CÁC THỦ THUẬT VÀ KỸ THUẬT
CHẨN ĐOÁN BỆNH HÔ HẤP – PHẦN 3

4. Chọc hút dịch màng phổi.
Tràn dịch màng phổi dù bất kỳ là loại dịch gì, hay do nguyên nhân gì, cũng
cần phải chọc hút để chẩn đoán và điều trị.
4.1. Chỉ định và chống chỉ định:
4.1.1. Chỉ định:
+ Để chẩn đoán xác định có tràn dịch màng phổi. Ngày nay nhờ siêu âm có thể
phát hiện rất nhạy tràn dịch màng phổi mức độ rất ít (5 ml trở lên); nên việc chọc
thăm dò màng phổi không còn là biện pháp duy nhất nữa. Bao giờ cũng siêu âm
rồi mới chọc dò màng phổi. Tuy nhiên ở tuyến trước cần phải căn cứ vào các triệu
chứng lâm sàng của tràn dịch màng phổi và sau đó chọc thăm dò.
+ Để chẩn đoán nguyên nhân: người ta có thể căn cứ vào tính chất dịch được
hút ra và làm các xét nghiệm: sinh hoá, tế bào, vi trùng thì một số trường hợp có
thể chẩn đoán được nguyên nhân của tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên muốn chẩn
đoán xác định nguyên nhân tràn dịch màng phổi vẫn phải dựa vào xét nghiệm mô
bệnh và vi sinh vật.
+ Để điều trị:
- Hút tháo dịch để giải phóng sự chèn ép phổi.
- Đối với một số trường hợp tràn dịch màng phổi mạn tính, sau khi chọc
tháo hết dịch, người ta bơm chất gây dính màng phổi để chống tràn dịch màng
phổi tái lập.
- Đối với mủ màng phổi, chọc tháo dịch màng phổi kết hợp rửa màng phổi.
4.1.2. Chống chỉ định:
Không có chống chỉ định tuyệt đối, cần chú ý cân nhắc trong một số trường
hợp sau:
+ Bệnh nhân quá yếu, suy thở, suy kiệt nặng…
+ Rối loạn chảy máu và đông máu.
+ Nhồi máu cơ tim.
4.2. Chuẩn bị cho chọc hút dịch màng phổi:

Hình 6.22: Tư thế bệnh nhân Hình 6.23: Cách đâm kim
chọc hút dịch màng phổi chọc dò màng phổi
4.3. Kỹ thuật:
+ Tư thế bệnh nhân và thày thuốc:
- Cho bệnh nhân ngồi kiểu cưỡi ngựa trên ghế tựa, 2 tay khoanh trên vai
ghế, trán đặt vào tay để lưng cong ra sau. Có thể cho bệnh nhân ngồi trên giường,
tay ôm một cái chăn bông để lưng cong ra sau. Trường hợp bệnh nhân mệt, có thể
nằm ở tư thế Fowler.
- Thủ thuật viên ngồi đối diện với mạn sườn định chọc dò. Trợ thủ viên
đứng bên cạnh để phụ.
+ Khám phổi để xác định vị trí đâm kim, thường là ở gian sườn 9 đường nách
sau (nơi có túi cùng màng phổi). Sau đó sát trùng và chải săng có lỗ.
+ Gây tê theo lớp: từ da, tổ chức dưới da, cơ, đến màng phổi lá thành.
+ Chọc kim tại điểm gây tê, thẳng góc với thành ngực và đâm lướt bờ trên của
xương sườn. Khi kim qua màng phổi lá thành sẽ có cảm giá sựt và nhẹ tay hơn.
Hút thử nếu thấy có dịch thì hút tiếp khoảng 10-20 ml dịch để xét nghiệm (cần
phải xét nghiệm ngay từ những bơm tiêm hút ra đầu tiên). Những xét nghiệm cần
làm là: sinh hoá, tế bào, vi trùng. Sau đó nếu là hút tháo dịch thì có thể dùng máy
hút hoặc bơm tiêm to. Phải hút chậm và đảm bảo hút kín bằng hệ thống van 3
chiều. Mỗi lần hút không quá 800 ml. Nếu cần có thể hút lại lần 2 trong ngày, sau
12h.
+ Khi ngừng thủ thuật thì rút kim, sát trùng, rồi day tại chỗ, rồi băng lại. Theo
dõi mạch huyết áp được thực hiện trước và sau khi làm thủ thuật.
4.4. Tai biến và cách phòng tránh:

