PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THẬN

MỞ ĐẦU
Trong nhiều năm qua, phẫu thuật mổ hở cắt thận tận gốc cho bướu chủ mô thận
hay cắt thận-niệu quản cho bướu niệu mạc ở bể thận bằng mổ hở với đường
rạch da rộng đã là quy chuẩn cho phẫu thuật trong bướu chủ mô hay bướu bể
thận. Trong bướu chủ mô thận đã chuẩn hóa kỹ thuật mổ: dùng đường mổ dưới
sườn, vào ổ bụng trong phúc mạc nhằm khống chế sớm và thắt sớm toàn bộ
mạch máu cuống thận
(5)
. Trong cắt thận-niệu quản dùng đường sau phúc mạc
vùng hông lưng kéo dài hoặc hai đường mổ riêng biệt ở hông lưng và hố chậu.
Đây là những phẫu thuật lớn với đường mổ rất dài, nó cho phép khống chế
cuống thận sớm, lấy chồi bướu trong tĩnh mạch chủ dưới, cắt bướu lớn hoặc
bướu diễn tiến xa.
Trong thập niên cuối cùng của thế kỷ 20, phẫu thuật cắt thận qua nội soi ổ
bụng – lúc đầu là cho bệnh lý thận lành tính và sau đó là bướu ác thận – dần
được thế giới chấp nhận trong Niệu khoa
(41)
. Phẫu thuật nội soi – cả ngã trong
và sau phúc mạc - cắt thận tận gốc cho bướu chủ mô thận vẫn bảo đảm các
nguyên tắc mổ ung thư thận còn khu trú: khống chế các mạch máu cuống thận
ngay từ đầu và lấy nguyên khối thận, tuyến thượng thận, niệu quản, mỡ quanh
thận cùng bao Gerota
(43)
. Tuy vậy, trong giai đoạn mới ứng dụng, những phẫu
thuật này gây ra nhiều điểm băn khoăn về thời gian phẫu thuật lâu, tỉ lệ thương
tật và kết quả lâu dài về mặt ung thư học so với mổ hở cổ điển
(10,11,41,45)
.
CHỈ ĐỊNH

phúc mạc. Tuy vậy để an toàn, ông khuyên nên mổ nội soi cho bướu  5 cm.
Portis
(41)
tổng kết 400 trường hợp cắt thận tận gốc qua nội soi trong y văn thấy
bướu có kích thước thay đổi từ 2 -13 cm (biên độ lớn).
Mattar
(33)
mở rộng hơn chỉ định mổ nội soi trong một số trường hợp bướu thận
ăn lan tại chỗ còn khu trú và hạch di căn ít. Ông cho rằng phẫu thuật nội soi
làm giảm khối tế bào bướu (cytoreductive nephrectomy) thì an toàn và ít biến
chứng hơn mổ hở.
Trong bướu thận với chồi bướu trong tĩnh mạch chủ dưới: Varkarakis - trên 4
bệnh nhân - dùng kỹ thuật cắt thận có hỗ trợ bằng nội soi (laparoscopic-assisted
nephrectomy) và mở tĩnh mạch chủ dưới lấy chồi bướu
(49)
.
Nội soi ổ bụng trong phúc mạc hay sau phúc mạc ?
Theo Hội Niệu khoa Pháp (AFU),1999
(2)
trong 261 trường hợp cắt thận bướu
qua nội soi có 156 trường hợp cắt qua nội soi trong phúc mạc (59,8%) và 105
trường hợp cắt qua nội soi sau phúc mạc (40,2%).
Ono
(39)
trong loạt 25 bệnh nhân có 11 trường hợp nội soi trong phúc mạc và 14
bệnh nhân nội soi sau phúc mạc. Chúng tôi (36) trong loạt 31 bệnh nhân có 17
trường hợp nội soi trong phúc mạc (54,8%) và 14 trường hợp nội soi sau phúc
mạc (45,2%).
Cắt thận bán phần
Chỉ định cắt bán phần thận trong bướu ác thận

thì tùy thuộc vào vị trí bướu: bướu mặt sau hay sau bên thì nội
soi sau phúc mạc, bướu mặt trước, trước bên hay bên hay bướu cực trên thì nên
nội soi trong phúc mạc. Trong 50 trường hợp đầu tiên của ông
(22)
có 28 trường
hợp nội soi trong phúc mạc và 22 trường hợp nội soi sau phúc mạc.
Châu Quý Thuận
(9)
mổ ngã sau phúc mạc qua 2 trường hợp đầu tiên. Chúng
tôi-cũng qua 2 trường hợp - thích ngã trong phúc mạc để dễ dàng kiểm soát
cuống thận.
KỸ THUẬT
Cắt thận tận gốc qua nội soi
Phẫu thuật cắt thận qua nội soi trong phúc mạc
Trong bướu chủ mô thận
(7,36,50,51)

Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng cổ điển có biến đổi (75
0
) (Hình 1).
(A) (B)
Hình 1: A. Tư thế bệnh nhân cắt thận tận gốc qua nội soi ổ bụng trong phúc
mạc B. Phân bố các trocar
Dùng 4 trocar (2 trocar 10mm và 2 trocar 5mm) trong đó trocar đầu tiên được
đặt vào ổ bụng theo phương pháp “mở”. Các bước phẫu thuật: (1) Cắt xẻ phúc
mạc, mạc Toldt hạ góc đại tràng. (2) Cắt cột tĩnh mạch sinh dục (3) Cột cắt
niệu quản. (4) Cột tĩnh mạch thượng thận (nếu lấy luôn tuyến thượng thận) (5)
Cột và kẹp cắt riêng động mạch, tĩnh mạch thận. (5) Giải phóng hoàn toàn mẫu
bệnh phẩm (5) Lấy thận ra ngoài qua chỗ rạch mở rộng của trocar 10 mm, bệnh
phẩm bướu thận được cho vào endosac trước khi lôi ra khỏi thành bụng. Trong

vicryl cột để làm nhỏ khẩu kính mạch máu trước khi kẹp nó bằng clip kim
loại
(28,50)
. Dùng endosac lấy thận ra ngoài để tránh sự rơi vãi tế bào ung thư.
Trong bướu niệu mạc ở bể thận
(36)

Có 2 cách: (1) Kết hợp cắt quanh miệng niệu quản qua nội soi bàng quang và
cắt thận-niệu quản qua nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng hoặc (2) Kết hợp
cắt thận qua nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng với cắt niệu quản qua đường
rạch mở ở vùng chậu.
Kỹ thuật xử lý mạch máu cuống thận như thế nào ?
Gill
(21)
xử lý cuống thận sau khi xẻ cân Gerota (trong cân), Abbou
(1)
xử lý
cuống thận hoàn toàn ngoài cân này, dùng endoGIA để kẹp cắt tĩnh mạch
thận
(1,21)
. Janetschek
(28)
dùng phương pháp cột tĩnh mạch thận bằng chỉ trước
khi clip tĩnh mạch dể thay thế endoGIA.
Chúng tôi chủ trương xử lý cuống thận ngoài cân Gerota. Chúng tôi dùng clip
kim loại và hemolok cho thấy an toàn và rẻ tiền
(36,50)
. Trong thời gian đầu khi
chưa có hemolok chúng tôi dùng kỹ thuật cột tĩnh mạch thận của Janetschek để
làm nhỏ khẩu kính tĩnh mạch thận trước khi clip tĩnh mạch.

sau phúc mạc bệnh nhân có nhu động ruột sớm hơn, bệnh nhân hồi phục nhanh
hơn.
Cắt thận bán phần qua nội soi
Các kỹ thuật cầm máu trong cắt thận bán phần
Guillonneau
(25)
khuyên nên kẹp cuống thận kết hợp (Hình 3, 4) với khâu cầm
máu chủ mô thận được làm lạnh qua ống thông niệu quản sẽ ít mất máu hơn và
thời gian mổ ngắn hơn.

Hình 3. Satinsky nội soi kẹp cuống thận en bloc

Hình 4. Kẹp bulldog riêng biệt ĐM và TM thận trong nội soi trong phúc mạc
trong nội soi sau phúc mạc
Làm lạnh thận có 3 kỹ thuật
(52)
: bơm dung dịch Saline lạnh qua ống thông niệu
quản, truyền vào động mạch thận dung dịch Saline lạnh và đắp lạnh thận như
trong mổ hở.
Khâu cầm máu cổ điển có làm lạnh thận đi kèm hay không
(14,15,22)
: kinh
nghiệm của bệnh viện Cleveland trên 275 bệnh nhân đầu tiên với kích thước
bướu trung bình là 2,9 cm, cho cả bướu thận trên thận độc nhất, bướu nằm ở
vùng trung tâm
(20)
và rốn thận.
Các chất bịt kín mô (tissue sealants)
(52)
: như các hạt thrombin/gelatin (Floseal),

