LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
55
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo
hiểm tai nạn) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con người AB.
Để thấy rõ hơn việc tính toán bồi thường có thể nhầm lẫn như thế nào ta
hãy phân tích một số ví dụ cụ thể sau:
Ví dụ 1: Năm 2003 đơn vị D tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ
công nhân viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người với cả 3
loại hình bảo hiểm trên (1,2,3). Cụ thể: bảo hiểm sinh mạng với số tiền bảo hiểm
là 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm tai nạn với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/
người; bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật với số tiền bảo hiểm là 10 triệu
đồng/ người. Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003.
* Tính phí bảo hiểm
 Theo quy tắc bảo hiểm sinh mạng: phí cần đóng:
0.38%*10 triệu đồng/ người*200 người= 7.8 tr đ/năm
 Theo quy tắc bảo hiểm tai nạn, đơn vị D đóng:
0.28%*10 triệu đồng/ người*200 người=5.6 tr đ/năm
 Theo quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, đơn
vị D đóng:
0.52%*10 triệu đồng/ người*200 người=10.4 tr đ/năm
Vậy tổng phí phải đóng là 23.8 triệu đồng/năm.
Ví dụ 2: Năm 2003 đơn vị X tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ
công nhân viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người theo
quy tắc bảo hiểm kết hợp ABC với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng trên người,
hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003.
Phí bảo hiểm đơn vị X đóng là:
0.97%*10 triệu đồng/ người*200 người=19.4 tr đ/năm
Như vậy, phí bảo hiểm của ví dụ 2 thấp hơn phí bảo hiểm của ví dụ 1. Tại
sao lại như vậy? Ta hãy quan tâm đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm.
* Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm

Rõ ràng qua các ví dụ trên chúng ta thấy được khác nhau cơ bản giữa các
hợp đồng bảo hiểm thuộc hai nhóm trên, nếu chúng ta không chú ý ngay từ các
khâu ban đầu như giải thích với khách hàng, tính phí bảo hiểm, lập hợp đồng và
xác minh hồ sơ bồi thường…thì rất dễ có nhầm lẫn trong quá trình thực hiện hợp
đồng. Mặt khác do sự phân công trong công việc hoặc có sự chuyển đổi khách
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
57
hng gia cỏc cỏn b, cỏc b phn trong cụng ty ũi hi vic lp hp ng phi
y , d hiu, cỏc iu khon, quy tc ỏp dng ca hp ng phi rừ rng
trỏnh a tha hoc thiu.
Khi ó tớnh toỏn xong s tin bi thng, cỏn b bo him gi thụng bỏo
tr tin bo him cho khỏch hng v ngy thanh toỏn. Vic tr tin ny cú th tr
trc tip cho nn nhõn hoc ngi tha k hp phỏp cng cú th tr qua i lý,
cng tỏc viờn vi ch ký xỏc nhn ca c hai bờn vo cỏc chng t liờn quan
nh: "thụng bỏo tr tin bo him" hoc "phiu thanh toỏn tin bo him".
cú th hiu mt cỏch sõu sc v ton din hn v cụng tỏc giỏm nh v
chi tr tin bo him, chỳng ta hóy i vo phõn tớch cỏc s liu c th sau:
BNG 7: Tỡnh hỡnh chi tr tin trong BHCN PNT ti PJICO (1999-2003)
Ch tiờu

Nm
S tin chi tr
(triu ng)
Doanh thu phớ
(triu ng)
T l
chi tr (%)
1999 7.233 12.945 55,87
2000 8.848 15.846 55,84

PNT là những nghiệp vụ có số vụ tổn thất lớn, bồi thường nhiều do đó không có
khả năng sinh lời như các nghiệp vụ bảo hiểm khác nhưng với tỷ lệ chi trả như
trên thì cũng góp phần nâng cao hiệu quả của công ty, hơn nữa việc bán các sản
phẩm này còn là cách để PJICO đưa thương hiệu của mình gần gũi hơn với
khách hàng, tạo cho họ những cảm giác tốt nhất về uy tín và hình ảnh của công
ty thông qua công tác giải quyết khiếu nại.
Tại PJICO trong nghiệp vụ BHCN PNT hiện nay công ty đang triển khai
một số sản phẩm bảo hiểm phổ biến, phù hợp với nhu cầu của khách hàng. Ta có
thể kể đến bảo hiểm học sinh, giáo viên, đơn bảo hiểm cho người chủ chốt
doanh nghiệp, bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm người ngồi sau xe
máy, bảo hiểm tai nạn thủy thủ thuyền viên.Ở đây, ta chỉ đi vào phân tích tình
hình chi trả bảo hiểm ở các nghiệp vụ tiêu biểu sau:
BẢNG 10: Tình hình chi trả BHCN PNT theo từng nghiệp vụ (1999-2003)
Năm
Số tiền
bồi thường
1999 2000 2001 2002 2003
STBT
(tr.đ)
TỶ LỆ
CHI
TRẢ
(%)
STBT
(tr.đ)
(TỶ LỆ
CHI
TRẢ
%)
STBT