được nở ra. Như vậy mục đích và chỉ định của hút khí màng phổi là để điều trị,
thậm chí là để cấp cứu.
5.1. Chuẩn bị cho chọc hút khí màng phổi:
5.1.1.Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Chỉ cần giải thích cho bệnh nhân yên tâm, vì khi hút được khí ra thì bệnh
nhân sẽ dễ thở, bớt đau và dễ chịu ngay.
Tuy nhiên cần phải đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, khám và chụp chiếu phổi, để
xác định vị trí và tính chất của tràn khí màng phổi, để có chẩn đoán xác định và
đánh giá tình trạng bệnh nhân trước khi hút khí màng phổi. Đặc biệt để giúp cho
việc chỉ định biện pháp điều trị là hút khí hay đặt dẫn lưu, cần phải đo áp lực
khoang màng phổi.
+ Đo áp lực khoang màng phổi bằng máy Kuss hoặc bằng bơm thủy tinh, sau
khi đã đâm kim vào khoang màng phổi. Chia 3 loại:
- Tràn khí ngực kín: có nghĩa là lỗ thủng trong phổi đã bị bịt lại. Đo thấy áp
lực âm tính dần đi sau sau khi hút khí ra. Nếu đo bằng bơm tiêm thủy tinh, sẽ thấy
nòng bơm tiêm bị hút vào.
- Tràn khí ngực hở: là lỗ thủng ở nhu mô phổi chưa bị bịt lại, có sự thay đổi
và cân bằng giữa áp lực ở khoang màng phổi với áp lực ngoài khí quyển qua lỗ
thủng thông với phế quản. Đo bằng bơm tiêm thủy tinh thì hút ra, đẩy vào thấy
nhẹ.
- Tràn khí ngực thể van: là tại lỗ thủng của nhu mô phổi tự hình thành như
một cái van, khi bệnh nhân hít vào thì không khí được lọt vào khoang màng phổi,
khi thở ra thì bị đóng lại, làm cho áp lực không khí trong khoang màng phổi ngày
một tăng, gây chèn ép tim và trung thất, có thể gây tử vong. Khi đo sẽ thấy áp lực
khoang màng phổi tăng mạnh, nếu đo bằng bơm tiêm thủy tinh, sẽ thấy nòng bơm
tiêm bị đẩy ra.
5.1.2 Chuẩn bị dụng cụ:
+ Kim chọc hút khí màng phổi có thể dùng loại kim thông thường 16-18G.
Khi cần phải hút khí với áp lực cao hơn áp lực trong khoang màng phổi thì có thể
dùng các loại kim lớn hơn; không nên dùng các loại kim có mũi vát quá nhọn, vì

6.1. Nguyên lý kỹ thuật:
Sau khi lựa chọn chỉ định soi màng phổi, người ta gây tê thành ngực, để rạch 1
lỗ thủng (dùng troca), sau đó đưa ống soi vào khoang màng phổi qua troca. Lúc
này dịch màng phổi đã được dẫn lưu hết và gây tràn khí màng phổi nhân tạo, để
soi.
Có 2 loại ống soi: ống soi cứng được cấu tạo như ống soi phế quản kiểu Friedel
và ống soi sợi mềm giống ống soi phế quản sợi mềm có thể gắn với camera và màn
hình.
Khi cần sinh thiết hoặc làm các thủ thuật phức tạp, người ta soi màng phổi với
2 cửa vào. Tức là rạch ngực 2 vị trí với 2 troca: 1 để đặt ống soi và 1 để sinh thiết
và làm thủ thuật (đốt, cắt dây chằng, thắt buộc bóng khí thũng, đông lạnh…) .
Tuy nhiên đây là 1 kỹ thuật xâm nhập mạnh, phải làm ở nơi có gây mê và hồi
sức tích cực, nên chỉ định của nó không rộng rãi. Người ta chỉ soi màng phổi khi
các phương pháp chẩn đoán khác và sinh thiết màng phổi tới 3 lần không xác định
được nguyên nhân; hoặc nội soi để chẩn đoán các nguyên nhân gây tràn dịch màng
phổi và tràn khí màng phổi .
Qua soi màng phổi có thể sinh thiết màng phổi lá thành và lá tạng, hoặc màng
phổi vùng trung thất và vòm hoành, là những nơi mà sinh thiết màng phổi mù
không thể làm được. Cho nên soi màng phổi cho hiệu quả chẩn đoán rất cao: 90 –
100%.
6.2. Sinh thiết màng phổi:
+ Sinh thiết phổi và màng phổi qua nội soi là phương pháp trực tiếp, khi nhìn
thấy tổn thương qua nội soi. Phần này chỉ nói đến sinh thiết màng phổi mù. Có
nghĩa là dùng các loại kim đặc biệt để đâm qua thành ngực và cắt được các mảnh
tổ chức của màng phổi lá thành, xét nghiệm mô bệnh.
+ Sinh thiết màng phổi mù được thực hiện từ 1955 bằng kim Silvermann. Từ
đó đến nay, đã có rất nhiều các loại kim sinh thiết màng phổi được chế tạo. Một số
loại kim sinh thiết màng phổi thường được áp dụng như: kim Cope, kim Abrams,
kim Trucut, kim Castelain, kim Boutin…trên Thế giới người ta ưa sử dụng nhất 2
loại kim là: Abrams và Castelain.

