía
lỗ trong cổ tử cung . Do đó khi ối vỡ dễ bị sa dây rốn.
4.4. Đoạn dưới cơ tử cung , cấu tạo bởi hai lớp cơ, không có lớp cơ đan nên dễ bị
chảy máu sau khi sổ nhau. Vì cấu tạo mạch máu của đoạn dưới kém phất triển nên
nó là nguyên nhân tạo ra nhau cài răng lược.
Quá trình theo dõi nhau tiền đạo ở 3 tháng cuối của thai kỳ thấy chúng có khả
năng di động do đó khi thai đủ tháng ta phải làm chẩn đoán siêu âm để xác định vị
trí bánh nhau nhằm có phương án xử trí thích hợp hơn.
4.5. Ngôi thai : Thường bình chỉnh không tốt do bị cản trở bởi bánh nhau. Thường
gặp ngôi đầu cao lỏng. Tỉ lệ ngôi bất thường như ngôi ngang, ngôi mông cũng rất
cao.
5. Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo: Có nhiều cơ chế.
5.1. Do hình thành đoạn dưới tử cung trong 3 tháng cuối của thai kỳ. Eo tử cung từ
0,5cm dãn dần tới lúc chuyển dạ hình thành đoạn dưới thực sự là 10cm trong khi
đó bánh rau không dãn được gây co kéo làm đứt mạch máu giữa tử cung và bánh
rau gây chảy máu.
5.2. Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối.
Con co tử cung ở 3 tháng cuối là cơn co Braxton Hicks, cơn co sinh lý mạnh để
hình thành đoạn dưới làm cho màng ối bị căng ra lôi kéo bánh rau làm rau bong 1
phần gây chảy máu.

hoàn tử cung nhau.
- Thăm âm đạo là phương pháp lâm sàng giúp ta chẩn đoán xác định nhau tiền
đạo. Tuy nhiên chỉ được thăm khám âm đạo khi đã sẵn sàng các phương tiện hồi
sức và phẫu thuật để có thể can thiệp ngay nếu ra máu nhiều.
+ Ta cho tay áp nhẹ vào các túi cùng, qua tử cung ta sẽ có cảm giác giữa ngôi và
ngón tay là một lần đệm dày: Dấu hiệu tấm đệm.
+ Nếu nhau tiền đạo trung tâm hoàn toàn hay không hoàn toàn ta sẽ thấy hoặc
bánh nhau che kín hết cả lỗ cổ tử cung hoặc chỉ che 1 phần lỗ tử cung.
6.2. Triệu chứng cận lâm sàng.
6.2.1. Siêu âm là phương pháp hữu hiệu và chính xác nhất đang được sử dụng hiện
nay giúp ta xác định được vị trí nhau bám. Siêu âm hoàn toàn vô hại cho cả mẹ lẫn
con, khả năng chẩn đoán chính xác tới 80%.
6.2.2. Xquang: Dùng phương pháp chụp phần mền có thể thấy được dạng bánh
nhau.
- Bơm chất cản quang vào bàng quang hay trực tràng sau đó chụp phim nghiêng.
6.2.3. Quang động mạch tử cung có chọn lọc để tìm vị trí của bánh nhau. Phương
pháp này gây nguy hiểm cho thai nhi.
6.2.4. Đồng vị phóng xạ với các chất đồng vị Na24, I 131, I132. Ngoài siêu âm thì
3 phương pháp cận lâm sàng trên hiện nay không còn được áp dụng nữa vì chúng
không an toàn và độ chính xác không cao.
6.3. Chẩn đoán phân biệt.
6.3.1. Nhau bong non
- Thường có kèm theo các triệu chứng của hội chứng tiền sản giật, sản giật hay
huyết áp cao.
- Xuất huyết âm đạo có đặc tính là máu đen hồng, không đông.
- Tổng trạng sản phụ thường không tương xứng với số lượng máu mất ra ngoài.
- Đau bụng nhiều, tử cung co cứng, thai suy nhanh chóng.
6.3.2. Vỡ tử cung:
- Thường có dấu hiệu dọa vỡ báo trước.
- Khi đã vỡ thì sản phụ bị choáng nặng, có dấu hiệu của xuất huyết nội, tử cung

lại rất nguy hiểm tính mạng bệnh nhân. Khi tuổi thai trên 38 tuần ta nên đánh giá
lại tuổi thai, trọng lượng thai, loại nhau tiền đạo để có hướng xử trí.
- Nếu là nhau bám thấp, bám mép thì ta có thể cho chuyển dạ tự nhiên
- Nếu nhau tiền đạo trung tâm thì nên chủ động mổ lấy thai trước khi chuyển dạ đẻ
để tránh chảy máu.
* Khi điều trị chảy máu không kết quả thì phải chủ động mổ lấy thai để cầm máu
cứu mẹ là chính không kể tuổi thai.
7.2. Xử trí nhau tiền đạo khi đã chuyển dạ.
7.2.1. Nguyên tắc xử trí nhau tiền đạo.
Nguyên tắc xử trí trong nhau tiền đạo là cầm máu để cứu mẹ là chủ yếu, nếu cứu
được con thì càng tốt. Nếu chần chừ vì thai con non tháng để mẹ chảy máu nhiều
có thể dẫn đến chết cả mẹ và con.
7.2.2. Đối với loại nhau tiền đạo bám thấp.
- Khi bắt đầu chuyển dạ và có chảy máu ta phải bấm ối để cầm máu.
- Nếu cầm được máu ta có thể theo dõi sanh ngã âm đạo.
- Nếu không cầm máu thì phải mổ lấy thai.
7.2.3. Đối với nhau tiền đạo bám mép.
Bấm ối để cầm máu, nếu không cầm máu thì mổ lấy thai.
7.2.4. Nhau tiền đạo bám trung tâm, nhau tiền đạo trung tâm.
Tốt nhất nên mổ lấy thai càng sớm càng tốt để cầm máu trước khi mổ có thể dùng
thuốc giảm co tử cung.
8. Tiến triển và biến chứng:
8.1. Mẹ: Biến chứng chủ yếu là chảy máu đe dọa tính mạng mẹ và con theo thống
kê của viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh, tỉ lệ tử vong mẹ bình thường 1,16%.
8.2. Con: Thai dễ bị suy do thiếu máu. Non tháng là nguyên nhân chính làm tỉ lệ
tử vong của thai nhi khá cao bình thường 30 - 40%.
9. Phòng bệnh: Nguy cơ bị nhau tiền đạo tăng lên ở những sản phụ có tiền sử.
- Con rạ đẻ nhiều lần chiếm 79,3%, các trường hợp nhau tiền đạo.
- Con so có nạo thai, hút điều hòa kinh nguyệt chiếm 2,9%.
- Có sẹo mổ cũ ở tử cung chiếm 1,3 - 9,3%.