CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ DÒ HẬU MÔN TRÊN BỆNH
NHÂN LAO PHỔI

TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định chẩn đoán và điều trị dò hậu môn trên bệnh nhân
lao phổi.
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang phân tích
Kết quả: Từ 09/2003 đến 09/2006, có 53 bệnh nhân lao phổi và dò
hậu môn, mà thất bại với điều trị ngoại khoa trước đó, được chẩn đoán và
điều trị tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Có 44 bệnh nhân
nam và 9 nữ. Tuổi trung bình là 36,2 (giới hạn từ 23 đến 65 tuổi). 81,13%
trường hợp có thời gian khởi bệnh ngắn dưới 6 tháng. 100% trường hợp cảm
thấy khó chịu, đau nhức vùng hậu môn, lỗ dò chảy nước vàng hoặc chảy mủ
và rất ngứa và 71,70% trường hợp có biểu hiện ho khan hoặc ho khạc đàm
kéo dài. Phần lớn là dò hậu môn đơn giản (75,47%) và 79,25% trường hợp
là loại đường dò hậu môn xuyên cơ thắt (CT). 79,25% trường hợp có một lỗ
dò ngoài cạnh hậu môn, tập trung ở vị trí từ 3 – 6 giờ. Tất cả 53 trường hợp
đều có tổn thương trên X-quang phổi (12 trường hợp tạo hang), một bên
nhiều hơn hai bên, bên phải nhiều hơn trái, chủ yếu nằm ở thùy trên phổi. 17
trường hợp (32,08%) soi AFB dương tính trong đàm và 4 trường hợp
(7,55%) soi AFB dương tính trong dịch tiết ở lỗ dò canh hậu môn. 81,13%
trường hợp có phản ứng lao tố dương tính (Mantoux test > 10mm). Không
có trường hợp nào được chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh lý lấy từ mẫu sinh
thiết tại lỗ dò hậu môn.
Kết luận: Sau thời gian điều trị lao, tất cả 53 trường hợp (48 trường
hợp trong 6 – 8 tháng và 5 trường hợp trong 9 – 12 tháng) đã được điều trị
lành bệnh tốt.
ABSTRACT
Objective: to determine the the diagnosis and treatment anorectal fistula
in pulmonary tuberculosis patients.
Result: From 09/2003 to 09/2006, 53 outpatients with pulmonary TB

lao), gây nung mủ và tạo áp xe vùng hậu môn – trực tràng. Tình trạng bệnh
tiến triển kéo dài có thể nhiều tháng hoặc nhiều năm, có thể đưa đến thoát
mủ tại chỗ hình thành lỗ dò vùng hậu môn. Các nguyên nhân gây dò hậu
môn thường gặp là nhiễm vi khuẩn đường ruột như Escherichia Coli, tụ cầu
khuẩn, liên cầu trùng, bệnh Crohn Ngoài ra, còn có một nguyên nhân cũng
thường gặp là do vi trùng lao. Dò hậu môn do vi trùng lao được chẩn đoán
không căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng và sự hiện diện của vi trùng lao
ở thương tổn mà xác định chủ yếu bằng giải phẫu bệnh lý có hình thái nang
lao và hoại tử bã đậu của mô tổn thương
(1,2,3,4,5,7,8,9,11,13)
. Theo y văn, Soullard
J.
(15)
, dò hậu môn do lao chiếm khoảng 0,6 – 8%; Jan Rakinic
(5)
, tỉ lệ này
cũng thấp dưới 10%. Tại Việt nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Sơn
(10)
,
tỉ lệ này khá cao khoảng 33%. Bản chất của bệnh không gây nguy hiểm chết
người, nhưng gây nhiều phiền phức cho bệnh nhân trong sinh hoạt, trong
cuộc sống và ảnh hưởng không ít đến năng suất lao động
(1,2,5,6,7,8,9,10,11,12)
.
Qua tham khảo tài liệu y văn thế giới cũng như tại Việt nam, bệnh
phối hợp lao phổi và dò hậu môn do lao chưa được quan tâm nghiên cứu
chẩn đoán và điều trị bệnh đúng mức. Đặc biệt trong tình hình hiện nay, khi
dịch nhiễm HIV/AIDS lan tràn, bệnh lao bùng phát, chủ yếu là biểu hiện lao
ngoài phổi, trong đó có dò hậu môn do lao. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu
nhằm khảo sát các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng giúp xác