đã cho phép thăm dò được tới các phế quản xa hơn và cho nhiều người quan sát
cùng một lúc.
7.2. Nguyên lý kỹ thuật:
Muốn soi phế quản người ta phải gây tê, từ hầu họng vào tới phế quản, bằng
lidocain hoặc xylocain. Sau đó đưa ống soi qua đường miệng hoặc qua đường mũi
(với ống mềm) để vào phế quản.
+ Soi phế quản nhằm 2 mục đích:
- Để chẩn đoán:
. Khi soi có thể quan sát trực tiếp tổn thương và tình trạng vận động của phế
quản, khí quản và dây thanh âm.
. Sinh thiết hoặc chải trực tiếp vào tổn thương hoặc các cựa của khí-phế
quản. Những tổn thương không nhìn thấy ở nội soi, nhưng thấy rõ ở trên X quang,
người ta có thể chọc xuyên qua thành phế quản để hút hoặc sinh thiết tổn thương,
dưới màn huỳnh quang tăng sáng hoặc làm mò.
. Soi phế quản có thể hút dịch, đờm, hoặc rửa phế quản để xét nghiệm (tế bào
và vi sinh vật… ).
. Qua soi phế quản bơm thuốc cản quang để chụp phế quản khu trú (hiện nay
có CT-scan nên thường không làm kỹ thuật này nữa).
- Để điều trị:
. Người ta rửa phế quản và bơm thuốc trong điều trị hen phế quản.
. Một số nơi người ta sử dụng áp lạnh, nhiệt đông hoặc phóng xạ trong lòng
phế quản để điều trị ung thư, chảy máu…
. Soi phế quản lấy dị vật hoặc rửa, hút giải phóng sự ùn tắc trong lòng phế
quản.
Ngày nay soi phế quản ống mềm được sử dụng rộng rãi, gần như là một kỹ
thuật thường qui ở các bệnh viện lớn tại Việt Nam. Rất ít có chống chỉ định trừ
một số trường hợp bệnh nhân quá yếu mệt (suy tim, suy hô hấp nặng …). Vì vậy
nó đã mang lại nhiều hiệu quả thiết thực trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân.
Soi phế quản ống cứng rất ít được sử dụng, tuy vậy nó vẫn còn rất có hiệu quả
trong việc lấy dị vật đường hô hấp.

