1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp là một bệnh tim mạch rất phổ biến ở Việt Nam cũng như
trên thế giới. Ở các nước đã phát triển, tăng huyết áp là nguyên nhân thường
gặp nhất khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh và dùng thuốc. Ở Việt Nam, trong
những năm qua đã có nhiều đề tài nghiên cứu và điều tra dịch tễ học bệnh tăng
huyết áp cho thấy xu thế của bệnh ngày càng tăng. Như nghiên cứu về điều tra
dịch tễ học của bệnh tăng huyết áp ở 7 vùng sinh thái Việt Nam (1987 - 1992)
của Trần Đỗ Trinh cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp chiếm 11,62% và địa phương có
tỷ lệ người mắc bệnh tăng huyết áp cao nhất là Nghệ An đến Thừa Thiên Huế,
chiếm tỷ lệ 17,8% [ 4]. Nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học bệnh tăng huyết áp
ở Hà Nội của GS,TS Phạm Gia Khải(1999) là 16,09%. Và gần đây nhất là điều
tra về tăng huyết áp động mạch ở cộng đồng Hà Nội (2002) của TS. Tô Văn
Hải là 18,69% [9]. Do vậy, trong những năm qua đã có hàng trăm công trình
nghiên cứu về các vấn đề của tăng huyết áp như : Tìm hiểu và đánh giá các yếu
tố nguy cơ, dự phòng và ngăn chặn sự tiến triển tổn thương các cơ quan mục
đích nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Trong những năm qua người ta đã đặc biệt chú ý đến vai trò của acid uric
máu trong bệnh lý tim mạch nói chung và tăng huyết áp nói riêng. Nhiều công
trình nghiên cứu về lâm sàng cũng như dịch tễ học. Trên thế giới cho thấy tăng
acid uric máu thường hay gặp ở bệnh tăng huyết áp [4] [19] [35]. Tăng acid uric
được xem như là yếu tố dự báo về sự tiến triển của người tăng huyết áp ở người
huyết áp bình thường [26] [28] [35] [42]. Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng
minh tăng acid uric máu ở bệnh nhân tăng huyết áp là một chỉ dẫn sinh học sớm
cho tổn thương thận do tăng huyết áp [35] [53] [57]. Ngoài ra tăng acid uric máu
còn phù hợp với béo phì, đái đường, rối loạn lipid máu, tập hợp của những yếu
tố này tạo thành hội chứng đề kháng insulin và nhiều tác giả cũng cho rằng tăng

2

và ARN do sự phá hủy các tế bào giải phóng ra), và các purin được tổng hợp từ
con đường nội sinh [2][7][16].
1.1.1. Công thức cấu tạo của acid uric:
Acid uric tồn tại dưới 2 dạng đó là enol và ceton [ 16]

Dạng enol Dạng ceton
1.1.2. Chuyển hóa của acid uric:
1.1.2.1. Tính chất lý hóa của acid uric:
Acid uric là một acid yếu, với hệ số phân ly (pKaS) là 5,75 - 10,3.
Những thể ion hóa của acid acid uric máu là urate, chiếm ưu thế trong huyết
tương, dịch ngoài bào, và trong hoạt dịch [56]. Trong huyết tương với độ pH
7,4 thì khoảng 98% lượng acid uric tồn tại dưới dạng muối kiềm : Urate
monosodium.
Với nồng độ Urate monosodium 415mol/l (6,8 mg/dl) ở nhiệt độ 37

C thì
huyết tương được bão hòa. Như vậy, với nồng độ cao hơn, huyết tương sẽ bị quá
bão hòa và có khả năng tạo kết tủa tinh thể urate. Độ pH của nước tiểu ảnh
hưởng nhiều đến sự hòa tan của acid uric. Với pH 5,0, nước tiểu được bão hòa,
khi nồng độ acid uric trong khoảng từ 360-900 mol/l (6-15mg/dl). Với pH 7,0
N
N
O
O
N
N
O