65,0

9782

67,0

2.BHKHCN 1790

47,0

2270

48,2

3269

64,7

4360

64,8

4996

59,0

3.BHTNCN 24/24 893

48,7


40,0

374

30,7

5.BHTCNV&PT 292

47,0

365

47,8

380

45,0

420

46,0

528

42,7

6.Các nghiệp vụ
BHCN PNT khác
684

12324

-

15542

-

19769

-

(Nguồn: PJICO)
Qua theo dõi bảng ta thấy, tỷ lệ chi trả bảo hiểm qua các năm của PJICO
với các nghiệp vụ BHCN PNT nhìn chung là có hiệu quả. Một số nghiệp vụ
được triển khai đạt hiệu quả khá tốt như bảo hiểm khách du lịch. So với tổng thu
phí, phí thu về từ bảo hiểm du lịch chiếm một tỷ trọng rất khiêm tốn nhưng
nghiệp vụ này lại có tỷ lệ bồi thường thấp, trung bình chỉ khoảng 25%/năm. Do
trong ngành vận tải chuyên trở hành khách đòi hỏi trách nhiệm của các lái xe rất
cao nên số vụ xảy ra tai nạn khá ít, dẫn đến chi bồi thường thấp. Song đây là
nghiệp vụ cần phải được trích dự phòng bồi thường lớn bởi vì khi tổn thất đã
xảy ra thì mức độ thương tật sẽ rất nghiêm trọng, chi trả tiền bảo hiểm sẽ lớn
hơn rất nhiều lần so với số phí thu được (bảo hiểm khách du lịch có số phí thu
thấp, tính theo một chuyến đi nhất định) .
Một trong những nghiệp vụ có tỷ lệ chi trả cao là nghiệp vụ bảo hiểm học
sinh. Nghiệp vụ này có số người tham gia đông trên một phạm vi rộng nhưng do
lứa tuổi này dễ bị ốm đau, bệnh tật lại là độ tuổi hiếu động, ham chơi nên dễ gặp
phải những rủi ro mang tính chất tai nạn (đặc biệt là tai nạn giao thông). Qua
bảng ta nhận thấy tỷ lệ chi trả tăng dần qua các năm, năm 1999 là 64.9% năm
2001 chiếm 69% đến năm 2003 là 67%. Một thống kê cho thấy nếu xét theo tỷ

giao thông, nhất là xe máy đã khiến tai nạn giao thông ngày càng nghiêm trọng
và trở thành vấn đề bức xúc của xã hội. Vì vậy năm 2003 tuy tỷ lệ chi bồi
thường giảm nhưng mức độ nghiêm trọng của mỗi vụ tai nạn lại lớn hơn trước,
số tiền chi trả bảo hiểm cũng nhiều hơn trước.
Ở các nghiệp vụ BHCN PNT khác có ỷ lệ chi trả trung bình là 58,34 %,
nhìn chung vẫn đảm bảo được hiệu quả kinh doanh trong công ty.
Do tính chất đặc trưng của hoạt động kinh doanh bảo hiểm là lấy số đông
bù số ít nên các nghiệp vụ bảo hiểm được triển khai có thể bù đắp cho nhau về
hiệu quả hoạt động để cùng đạt được hiệu quả kinh doanh của công ty cũng như
hiệu quả xã hội. Xét đến hiệu quả chung thì có thể nói rằng các nghiệp vụ
BHCN PNT tại PJICO đang được triển khai một cách có hiệu quả, tỷ lệ chi trả
bảo hiểm trung bình như đã phân tích ở bảng 8 là 58.994% (nhỏ hơn 70%) con
số đã đạt được yêu cầu đề ra, đảm bảo được phần chi phí bỏ ra cho khai thác, chi
hoa hồng, chi quản lý, các khoản phụ phí và đem lại cho nhà bảo hiểm một phần
lãi nhất định.
Để thấy rõ được trong khoảng thời gian 5 năm các nghiệp vụ BHCN PNT,
nghiệp vụ nào chi trả tiền lớn nhất và bình quân mỗi vụ/1 nghiệp vụ, nhà bảo
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
61
hiểm phải thanh toán cho khách hàng bao nhiêu tiền, ta đi vào phân tích số liệu
trong bảng sau:
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
62
BẢNG 11: Số tiền chi trả bình quân mỗi vụ hàng năm các nghiệp vụ
BHCN PNT (1999-2003)
Chỉ tiêu Số tiền chi trả
bình quân mỗi
năm (tr./năm)

