SỬ DỤNG HỢP LÝ CÁC THUỐC KHÁNG VIRUS VÀ ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN CƠ HỘI Ở NGƯỜI BỆNH BỊ HIV/AIDS

Sử dụng thuốc kháng retrovirus
Các thuốc hàng đầu điều trị retrovirus là các thuốc loại tương tự nucleosid.
Hiện nay, người ta chưa biết lúc nào là lúc tốt nhất để bắt đầu điều trị bằng
các thuốc kháng retrovirus. Tuy nhiên, với người mang thai việc dùng thuốc
thích hợp có thể ngăn chặn truyền bệnh từ mẹ sang con. Người ta đã thấy
nhờ điều trị bằng thuốc kháng retrovirus có thể kéo dài cuộc sống của người
bệnh có lượng tế bào CD
4
dưới 500 tế bào/mm
3
hoặc có số lượng virus lớn
hơn 10.000 virus/ml.
Cũng nên điều trị bằng thuốc kháng retrovirus đối với những người nhiễm
HIV có số lượng virus trên 30.000/ml huyết tương mà không cần xét đến số
lượng tế bào CD
4
vì số lượng virus là một chỉ báo độc lập để tiên lượng tiến
triển của bệnh. Số lượng virus càng nhiều làm cho số lượng tế bào CD
4
giảm
càng nhanh. Cần bắt đầu điều trị nhằm mục đích làm giảm số lượng virus tới
mức không phát hiện được. Điều trị chuẩn hiện nay gồm hai thuốc kháng
retrovirus, loại tương tự nucleosid, kết hợp với một thuốc ức chế protease.
Cần kết hợp ít nhất hai thuốc tương tự nucleosid nhằm ngăn ngừa sự phát
triển nhanh chóng của các virus kháng thuốc. Để có hiệu quả lâu bền, điều
trị một cách linh hoạt là điều quyết định. Nếu người bệnh không đáp ứng với
điều trị (lượng virus tăng lên 3 lần hoặc số lượng CD
4

Zalcitabin: Không nên dùng cho người bị bệnh thần kinh ngoại biên từ
trước.
Lamivudin: Xem chuyên luận.
Stavudin: Cần coi các bệnh về thần kinh là chống chỉ định tương đối giống
như đối với zalcitabin.
Navirapin: Xem chuyên luận.
Delaviridin: Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất là nổi mẩn,
nhiễm độc gan, nhức đầu, buồn nôn và mệt mỏi. Ngoài ra còn có tăng lipid
huyết, rối loạn phân bố mỡ, không dung nạp glucose. Do đó, cần đánh giá
cẩn thận các yếu tố đó trước và trong khi dùng thuốc ở các người bệnh bị rối
loạn các thông số trên.
Saquinavir: Tương tự như delaviridin và xem thêm ở chuyên luận về thuốc
này.
Ritonavir: Tương tự như delaviridin và xem thêm chuyên luận về thuốc này.
Indinavir: Tác dụng không mong muốn hay gặp nhất là sỏi thận bao gồm cả
đau, kèm theo hoặc không kèm theo đái ra máu. Cần dặn người bệnh uống
nhiều nước, ít nhất 2 lít mỗi ngày để giảm thiểu nguy cơ này. Không dùng
thuốc này để điều trị cho người bệnh bị suy giảm chức năng thận và bị suy
tim do không điều chỉnh được lượng nước phải uống gắng sức.
Nelfinavir: Xem chuyên luận về thuốc này.
A. Điều trị nhiễm HIV/AIDS
Hiện nay, chúng ta chưa có điều kiện để đo nồng độ virus trong huyết thanh,
do đó mọi quyết định điều trị dựa vào các biểu hiện lâm sàng và số lượng tế
bào CD4 trong máu.
Bệnh viện (cơ sở điều trị) thực hiện điều trị người bệnh nhiễm HIV/AIDS
theo hướng dẫn, đồng thời phối hợp với các cơ quan liên quan để tổ chức
theo dõi và quản lý tốt người bệnh nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng.
Phương hướng điều trị:
Điều trị kháng retrovirus (kháng HIV).
Điều trị chống nhiễm khuẩn cơ hội.