Sinh tổng hợp

Acid nucleic
Nucleotids
Nucleosides
Thức ăn

Tái tổng hợp

Bases purin
Urate
Ruột

Nước tiểu 5
Các base purin tiếp tục thoái hóa đến sản phẩm cuối cùng là acid uric [16] [39]
[56].
Xanthine
Oxydase
Ribose
Nucleosid
Phosphorylase
+ H
2
O
Acid uric
- NH
3

+ H
2
O
2

+ H
2
O + O
2

+ H
2
O
2
+ H
2
O + O
2

hormon. Nồng độ trung bình của urate huyết thanh của đàn ông trưởng thành là
415 mol/l (6,8mg/dl) và phụ nữ tiền mãn kinh là 360 mol/l (6,0mg/dl). Sau
khi mãn kinh, nồng độ urate huyết thanh ở phụ nữ tăng nhiều và xấp xỉ hoặc
ngang bằng với đàn ông [2][7][39][56]. 100%
0 - 2%
50%
8-12 % bài tiết
Tái hấp thu
Bài tiết
Tái hấp thu
Cầu thận
Ống lượn gần

7
1.1.3.2. Yếu tố cơ thể học :
Nồng độ urate huyết thanh có thể liên quan với trọng lượng và diện tích
cơ thể. Trong nghiên cứu dịch tễ học và cơ thể học (đánh giá trọng lượng cơ
thể, diện tích bề mặt cơ thể hay chỉ số khối) đã cung cấp một trong những chỉ
dẫn quan trọng của tăng acid uric máu đó là béo phì [39][46].
1.1.3.3. Tăng insulin máu và sự đề kháng insulin :
Ở những người khỏe mạnh, sự bài tiết acid uric xấp xỉ 7%, điều này cho
thấy chỉ có một lượng nhỏ acid uric được thoát ra từ sự tái hấp thu ở ống thận.
Trong nghiên cứu của Galvan et al, tỷ lệ này giảm khoảng 26% ở những người
có tăng insulin máu, điều này cho thấy insulin ngăn chặn sự bài tiết hoặc tăng
tái hấp thu acid uric ở ống thận. Những nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng tăng
insulin máu dẫn đến tăng tái hấp thu natri ở thận, và sự gia tăng này kết hợp
một cách mạnh mẽ với sự gia tăng tái hấp thu acid uric ở thận. Vì vậy, đề

đục trong dung dịch màu cuối cùng. Sự tương quan không tuyến tính giữa màu
tạo ra và lượng acid uric vượt quá giới hạn do ảnh hưởng của những chất khử
trong huyết tương bao gồm: Ascorbid acid, Thiols tự do (thioneine, cysteine,
glutathione), Salicylates và dẫn xuất của nó, Caffeine, theophylline,
theobromine và những sản phẩm chuyển hóa của chúng, L - dopa, nồng độ rất
cao của glucose.
* Phương pháp so màu tự động :
Phương pháp so màu tự động xác định acid uric dựa vào sự giảm của
phospho vonfamat hoặc Arsen vonfamat hoặc hỗn hợp kim loại. Máy phân tích tự
động đã làm công việc thẩm tách. Vì vậy đã ngăn chặn được sự kết tủa protein.
Phương pháp này cho kết quả cao hơn thực tế 0,4 - 1,0mg/dl. Khi có sự
hiện diện của L- dopa, Ampicilline, penicilline, methacillin, Resorcinol,
Glutathione và Ascorbid acid thì sẽ cho kết quả cao giả.
1.1.4.2. Phương pháp enzyme :
* Phương pháp quang phổ Uricase :
Acid uric có đặc tính hấp thụ tia cực tím. Với sự hiện diện của uricase,
urate được biến đổi thành allantoin, mà không có sự hấp thụ tia cực tím.