- Soi AFB, cấy tìm vi trùng lao trong dịch tiết hoặc mủ chảy ra từ lỗ
dò cạnh hậu môn có thể dương tính hoặc không.
* Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc bỏ trị, không tái
khám theo lịch hẹn trong suốt thời gian điều trị.
Phương pháp tiến hành nghiên cứu
Tiến hành chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn trên. Bệnh nhân sẽ được
giải thích rõ, khám bệnh, và làm một số xét nghiệm cần thiết (X-quang phổi,
soi AFB, cấy tìm vi trùng lao trong đàm, phản ứng lao tố trong da, siêu âm
vùng hậu môn, soi AFB, cấy tìm vi trùng lao trong dịch tiết hoặc mủ chảy ra
từ lỗ dò cạnh hậu môn, và các xét nghiệm khác: công thức máu, đường máu,
BUN, creatinin, SGOT, SGPT ) giúp chẩn đoán xác định và điều trị. Chúng
tôi áp dụng điều trị lao theo phác đồ chương trình chống lao của Tổ chức Y
tế thế giới (WHO) và Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ
(CDC).
Thống kê và xử lý số liệu
Dùng phần mềm EXCEL 2003 và STATA phiên bản 6.0 để nhập và
xử lý số liệu thu dung được. Giá trị p > 0,05 có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 09/2003 đến 09/2006, có 53
trường hợp lao phổi và dò hậu môn do lao được chẩn đoán và điều trị tại
Bệnh viện Đại học Y Dược.
Đặc điểm dịch tễ học
Trong 53 trường hợp có 44 trường hợp nam (83,02%) và 9 trường hợp
nữ (16,98%). Tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ là 4,89:1. Tuổi trung bình là 36,2 tuổi;
tuổi nhỏ nhất là 23, và tuổi lớn nhất là 65 tuổi. Có 25 trường hợp (47,17%) cư
ngụ tại TP. Hồ Chí Minh và 28 trường hợp (52,83%) cư ngụ ở tỉnh khác.
Ngoài ra, có 5 trường hợp (9,43%) đang điều trị lao được 1 – 2 tháng trước đó
nhưng không giảm và 7 trường hợp (13,21%) đang điều trị bệnh đái tháo
đường týp 2 nhưng chưa được kiểm soát tốt (đường huyết kiểm tra lúc đói >

- 35/53 trường hợp (66,04%) có biểu hiện ăn kém, sụt cân.
- 38/53 trường hợp (71,70%) có biểu hiện ho khan hoặc ho khạc đàm
kéo dài.
Bảng 2: Số lượng lỗ dò ngoài cạnh hậu môn
Số lượng lỗ
dò ngoài
Số tr.
hợp (%)
1 lỗ dò ngoài 42
(79,25%)
2 lỗ dò ngoài 7
(13,20%)
3 lỗ dò ngoài 4
(7,55%)
Bảng 3: Vị trí lỗ dò ngoài cạnh hậu môn tính theo múi giờ(với tư thế
khám nằm ngữa)
Vị trí lỗ dò
ngoài
Số tr. hợp
(%)
Từ 0 đến 3
giờ
4 (7,55%)
Từ 3 đến 6
giờ
34
(64,15%)
Từ 6 đến 9
giờ
7

ngoài
Số tr. hợp
(%)
Bên phải 6
(11,32%)
Bên trái 38
(71,70%)
Hai bên 9
(16,98%)
* Đường thẳng dọc qua hậu môn làm chuẩn
* Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng
Bảng 6: Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi

S
ố tr.
hợp (%)
Bên
trái
19
(35,85%)
Bên
phải
26
(49,05%)
Thâm
nhiễm
(n=53)

Hai
bên

lệ nhiều nhất.
ĐDHM xuyên CT là 42/53 tr.hợp (79,25%)
ĐDHM ngoài CT là 8/53 tr. hợp (15,10%)
ĐDHM trong CT là 3/53 tr. (5,66%)
Bảng 8: Xét nghiệm soi AFB và tìm vi trùng lao trong đàm
Kết quả Số tr. hợp (%)

Dương tính

17 (32,08%)
Am tính 36 (67,92%)
Bảng 9: Xét nghiệm soi AFB và tìm vi trùng lao trong dịch tiết ở lỗ dò
hậu môn
Kết quả Số tr. hợp (%)

Dương tính

4 (7,55%)
Am tính 49 (92,45%)
Bảng 10: Phản ứng lao tố trong da (IDR)
IDR Số tr. hợp (%)