RNA sao chép/ mm
3
(bDNA).
2. Điều trị:
Kết hợp dùng 2 loại thuốc
Dùng cho những người nhiễm HIV có các biểu hiện lâm sàng, những người
mà số lượng tế bào CD4 từ 200 - 499 tế bào/mm
3
; lượng RNA từ 5.000 -
10.000 sao chép/ mm
3
(bDNA), dùng một trong những cách kết hợp sau:
Zidovudin + Lamivudin
Zidovudin 600 mg/ ngày, chia 3 lần uống (cách 6 giờ uống một lần).
Lamivudin 300 mg/ ngày, chia 2 lần uống.
Hiện nay thuốc kết hợp 2 loại này là Combivir (1 viên gồm có lamivudin
150 mg và zidovudin 300 mg; ngày uống 2 viên).
Didanosin + Stavudin
Didanosin 250 mg/ ngày, chia 2 lần uống 1/2 giờ trước khi ăn.
Stavudin 80 mg/ ngày, chia 2 lần.
Zidovudin + Didanosin
Zidovudin 600 mg/ngày, chia 3 lần uống.
Didanosin 250 mg/ngày, chia 2 lần uống 1/2 giờ trước khi ăn. Kết hợp 3 loại
thuốc
áp dụng cho những người nhiễm HIV mà có các bệnh chỉ điểm (lâm sàng
loại C theo phân loại của CDC) hoặc tế bào CD4 dưới 200 tế bào/mm
3
hoặc
RNA của HIV trên 10.000 sao chép/ mm
3

interferon alpha, fluconazol, amphotericin B, flucytosin, vincristin,
probenecid. Nếu cần thiết kết hợp với các thuốc trên thì phải theo dõi chức
năng thận, công thức máu, và nếu cần thì giảm liều thuốc.
Những thuốc làm giảm nồng độ zidovudin là rifampin, trimethoprim,
ribavirin, indomethacin.
Didanosin
Làm giảm hấp thụ của ketoconazol, itraconazol, dapson, tetracyclin,
fluoroquinolon, do đó nên dùng didanosin 6 giờ trước hoặc 2 giờ sau khi
dùng các thuốc trên.
Khi dùng với các thuốc lợi tiểu thiazid, furosemid, với các thuốc azathioprin,
methyldopa, pentamidin, oestrogen, sẽ tăng nguy cơ viêm tụy.
Khi dùng với các thuốc dapson, ethambutol, ethionamid, INH, metronidazol,
nitrofurantoin, vincristin, zalcitabin có thể tăng nguy cơ bệnh lý thần kinh
ngoại biên. Không dùng didanosin khi đang điều trị rifampicin.
Zalcitabin
Dùng với các thuốc dapson, ethambutol, INH, metronidazol, nitrofurantoin,
vincristin, phenytoin có thể tăng độc tính gây bệnh lý thần kinh ngoại biên.
Dùng với các thuốc pentamidin, rượu, didanosin, có thể làm tăng nguy cơ
viêm tụy.
Lamivudin
Tăng tác dụng lamivudin khi dùng co- trimoxazol
Indinavir
Các thuốc rifampicin làm giảm nồng độ indinavir, nên không dùng kết hợp.
Thuốc ketoconazol làm tăng tác dụng indinavir, do đó khi dùng kết hợp phải
giảm liều indinavir (600 mg/ lần, 3 lần, cách 8 giờ một lần).
Ritonavir
Chống chỉ định dùng cùng với các thuốc giảm đau: mephidin, piroxicam
(Feldene), propoxyphen (Darvon); thuốc an thần clozapin; các thuốc chống
loạn nhịp như: quinidin, amiodaron, encainid; các thuốc chống trầm cảm
như bupropion; các thuốc an thần như diazepam, clorazepat, midazolam