9
* Đo lượng Hydrogen peroxyt (H
2
O
2
) được tạo thành :
Sự biến đổi acid uric thành allantoin, được xúc tác bởi uricase cứ mỗi mol
acid uric được sử dụng sẽ sinh ra 1 mol H
2
O
2
.

HCHO + acetylacetone + NH
3
3,5-diacetyl - 1,4 - dihydro lutidine + 3H
2
O
Một phương pháp mới đo lượng Formaldehyde tạo thành bằng một máy
phân tích ly tâm. Độ nhạy và độ đặc hiệu được báo cáo là hơn hẳn.
1.1.5. Tăng acid uric máu :
Tăng acid uric máu được định nghĩa khi nồng độ acid uric trong máu (
7mg/dl đối với nam giới (420,0 mol/l) và ≥ 6 mg/dl đối với phụ nữ
(360mol/l) [39][43][56].
1.1.6. Những nguyên nhân của tăng acid uric máu [2] [39] [56]:
Theo lý thuyết, tăng acid uric máu có thể là kết quả từ, tăng sản xuất,
giảm bài tiết acid uric hoặc từ sự phối hợp của những bất thường này.
1.1.6.1. Tăng sản xuất urate:
- Thức ăn là một nguồn cung cấp purin ngoại sinh. Những thực phẩm giàu
purin như là : gan "lách" (tuyến ức và tụy), thận, tôm, cua cá, lòng đỏ trứng, nấm
- Nguồn purin nội sinh : là do sự phá hủy các tế bào giải phóng ra các
acid nhân ADN và ARN.

uricase
catalase

10
1.1.6.2. Giảm bài tiết acid uric :
Về mặt lý thuyết, tăng acid uric có thể là kết quả từ giảm lọc cầu thận,
giảm bài tiết ống thận hoặc tăng tái hấp thu ở ống thận.
1.1.6.3. Những cơ chế phối hợp :
Tăng sản xuất acid uric và giảm bài tiết góp phần làm tăng acid uric máu.
Bảng phân loại nguyên nhân tăng acid uric máu [56].

Suy giáp
Nhiễm độc thai nghén
Hội chứng Bartter
Hội chứng Down
Dùng thuốc Salicilate >
2g/ngày
Lợi tiểu
Rượu
Levodopa
Ethambutol
Pyrazinamid
Acid Nicotinic
Cyclosporine
CƠ CHẾ PHỐI HỢP
Thiếu hụt
Glucose-6-Phosphotase
Thiếu hụt Fructose -1-
Phosphate aldolase
Rượu
Sốc

- HGPT: Hypoxanthin - Guanin - Phosphoribosyl - Transferase.
- PRPP: Phosphoribosylpyrophosphat. 11
1.2. TĂNG HUYẾT ÁP :
1.2.1. Lịch sử [13] :
Năm 1711 R.S. Hales là người đầu tiên dùng một cột nước trong có hòn
bi nối với ĐM để đo HAĐM.

thời điểm khác nhau và ở mỗi thời điểm phải được đo 3 lần, mỗi lần cách nhau
3-5 phút (sau đó lấy trị số trung bình của các lần đo), trước khi đo phải được
nghỉ ngơi 15-30 phút [13][20].
1.2.3. Phân loại THA :
1.2.3.1. Phân loại theo mức độ THA [4 [13][19][20] :
Hiện nay đa số tác giả đều dựa vào bảng phân loại mức độ THA của
WHO 1996 và của JNC VI, 1997.
Bảng phân loại mức độ THA của WHO 1996, dựa theo báo cáo
của WHO/ISH 1993
Phân loại huyết áp
Huyết áp tâm thu
(mm Hg)

Huyết áp tâm trương
(mm Hg)
Bình thường
< 140
và
< 90
THA nhẹ
Nhóm phụ : THA giới hạn
140-180
140-160
hoặc
hoặc
90 105
90-95
THA vừa và nặng
 180
hoặc

< 130
130 - 139

140 - 159
160 - 179
 180
 140
< 80
< 85
85 - 89

90 - 99
100 - 109
 110
< 90
Khi HA tâm thu và tâm trương không cùng độ, chọn phân độ cao nhất.