< 10 mm 10 (18,87%)
10 – 15 mm

34 (64,15%)
> 15 mm 9 (16,98%)
* Có 5 trường hợp dương tính mạnh IDR > 20 mm, trong đó có 2
trường hợp dương tính rất mạnh IDR = 32 mm.
Bảng 11: Số lượng bạcgh cầu

Giờ thứ hai 62,52 mm
* Trong số 34/53 trường hợp (64,15%) được mổ dò hậu môn trước đó,
không có trường hợp nào được chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh lý lấy từ mẫu
sinh thiết tại lỗ dò cạnh hậu môn.
* Hiệu quả điều trị lao
48 trường hợp (90,57%) đáp ứng tốt với điều trị lao sau 6 – 8 tháng và
chỉ có 5 trường hợp (9,43%) thời gian điều trị kéo dài đến 9 – 12 tháng. Sau
thời gian điều trị lao tất cả các trường hợp đều cải thiện tốt các triệu chứng
lâm sàng (hết ho, hết sốt, hết đau nhức, chảy nước vàng, và ngứa vùng hậu
môn), và cận lâm sàng (tổn thương trên X-quang phổi cải thiện tốt, BK/đàm
âm tính, bạch cầu trở về bình thường).
Bảng 13: Thời gian dò hậu môn hết chảy nước vàng
Th
ời gian
dò hậu môn lành
S
ố tr. hợp
(%)
Dưới 1 tháng

14 (26,42%)
1 – 3 tháng 18 (33,96%)
3 – 6 tháng 11 (20,76%)
6 – 8 tháng 5 (9,43%)
Trên 8 tháng

5 (9,43%)
BÀN LUẬN
Trong thời gian nghiên cứu 3 năm (09/2003 – 09/2006), chúng tôi thu
dung được 53 trường hợp lao phổi và dò hậu môn do lao được chẩn đoán và

với nhiều nghiên cứu dò hậu môn khác như Nguyễn Bá Sơn
(10)
, tuổi trung
bình là 33 (giới hạn từ 16 – 70 tuổi); Trịnh Hồng Sơn
(16)
, lứa tuổi thường gặp
từ 28 – 59 tuổi; Schroeder S. A. et al
(13)
, ghi nhận lứa tuổi thường gặp từ 30
– 50 tuổi.
Tất cả 53 trường hợp (100%) trước đó đã đến khám và điều trị ngoại
khoa ít nhất một lần. Các trường hợp dò hậu môn này đều là bệnh nhân của
khoa ngoại trước khi đến khám lao và bệnh phổi vì bệnh tái phát nhiều lần
sau khi đã điều trị ngoại khoa mổ rạch lỗ dò hậu môn nhưng không đạt kết
quả nên bệnh nhân được giới thiệu khám lao, và hoặc bệnh nhân được chỉ
định khám tiền phẫu để chuẩn bị mổ dò hậu môn thì được phát hiện có tổn
thương lao trên X-quang phổi. Trong 53 trường hợp này dò hậu môn cứ tái
phát nhiều lần thì có 48 trường hợp (90,57%) chưa được điều trị lao (vì chưa
được chẩn đoán đúng) và 5 trường hợp (9,43%) đang điều trị lao được 1 – 2
tháng trước đó nhưng không giảm (vì đường huyết trong máu tăng góp phần
gây thất bại điều trị lao). Cả 5 trường hợp này đều thuộc nhóm 7 trường hợp
có đái tháo đường kèm theo nhưng không được kiểm soát tốt. Điều này có
thể được giải thích là do bệnh lao phổi và dò hậu môn do lao không được
chẩn đoán chính xác ngay từ ban đầu cũng như không phát hiện được bệnh
kèm theo (đặc biệt bệnh đái tháo đường) hoặc bệnh đái tháo đường không
được kiểm soát tốt sẽ làm cho vấn đề điều trị dò hậu môn chưa đúng, chưa
hiệu quả làm cho tình trạng dò hậu môn tái phát hoặc tiến triển kéo dài. Phần
lớn các trường hợp có thời gian khởi bệnh ngắn, chẳng hạn, 30 trường hợp
có thời gian khởi bệnh dưới 3 tháng chiếm tỉ lệ 56,6% và nếu thời gian khởi
bệnh dưới 6 tháng sẽ là 81,13% (43 trường hợp). Trong khi, chỉ có 3 trường