ít phổ biến: Viêm tụy, nôn, tăng transaminase máu, giảm bạch cầu hạt, thiếu
máu, phát ban.
Viêm tụy: Khi dùng thuốc didanosin mà thấy đau bụng, nôn, thì cần phải xét
nghiệm amylase huyết thanh, nếu amylase tăng cao thì tạm thời ngừng thuốc
hoặc thay bằng thuốc khác.
Bệnh lý thần kinh ngoại biên như đau, tê bì ở chân, mất phản xạ, nếu nặng
có thể tổn thương vận động. Khi có dấu hiệu tê bì, đau thì tạm thời ngừng
thuốc hoặc thay bằng thuốc khác.
Nếu dùng kéo dài có thể làm tăng acid uric máu, do đó cần xét nghiệm acid
uric. Phản ứng độc hại của zalcitabin
Phổ biến: Bệnh lý thần kinh ngoại biên, viêm miệng, phát ban, thiếu máu,
giảm bạch cầu trung tính, mệt mỏi, nhức đầu, viêm tụy.
ít phổ biến: Nôn, tiêu chảy, tăng transaminase máu. Phản ứng độc hại của
lamivudin
Nhức đầu, mệt mỏi, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, bệnh lý thần kinh ngoại
biên, bạch cầu trung tính hạ, transaminase tăng, viêm tụy. Phản ứng độc hại
của stavudin
Bệnh lý thần kinh ngoại biên khi điều trị kéo dài, thiếu máu, bạch cầu giảm,
viêm tụy, nhức đầu, transaminase tăng. Phản ứng độc hại của indinavir
Phổ biến: Tăng bilirubin gián tiếp, sỏi thận, đái ra máu (do đó hàng ngày khi
uống thuốc cần uống nhiều nước).
ít phổ biến: Tăng transaminase, nhức đầu, buồn nôn, mệt mỏi, mất ngủ, ù tai,
nhìn mờ, tiêu chảy, phát ban,
hạ tiểu cầu. Phản ứng độc hại của saquinavir
Đau bụng, tiêu chảy, nhức đầu, vàng da, transaminase tăng, phát ban, đôi khi
co giật hoặc lú lẫn. Phản ứng độc hại của ritonavir
Nôn, tiêu chảy, nhức đầu, chóng mặt, dãn mạch, viêm họng, tăng
transaminase, tăng cholesterol máu, tăng triglycerid.
II.Điều trị nhiễm khuẩn cơ hội:


Miệng, mũi: Rửa mũi bằng nước cất, súc miệng bằng dung dịch natri clorid
đẳng trương (0,9%).
III. Điều trị dự phòng
Thời gian điều trị tốt nhất là ngay từ những giờ đầu tiên (2- 3 giờ sau khi xảy
ra tai nạn), muộn nhất không quá 7 ngày.
Nếu tổn thương chỉ xây xước da không chảy máu hoặc máu, dịch của bệnh
nhân bắn vào mũi họng thì phối hợp 2 loại thuốc trong thời gian 1 tháng
theo hướng dẫn ở phần trên.
Nếu tổn thương sâu, chảy máu nhiều thì phối hợp 3 loại thuốc trong thời
gian 1 tháng theo hướng dẫn ở phần trên.
C. Điều trị dự phòng lây nhiễm HIV từ mẹ sang con
I. Điều trị phụ nữ mang thai nhiễm HIV để phòng lây nhiễm từ mẹ sang con
Điều trị người mang thai nhiễm HIV với mục đích làm giảm lây nhiễm từ
mẹ sang con, nếu người mẹ và gia đình sau khi được tư vấn vẫn muốn giữ
thai.
1. Điều trị trước khi và trong khi đẻ:
Tùy điều kiện có thể chọn một trong hai phác đồ sau: Phác đồ sử dụng
nevirapin
Chỉ định: Khi bắt đầu chuyển dạ thực sự hoặc trước khi mổ lấy thai.
Điều trị: Uống một lần duy nhất 1 viên nevirapin 200 mg.
Theo dõi cuộc chuyển dạ và tiếp tục đỡ đẻ như bình thường. Phác đồ sử
dụng zidovudin
Zidovudin 600 mg/ngày, chia 2 lần, uống bắt đầu từ tuần thai thứ 36 đến khi
chuyển dạ. Trong trường hợp thai phụ đến muộn (sau tuần thứ 36), cũng cho
uống với liều trên cho đến khi chuyển dạ.
Trong khi chuyển dạ đẻ, tiếp tục dùng zidovudin 300 mg/lần, cứ 3 giờ cho
uống 1 lần đến lúc cặp và cắt dây rốn thì ngừng uống thuốc.
Cần cho thêm thuốc chống thiếu máu bằng cách bổ sung viên sắt hoặc acid
folic.
Nếu người mẹ có nhiễm khuẩn cơ hội kèm theo thì điều trị như những người