1.2.3.2. Phân loại THA theo nguyên nhân [3], [6], [66].
* THA tiên phát: hay bệnh THA, hay còn gọi là THA vô căn, chiếm 95%
bệnh nhân THA.
* THA thứ phát hay THA triệu chứng là THA xác định được nguyên
nhân gây ra.
Bảng phân loại của G. H. William 1987 [13] [34]
Bảng phân loại theo nguyên nhân tăng huyết áp động mạch.
* Tăng huyết áp hiệu số: (còn có khái niệm tăng huyết áp đơn độc tâm
thu hoặc tâm trương)
- Giảm đàn hồi của động mạch chủ: xơ cứng động mạch.
- Tăng thể tích tống máu.
+ Hở van ĐM chủ.
+ Nhiễm độc Thyroxin.


15
+ Viêm đa dây thần kinh (rối loạn chuyển hóa porphifrin, nhiễm
độc chì, rượu).
+ Hội chứng gian não.
+ Hội chưng tủy sống: cắt ngang tủy sống cấp tính.
- Nguyên nhân khác:
+ Hẹp eo động mạch chủ.
+ Tăng thể tích nội mạch.
+ Viêm nút quanh động mạch.
+ tăng máu.
+ Do thuốc: Glucocorticoid, cyclosporin, cam thảo, giảm đau,
kháng viêm nonsteroid, chất giống giao cảm, chất Corticoide mạch
(amphetamin), Ergthropoietin.
+ Chuyển hóa:
Đái tháo đường
Béo phì
- Chưa rõ nguyên nhân
+ THA cô căn.
+ Nhiễm độc thai nghén.
+ Porphyrin niệu cấp tính từng đợt.
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh của THA [1] [13].
Trong những năm gần đây hầu như mọi cố gắng của các nhà sinh lý và
lâm sàng tim mạch đã tìm hiểu, nghiên cứu và giải thích cơ chế bệnh sinh của
THA. Một số vấn đề đã được khẳng định, song đáng tiếc vẫn còn nhiều vấn đề
chưa được sáng tỏ.
1.2.4.1. Tăng hoạt động thần kinh giao cảm.
Khi tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm sẽ gây ra tăng hoạt động của
tim, tim ở trạng thái tăng động, tăng cung lượng tim và nhịp tim đập nhanh.



17
Vai trò của RAA trong quá trình gây THA.

1.2.4.3. Giảm chất điều hòa HA.
Prostaglandin E2 và KaliKrenin ở thận có chức năng sinh lý điều hòa
HA. Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế sẽ gây THA.
1.2.4.4. Thay đổi chức năng của thụ cảm áp lực.
Thụ cảm áp lực ở xoang động mạch cảnh thông qua vòng phản xạ thần
kinh điều hòa HA. Khi thay đổi chức năng của thụ cảm áp lực xoang ĐM cảnh,
vòng phản xạ luôn được duy trì gây THA.
Angiotensinogen

“Tăng thể tích”
tăng HA
Ức chế ngược

18
1.2.4.5. Quá trình tự vữa xơ.
Quá trình tự vữa xơ, giảm đàn hồi của thành ĐM lớn gây THA, gặp ở
người già. Có đặc tính HA tâm thu cao trong khi đó HA tâm trương vẫn ở mức
bình thường. Được gọi là “ bệnh THA do đàn hồi”.
Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác tham gia vào quá trình bệnh sinh của THA.
1.2.4.6. Các yếu tố khác.
Yếu tố gen, những yếu tố làm tăng cung lượng tim, những chất do lớp
nội mạc tiết ra, tăng insulin máu và kháng insulin, béo phì, biến đổi mang tế
bào. Những yếu tố phối hợp với tăng huyết áp: tăng acid uric máu, rối loạn
thành phần máu, Hormon sinh dục.
Rối loạn chức năng tế bào nội mạc
Yếu tố gây giãn mạch
Yếu tố gây co mạch
Bradykinin
NO (Nitơ oxyt)
EDRF: Endothelium Derived
Relaxing Factor
EDHF: Endothelium Derived
Hyperpolaricing Factor
PGI
2
: Prostaglandin I
2