gia đình. Đồng thời qua đó PJICO muốn khẳng định uy tín và hình ảnh của mình
đối với họ với tư cách là các khách hàng tiềm năng trong tương lai ở các lĩnh
vực bảo hiểm khác" (Đào Nam Hải- Trưởng phòng quản lý thị trường và nghiệp
vụ bảo hiểm).
Nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người cũng là một trong những nghiệp vụ
có số tiền bồi thường bình quân một vụ cao (725.546 đồng/vụ). Với số tiền chi
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
63
trả bình quân mỗi năm gần 1,5 tỷ, trong đó tai nạn giao thông là nguyên nhân
chiếm tỷ lệ cao nhất trong số những nguyên nhân gây thương tích và tử vong. Tỷ
lệ tử vong do tai nạn giao thông từ xe máy chiếm 80%, phần lớn do chấn thương
sọ não. So với 10 năm trước số người tử vong do tai nạn giao thông ở nước ta
tăng 5 lần. Năm 2002, trung bình 1 vụ bồi thường là 690.2 nghìn đồng/vụ. Sang
năm 2003 là 863.837 đồng/vụ, do mức độ nghiêm trọng trong tai nạn giao thông
năm 2003 cao hơn năm 2002, số bị thương tích có thể giảm đi khoảng 30%
nhưng số người chết lại tăng 3.6% so với năm 2002. Số tiền chi trả khi người
tham gia bảo hiểm bị chết lại bằng số tiền bảo hiểm đã kí kết hợp đồng, từ 4-5
triệu đồng/người hoặc cao hơn là 10 triệu tùy theo sự tham gia bảo hiểm của
khách hàng với loại hợp đồng nào. Với số tiền chi trả lớn như thế thì khoản đền
bù bình quân/vụ tăng lên là điều tất yếu.
Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch, số tiền chi trả bình quân 1 vụ là
1.049.000 đồng/vụ song đây lại là một nghiệp vụ hoạt động có hiệu quả của
PJICO và rủi ro kinh doanh ít xảy ra, nhưng khi đã xảy ra thì tổn thất sẽ khá lớn
nên công ty cần chú trọng trích lập quỹ dự phòng nhằm đảm bảo chi trả khi tổn
thất xảy ra dồn dập.
Cấc nghiệp vụ BHCN PNT khác có số tiền chi trả bình quân mỗi vụ là
574.895 đồng/vụ còn các nghiệp vụ còn lại nói chung số tiền bảo hiểm trả cho
mỗi vụ còn khá thấp (bảo hiểm kết hợp con người là 370.754 đồng/vụ; bảo hiểm
trợ cấp nằm viện và phẫu thuật là 251.808 đồng/vụ) không phải do các nghiệp

dẫn họ hoàn thành đầy đủ thủ tục cho hợp lệ. Tuy nhiên tình trạng khách hàng
phàn nàn về mức chi trả vẫn còn do họ chưa hiểu hết các điều khoản của hợp
đồng và kỳ vọng vào việc trả tiền của công ty bảo hiểm, thêm nữa là sự giải
thích của cán bộ bảo hiểm cũng chưa thật sự căn kẽ, thấu tình trọn lý…nên hiên
tượng trên còn hay xảy ra.
+ Về thái độ phục vụ của nhân viên bảo hiểm: Nhìn chung cán bộ bồi
thường có thái độ ân cần, chu đáo đối với khách hàng gặp rủi ro, làm việc với
tinh thần thiện chí, công bằng và cởi mở. Sự phục vụ tận tình của PJICO đã góp
phần nâng cao uy tín và hình ảnh của công ty trên thị trường. Chất lượng dịch vụ
do PJICO cung cấp đang dần dần thu hút được rất nhiều khách hàng tham gia
bảo hiểm tại công ty, kể cả những khách hàng khó tính nhất.
4. Trục lợi bảo hiểm
Vấn đề chống trục lợi bảo hiểm là vấn đề còn nhiều bức xúc đối với các
nhà bảo hiểm, nhưng phòng chống ra sao để giảm thiểu tối đa do nó gây ra thì
còn nhiều tranh cãi. Bởi các hình thức trục lợi bảo hiểm ngày càng tinh vi và
khó đến nỗi không thể phát hiện ra. Tuy nhiên thiệt hại do trục lợi bảo hiểm thì
rất lớn. Theo thống kê của Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam, tổng doanh thu năm
2001 của bảo hiểm phi nhân thọ là khoảng 2.500 tỷ, giá trị bồi thường là 1.125
tỷ (với tỷ lệ bồi thường là 45%) ước tính bị trục lợi bảo hiểm ít nhất là 100 tỷ
(8,89%). Đây là một thiệt hại lớn đối với sự phát triển nền kinh tế quốc dân
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
65
nước ta hiện nay. Nhưng thực tế số tiền bị thất thoát do gian lận còn lớn hơn rất
nhiều lần và người ta không thể thống kê được chính xác là ngành bảo hiểm đã
bị mất bao nhiêu tiền. Trong BHCN PNT, số tiền bị trục lợi bảo hiểm không cao
nhưng tỷ lệ trục lợi bảo hiểm thường rất cao (chiếm 60-70%). Người ta đã chỉ ra
các hình thức trục lợi như sau:
- Hợp lý hóa hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm: có hai hình thức phổ biến:
 Ghi lùi ngày tham gia bảo hiểm khi có rủi ro xảy nhằm hợp