Với những thai còn nhỏ (dưới 3 tháng), sau khi được tư vấn, nếu thai phụ và
gia đình đồng ý phá thai thì giải quyết hút hay nạo thai tùy theo tuổi thai.
Những trường hợp này sẽ được thực hiện ở nơi có cơ sở phẫu thuật (có bác
sĩ chuyên khoa sản, phòng mổ).
Sau khi phá thai, tiếp tục điều trị như các trường hợp bệnh nhân nhiễm HIV
khác.
Nếu thai phụ muốn giữ thai thì y tế cơ sở nên gửi đến khoa sản bệnh viện
tỉnh hoặc tuyến kỹ thuật cao hơn để được quản lý.
D. Điều trị cho trẻ em nhiễm HIV/AIDS
I. Điều trị kháng retrovirus 1. Chỉ định
Trẻ nhiễm HIV có triệu chứng lâm sàng theo phân loại A, B, C.
Trẻ nhiễm HIV có suy giảm miễn dịch theo phân loại 2, 3 (phân loại dựa vào
lympho CD4).
Trẻ sinh ra ở người mẹ HIV (+) trong 6 tuần sau sinh, trong khi chờ làm xét
nghiệm chẩn đoán xác định. 2. Chế độ điều trị
Điều trị bằng 1 loại thuốc: Zidovudin
Trẻ từ 0 - 6 tuần tuổi
Siro zidovudin 2 mg/kg/6 giờ, bắt đầu khoảng 8 - 10 giờ sau khi sinh.
Điều trị bằng kết hợp thuốc cho trẻ dưới 13 tuổi.
Phương pháp kết hợp thuốc như hướng dẫn ở phần trên, liều lượng thuốc
dùng như sau:
Zidovudin: 5 mg/kg uống 3 - 4 lần/ngày.
Didanosin: 5 mg/ kg dùng 3 - 4 lần/ ngày.
Zalcitabin: 0,01 mg/ kg ´ 3 lần/ ngày.
Lamivudin: 4 mg/ kg ´ 2 lần/ ngày.
II. Điều trị nhiễm khuẩn cơ hội thường gặp 1. Nhiễm khuẩn đường hô hấp
Viêm phổi do Pneumocystis carinii:
Trimethoprim 20 mg/kg/ngày + sulfamethoxazol 100 mg/kg/ngày, 14 - 21
ngày.
Viêm phổi do Cryptococcus:

(R), pyrazinamid (Z), và ethambutol (E). Sáu tháng điều trị củng cố bằng 2
thuốc isoniazid và ethambutol hàng ngày. Liều như sau:
Isoniazid (H): 5 mg/kg
Rifampicin (R): 10 mg/kg
Pyrazinamid (Z): 25 mg/kg
Ethambutol (E): 15 mg/kg
Nếu đảm bảo tốt các quy trình chống lây nhiễm, có thể sử dụng các phác đồ
giống như những người bệnh lao không nhiễm HIV, đó là:
2 SHRZ/ 6HE, chỉ định cho những trường hợp mới phát hiện:
Hai tháng đầu dùng 4 loại thuốc: Streptomycin (S) 15 mg/kg, isoniazid,
rifampicin, pyrazinamid hàng ngày, liều như trên.
Sáu tháng sau dùng 2 loại thuốc isoniazid và etham-butol hàng ngày, liều
như trên.
2 SHRZE/1 HRZE/5 H
3
R
3
E
3,
chỉ định cho những trường hợp tái phát sau
điều trị theo các công thức:
Hai tháng đầu dùng 5 loại thuốc: Streptomycin, isoniazid, rifampicin,
pyrazinamid, ethambutol hàng ngày, liều như trên.
Tháng thứ ba dùng 4 loại thuốc: Isoniazid, rifampicin, pyrazinamid,
ethambutol hàng ngày, liều như trên.
Tiếp theo điều trị bằng 3 loại thuốc: Isoniazid, rifampicin, ethambutol 3 lần
trong một tuần liên tục trong 5 tháng. Liều như sau:
Isoniazid (H) : Liều cách quãng 3 lần/tuần:10 mg/kg
Rifampicin (R): 10 mg/kg/24 giờ
Ethambutol (E): Liều cách quãng 3 lần/tuần: 30 mg/kg