PGE

thận này có thể được phụ thêm bởi sự hiện diện của tăng acid uric máu [57].
Do vậy, trong nhiều năm qua người ta đã cố gắng để tìm kiếm một chỉ dẫn có
ích của tổn thương thận ở những giai đoạn sớm. Những chỉ dẫn sinh học chính
của tổn thương thận đã được xem xét lại, và đặc biệt chú ý đến tăng acid uric
máu, microalbumin niệu và sự bài tiết 
2
- microglobulin và N - acetyl -  -
Glucosaminidase niệu. Mỗi một trong số chúng biểu hiện sự biến đổi ở mức lọc
cầu thận, tổn thương nội mạc mạch máu hoặc bất thường của chức năng ống
thận. Không có chỉ dẫn nào trong số chúng giải thích cụ thể là xơ cứng mạch
thận, nhưng chúng hướng dẫn cho chúng ta về những biến đổi ở những cấu trúc
và chức năng xảy ra trong giai đoạn đầu tiên của bệnh thận THA [53], [57].
Người ta đưa ra giả thiết rằng sự kháng insulin và hoặc tăng insulin máu
chịu trách nhiệm trong việc gây THAĐM ở một số bệnh nhân. Sự kháng insulin
hay gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 hoặc béo phì. Hai bệnh này
gặp nhiều trong những bệnh nhân THA hơn những người HA bình thường. Tuy
nhiên, nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tăng insulin máu và kháng insulin
có ca ở những bệnh nhân THA gầy và không bị đái tháo đường, cho nên, liên
quan này chỉ là ngẫu nhiên [34] [42]. Trong một nghiên cứu đánh giá vai trò
của insulin trong cơ chế của tăng acid uric máu ở những bệnh nhân quá trọng
lượng và THA. Kết quả thu được từ nghiên cứu này cho thấy ở bệnh nhân THA
nồng độ acid uric huyết thanh tương quan nghịch với sự bài tiết natri và sự bài tiết

20
acid uric tương quan chặt chẽ với sự bài tiết natri. Hơn nữa, có một sự tương quan
nghịch giữa nồng độ insulin máu và sự bài tiết natri bệnh nhân THA. Từ những
kết quả này, người ta đã kết luận rằng : Ở bệnh nhân THA sự suy giảm bài tiết
acid uric thận có liên quan đến bài tiết Natri niệu, và giảm khả năng bài tiết Natri
có thể đóng một vai trò quan trọng cho tăng acid uric máu ở bệnh nhân THA.
Ngoài ra, vai trò của tăng insulin máu làm giảm natri niệu có thể góp phần không


S tỏc ng qua li gia THA v acid uric mỏu [35].
Bờn cnh gut, tng acid uric mỏu cũn liờn quan vi nhiu iu kin khỏc bao
gm : tng tiờu th alcohol, bộo phỡ, ỏi thỏo ng, THA, bnh tim thiu mỏu cc
b. Gn õy, ngi ta ó chỳ ý n mi quan h quan trng ca tng acid uric mỏu
TC NG QUA LI GIA THA V ACID URIC MU