và rốn phổi phải. Điều này làm giảm đáng kể số trường hợp mở lồng ngực vô
ích và tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật.
Có 2 phương pháp khác nhau: Soi trung thất theo đường rạch trên xương ức
(Carlens,1959) hoặc theo đường rạch cạnh xương ức trái (Mc Neil và Chamberlain
I. M, 1966).
Biến chứng: chảy máu, tổn thương thần kính quặt ngược, tràn khí màng phổi,
nhiễm trùng, viêm trung thất, thủng thực quản, làm lan rộng ung thư theo đường
soi.
9. Sinh thiết phổi qua thành ngực.
9.1. Hút bằng kim nhỏ qua thành ngực (transthoracic fine needle
aspiration):
Hút bằng kim nhỏ qua thành ngực là dùng kim cỡ nhỏ (dưới 18G, thường là
22 G). Hiệu quả kỹ thuật cao hơn hẳn khi tiến hành dưới màn huỳnh quang tăng
sáng (hoặc dưới sự dẫn đường của CT).
Chỉ định: Chẩn đoán tế bào học những đám mờ trên phim X quang phổi
nghi ung thư phổi, các khối u ngoại vi trên X quang, hoặc chẩn đoán phân
biệt tổn thương là u nguyên phát, di căn hoặc viêm ở nhu mô phổi, chẩn
đoán di căn ung thư ở trung thất; chẩn đoán vi sinh học trong viêm phổi cấp
tính (lấy bệnh phẩm nuôi cấy).
Sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ là kỹ thuật tương đối an toàn, có thể làm
cho bệnh nhân ở tuổi 80 (Sinner W. N). Biến chứng gặp nhiều nhất là tràn khí
màng phổi, có khi phải hút khí để điều trị; khái huyết; chảy máu màng phổi hoặc
chảy máu tại chỗ (phát hiện bằng X quang); di căn ung thư trên đường chọc, tuy
rất hiếm gặp. Sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ thao tác đơn giản, nhanh, không
gây đau nhiều.
9.2. Sinh thiết phổi bằng kim to qua thành ngực:
Có 2 phương pháp chẩn đoán mô bệnh ở nhu mô phổi bằng kim qua thành
ngực là sinh thiết phổi khoan (drill hay trephine biopsy) và sinh thiết phổi cắt
(bằng kim Vim Silverman, Menghini, Sure cut, Tru cut…).
Chỉ định: Các bệnh phổi lan toả, là bệnh lý mà chẩn đoán tế bào không có ý

Biến chứng: chảy máu tại chỗ, tràn khí dưới da.
11. Test Tuberculin và BCG.
11.1. Test Tuberculin:
Test tuberculin sử dụng tuberculin chuẩn PPD-S (purified protein derivative
standard) hoặc tuberculin RT - 23 của Đan Mạch.
Test mantoux sử dụng 5 đơn vị quốc tế PPD tiêm trong da ở mặt trước trong
1/ 3 trên cẳng tay. Sử dụng bơm tiêm loại dành riêng để làm test tuberculin với
loại kim 27G.
+ Đọc kết quả sau 48-72h, đo đường kính lớn nhất của cục sẩn:

Đường kính cục
sẩn
Dương tính
 5 mm
1. Người nhiễm HIV
2. Người mới tiếp xúc với bệnh nhân lao hoạt động.
3. Người có tổn thương ở trên phim X quang phổi gợi ý
trước đây đã bị lao phổi.
4. Bệnh nhân ghép tạng hoặc những bệnh nhân suy giảm
miễn dịch (dùng > 15 mg prednisolon / ngày trong thời gian
 1 tháng).
 10 mm
1. Người mới nhập cư (< 5 năm ) từ những nước có tỷ lệ
mắc lao cao (châu Á, châu Phi, châu Mỹ La tinh).
2. Người chích ma túy HIV âm tính.
3. Nhân viên phòng xét nghiệm Mycobacteria.
4. Nhân viên các trại cải tạo, trại điều dưỡng, trại dưỡng
lão, bệnh viện, trạm y tế, trung tâm quản lý bệnh nhân
AIDS, người vô gia cư.
5. Những người có nguy cơ cao mắc lao: cắt đoạn dạ dày,

2 lần làm test (dương tính thật).
Hiện tượng booster phản ánh sự phục hồi trí nhớ miễn dịch đã hình thành từ
lần thử đầu tiên mà không có nhiễm Mycobacteria (dương tính giả).
11.2. Test BCG:
BCG là 1 vacxin chứa các trực khuẩn lao sống, mất độc lực, chế từ trực
khuẩn lao bò được nuôi cấy nhiều năm trong phòng thí nghiệm.
BCG kích thích miễn dịch, tăng sức đề kháng miễn dịch của cơ thể mà không
gây bệnh lao.
BCG có khả năng bảo vệ tới 80% và kéo dài khoảng 15 năm nếu được tiêm
trước khi bị nhiễm lao (khi trẻ còn test tuberculin âm tính).
Tổ chức Y tế thế giới và Hiệp hội chống lao và bệnh phổi Quốc tế khuyến cáo
cần tiêm BCG cho tất cả trẻ em ở những nước có độ lưu hành bệnh lao cao. Liều
cho trẻ dưới 1 tuổi là 0,05ml, trẻ trên 1 tuổi là 0,1 ml.
Không tiêm vacxin BCG cho trẻ nhiễm HIV/AIDS