không nhiều. Nhận định này cũng phù hợp với các tác giả khác trong y
văn
(1,2,3,4,5,7,8,9,13,14)
. Vị trí lỗ dò ngoài hậu môn tính theo múi giờ (với tư thế
bệnh nhân lúc khám nằm ngữa) gặp nhiều nhất là vị trí từ 3 giờ đến 6 giờ
(64,15%). Hiếm gặp lỗ dò ngoài ở vị trí 10 giờ, 11 giờ, 12 giờ, và 1 giờ.
Đồng thời, vị trí lỗ dò ngoài nằm sau đường ngang đi qua tâm điểm hậu môn
nhiều hơn nằm trước đường ngang (77,35% so với 7,55%) và có 8/53 trường
hợp (15,10%) lỗ dò ngoài cạnh hậu môn nằm trên đường ngang ở vị trí 3 giờ
và 9 giờ. So với nghiên cứu khác, Nguyễn Bá Sơn
(10)
, 52,63% lỗ dò ngoài
nằm sau đường ngang và gấp đôi so với nằm trước đường ngang. Theo các
tác giả khác
(1,3,4,7,8,13,14)
, ghi nhận 48,5% lỗ dò ngoài nằm sau đường ngang
và 28,13% lỗ dò ngoài hậu môn nằm trước đường ngang và 22,07% nằm tại
vị trí 3 giờ và 9 giờ trên đường ngang. Như vậy vị trí lỗ dò ngoài trong
nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác về tỉ lệ.
Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận số lỗ dò ngoài cạnh hậu môn nằm ở bên
trái nhiều hơn bên phải (71,70% so với 11,32%), chỉ có 16,98% lỗ dò ngoài
nằm ở hai bên đường thẳng dọc qua tâm điểm hậu môn. Hình thái đường dò
và lỗ dò trong hậu môn, 75,47% trường hợp có đường dò đơn giản và
24,53% đường dò phức tạp. Vị trí lỗ dò trong nằm ở 6 giờ chiếm tỉ lệ nhiều
nhất (32/53 trường hợp; 60,38%). Điều này cũng tương tự với nhận định của
các tác giả khác
(1,2,3,4,5,7,8,9,13,14)
. Mặt khác, loại đường dò hậu môn xuyên cơ
thắt là 42/53 trường hợp (79,25%) cũng tương ứng với tỉ lệ của Henry N.
H.

(2)(5)(6)(7)(8)
.
Nguyễn Bá Sơn
(10)
, các trường hợp dò hậu môn do lao đều không tìm thấy vi
trùng lao trong đàm.
4/53 trường hợp (7,55%) soi AFB dương tính trong dịch tiết ở lỗ dò
cạnh hậu môn. Trong khi theo các nghiên cứu khác rất hiếm khi tìm thấy vi
trùng lao trong dịch tiết ở lỗ dò cạnh hậu môn
(1)(3)(5)(7)(14)
. Nguyễn Bá Sơn
(10)
,
các trường hợp dò hậu môn do lao đều không tìm thấy vi trùng lao trong
dịch tiết ở lỗ dò cạnh hậu môn.
43/53 trường hợp (81,13%) có phản ứng lao tố trong da dương tính
(>10mm) cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Bá Sơn
(10)
, (21/37 trường
hợp; 65,52%). Chúng tôi ghi nhận có 5 trường hợp dương tính mạnh IDR >
20 mm, trong đó 2 trường hợp dương tính rất mạnh IDR = 32 mm.
Về tốc độ lắng máu, giá trị trung bình của giờ thứ nhất là 44,67 mm
và giờ thứ hai là 62,52 mm tương tư như nghiên cứu của Nguyễn Bá Sơn
(10)
.
Nhưng tốc độ lắng máu tăng không đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh lao vì
trong nghiên cứu của chúng tôi cũng gặp một số trường hợp có tốc độ lắng
máu trong giới hạn bình thường.
Về công thức máu, số lượng bạch cầu hạt chủ yếu nằm trong giới hạn
bình thường (60,38%). Tuy nhiên cũng có không ít trường hợp có bạch cầu

các trường hợp dò hậu môn đều đến khám và điều trị ngoại khoa nhiều lần
trước khi nghĩ đến nguyên nhân lao do chẩn đoán nguyên nhân dò hậu môn
ban đầu chưa đúng cũng như chưa xác định bệnh lý lao phổi phối hợp. Do
đó, đánh giá các biểu hiện lâm sàng phối hợp giữa lao phổi và dò hậu môn
đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định và từ đó đề ra hướng điều
trị thích hợp.Ngoài ra, cũng cần phát hiện kịp thời các bệnh lý phối hợp khác