Tng hot thn kinh giao cm Tng Insulin mỏu
Tahy i s gi Natri thn

- THA M
- Gim dũng mỏu ti thn

Tăng acid uric máu là yếu tố tiên đoán cho sự phát triển của cả THA và
bệnh ĐM vành. Nó tăng ở những bệnh nhân THA và khi ở bệnh nhân THA một
sự gia tăng nồng độ acid uric sẽ làm tăng tỷ lệ bệnh tim mạch và tỷ lệ chết do
bệnh tim mạch. Do vậy, phải đánh giá nồng độ acid uric huyết thanh ở những
bệnh nhân có nguy cơ bệnh ĐM vành bởi vì nó mang đến những thông tin về
tiên lượng [41].
Gần đây, những nghiên cứu về sinh bệnh học, dịch tễ học của tăng acid
uric máu cho thấy nó thường kết hợp với béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid
và là một yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch và có lẽ cũng quan trọng như tăng
cholesterol máu hoặc THA [40]. Tập hợp các yếu tố này tạo thành hội chứng đề
kháng insulin. Trong nghiên cứu này cho thấy sự tương quan có ý nghĩa giữa
nồng độ acid uric huyết thanh và mức độ đề kháng insulin. Kết quả này cũng
phù hợp với những nghiên cứu trước đây, chứng minh quan điểm cho rằng :
Tăng acid uric huyết thanh là một nét đặc trưng của hội chứng đề kháng insulin
[32][54][66]. Hơn nữa, acid uric tham gia vào phản viêm như hoạt hóa và hóa
ứng động bạch cầu, kích hoạt và kích thích trực tiếp đến sự tăng sinh tế bào cơ
trơn mạch máu. Do vậy, acid uric cũng được xem như là yếu tố thúc đẩy quá
trình xơ vữa ĐM [40][48][51][62].

23

CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU :
- Nhóm bệnh : Gồm 105 bệnh nhân, được chẩn đoán THA ở Khoa Nội
bệnh viện Trung ương Huế
* Tiêu chuẩn chẩn đoán THA dựa vào JNC VI, 1997 [13][20] : Khi HA
tâm thu ≥ 140mmHg và hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg. HA phải được đo ít
nhất ở 2 thời điểm, và ở mỗi thời điểm phải được đo ít nhất 3 lần, mỗi lần cách
nhau 3-5 phút.

- Tiền sử gia đình và bản thân về rối loạn lipid máu, bệnh đái tháo
đường.
- Thói quen hút thuốc lá ( số điếu/ngày, thời gian bao lâu) ăn uống (ăn
mặn, ăn nhiều mỡ động vật, uống rượu, cà phê), hoạt động thể lực .
- Các thuốc đang dùng : cam thảo, thuốc ngừa thai, thuốc giảm đau
kháng viêm nonsteroid, thuốc nhỏ mũi chống ngạt mũi
- Tiền sử về bệnh thận: Viêm đường tiết niệu nhiều lần gợi ý một viêm
thận. bể thận mạn.
- Tiểu đêm và uống nhiều gợi ý bệnh thận hoặc bệnh nội tiết.
- Bệnh sử tăng cân (Hội chứng cushing), giảm cân ( u tủy thượng thận)
- Có những đợt vã mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp (u tủy thượng
thận).
- Có những đợt yếu cơ và tetanie (tăng tiết aldosteron).
25
2.2.1.2. Triệu chứng của THA :
- Những triệu chứng chức năng : đau đầu thường gặp khu trú ở vùng
chẩm, xảy ra buổi sáng lúc bệnh nhân thức dậy. Có thể có những triệu chứng
khác, hồi hộp, chảy máu cam, ù tai, hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi.
- Đo HA ≥ 140/90mmHg (theo JNC VI, 1997).
* Phương pháp đo huyết áp động mạch [1][14][21].
+ Dụng cụ :
Huyết áp kế hiệu ALRK2, được chuẩn hóa thường xuyên (mỗi 6 tháng),
sản xuất : Nhật Bản.
Băng quấn : Một túi hơn quấn quanh chiếm 2/3 chiều dài và chu vi cánh tay
(túi hơi quá nhỏ có thể dẫn đến sự tăng quá mức HA tâm trương, và ngược lại),
chọn loại băng quấn có khổ rộng 15cm cho người béo, 12cm cho người lớn.
+ Chuẩn bị bệnh nhân :