Đư
ờng
vào
Thời
gian
mổ
(phút)

Máu
mất
(mL)
Ngày
nằm
viện

Thương
tật
(%)
Kavoussi,
1993
8 Trong
PM
450 295 5,2 38
Gill, 1995 32 Trong
PM
- - - 34
McDougall,
1996
17 Trong
PM

PM
139 149,78

6,0 8
Hoàng, 31 Trong 139,5

60 5,1 6,5
2006 PM
Sau
PM
Kết quả lâu dài của phẫu thuật
Kết quả lâu dài của phẫu thuật cắt thận tận gốc qua nội soi ổ bụng cần đánh giá
về các mặt: kết quả gần, kết quả xa như: tái phát bướu tại chỗ, di căn ở vị trí đặt
trocar, tỉ lệ bệnh nhân sống sót không còn ung thư (disease-free survival).
Loạt 50 bệnh nhân của Cicco
(10)
và tổng kết của Portis
(41)
trên 5 nhóm bệnh
nhân với mỗi nhóm trên 50 bệnh nhân với thời gian theo dõi từ 13 -36 tháng
cho thấy tỉ lệ bệnh nhân sống sót không còn ung thư là 91-100% (cần biết là tỉ
lệ sống sót sau 5 năm đối với bướu chủ mô thận mổ hở là 94%), chỉ có 4/403
bệnh nhân có bướu tái phát tại chỗ và 1/403 bệnh nhân có bướu T3,

grade IV
tái phát bướu ở vị trí đặt trocar sau mổ 25 tháng.
Caddedu
(8)
, trong một nghiên cứu trên 157 bệnh nhân ở 5 trung tâm, thời gian
theo dõi 12 tháng, thấy rằng cắt thận tận gốc qua nội soi không làm tăng tỉ lệ tái


Tác giả Ngã vào

Khoanh
BQ
Số
BN
Th
ời gian
mổ (h)
Máu m
ất
(ml)
Conversion
%
Biến
chứng
Keeley và
Tolley
Trong
PM
CĐNS,
mổ hở
22 2,6 – 13.6 27
McNeill
Trong
PM
CĐNS,
mổ hở
25 2,7 – 12 16

Leveillee
HAT TUE 14 – – –

Tác giả Ngã vào

Khoanh
BQ
Số
BN
Th
ời gian
mổ (h)
Máu m
ất
(ml)
Conversion
%
Biến
chứng
Uozumi
HAR Mổ hở 10 4,4 462 0 30/20
Kawauchi
HAR,
Lồng
NQ,

TUE, m
ổ
hở
34 3,9 236 3 5,9/5,9

đài b
ể
thận
(%)
Cầm máu Máu
mất
(ml)
Thời
gian
mổ
(giờ)
Nằm
viện
sau
mổ
Theo
dõi
(tháng)

Janetschek 25 1,9 Không 0 Lư
ỡng cực,
Argon, Keo
287 2,7 5,8 22,2
Kim 79 2,5 Có - Khâu giá đỡ 391 3,0 2,8 -
Rassweiler 53 2,3 - -
Siêu âm,
Lưỡng cực
,
Argon,
Nd:YAG

Còn cần thêm thời gian để kiểm chứng
Allaf, 9/2004
(3)
, trên 48 bệnh nhân với thời gian theo dõi 37,7 tháng có 46/48
bệnh nhân không có bướu tái phát (95,8%). Chỉ có 2 bệnh nhân tái phát (4,2%)
trong đó có 1 bệnh nhân tái phát sau 4 năm.
Báo cáo đầu tiên của bệnh viện Cleveland, 1/2007
(31)
, trên 56 bệnh nhân sau
thời gian theo dõi 5,7 năm cho kết quả rất tốt so với mổ hở
(18,27)
: không có di
căn xa (0%), một trường hợp tái phát tại chỗ (2,7%). Tỉ lệ sống sót chung và
sống sót không có ung thư sau 5 năm, theo thứ tự, là 86% và 100%.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt thận qua nội soi ổ bụng đã mang lại nhiều lợi ích của phẫu thuật
ít xâm hại ở bệnh nhân bướu ác thận so với mổ hở. Kết quả lâu dài về mặt ung
thư học – so với mổ hở- dần với thời gian theo dõi đủ dài của các tác giả, cho
thấy nó rất có thể thay thế hoàn toàn mổ hở trong thời điểm hiện tại và trong
tương lai gần.