CÁC THỦ THUẬT VÀ KỸ THUẬT
CHẨN ĐOÁN BỆNH HÔ HẤP – PHẦN 2

1.4. Siêu âm:
Chỉ định khi nghi ngờ tràn dịch màng phổi, phân biệt dày dính màng phổi với
tràn dịch màng phổi. Xác định số lượng và vị trí dịch màng phổi.
1.5. Hình ảnh X quang phổi bình thường:
+ Đậm độ cơ bản: hình ảnh X quang phổi có 4 đậm độ cơ bản.
- Đậm độ khí: nhu mô phổi, tràn khí màng phổi, khí thũng phổi.
- Đậm độ nước: bóng tim, mạch máu, viêm phổi, u phổi, tràn dịch màng
phổi.
- Đậm độ mỡ: tổ chức dưới da, tổn thương viêm.
- Đậm độ kim loại: xương, mảnh kim khí.
+ Cấu trúc bình thường của lồng ngực: trên phim chuẩn có thể nhìn thấy:
xương sườn, xương đòn, xương cột sống, xương bả vai, phần mềm thành ngực.
Sụn sườn chỉ nhìn thấy khi bị vôi hoá. Phần mềm lồng ngực làm tăng thêm đậm độ
của phổi, nhất là ở người béo lùn. Sườn cổ VII nhìn thấy ở 1,5%, một bên hoặc hai
bên; 1,2% sườn I không phát triển đầy đủ; 21% có chỗ khuyết ở 1-2 xương sườn.
+ Hình ảnh trung thất (từ trên xuống dưới):
- Bờ phải cuả trung thất gồm: tĩnh mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch chủ trên,
động mạch chủ lên, nhĩ phải.
- Bờ trái của trung thất gồm: động mạch dưới đòn trái, tĩnh mạch cánh tay
đầu, thân động mạch phổi, nhĩ trái, thất trái.
+ Bóng tim:
- Bờ tim: cung nhĩ phải và thất trái có hình thấu kính, 19% cung dưới trái đi
thẳng.
- Cung tim: 87,5% cung dưới phải nằm ngoài bờ phải cột sống < 2cm, 7%
cách xa bờ phải nhiều hơn cung dưới trái, 4-5% nằm chồng lên cột sống. 60% nhìn
thấy bóng mờ dọc bờ tim trái, 1/3 trường hợp bóng mờ này là mỡ, 5% nhìn thấy
cung dưới phải hai bờ do nhĩ trái to nằm lệch sang phải.
+ Quai động mạch chủ: 95% người dưới 30 tuổi có bề rộng quai động mạch

+ Tĩnh mạch Azygos nằm ở bờ phải khí quản và thùy trên phải, nhìn thấy ở
8,6% trường hợp, hình tròn hoặc oval. Rãnh tĩnh mạch Azygos nhìn thấy ở 0,5%.
Kích thước tĩnh mạch Azygos tăng khi thở ra.
+ Phổi, rốn phổi:
- 7,3% có dày dính màng phổi vùng đỉnh, 72% đậm độ 2 phổi bằng nhau, tăng
sáng cục bộ một bên phổi gặp ở 25%, vùng đỉnh phổi (nhất là bên trái) thường tối
hơn vùng còn lại, tăng sáng lan toả một bên phổi gặp ở 2%.
- Rốn phổi phải có hình cánh chim mà đường phân giác là rãnh liên thùy nhỏ;
cực trên của rốn phổi phải là tĩnh mạch thùy trên phải ở ngoài động mạch phổi,
cực dưới là động mạch phổi xuống, đường kính 10-15mm. Rốn phổi trái cao hơn
rốn phổi phải và có hình dấu phẩy, đầu trên trong to; cực dưới là là nhánh trái của
động mạch phổi đè lên phế quản gốc trái, động mạch phổi thùy dưới; cực trên rốn
phổi trái là động mạch và tĩnh mạch thùy trên trái chồng lên nhau khó phân biệt.
Động mạch phổi phải phân chia trong trung thất, bên trái phân chia trong phổi.
Rốn phổi trái cao hơn rốn phổi phải 0,75-2,25 cm ở 80% trường hợp, < 0,75
cm là 11%, 2,25-3 cm là 6%, 3% là ngang nhau. Không thấy rốn phổi phải cao
hơn trái ở người bình thường.
Rốn phổi thường nhìn rõ ở ngoài trung thất, ít khi bị cung giữa trái hoặc bờ
phải trung thất che lấp. Đậm độ rốn phổi 2 bên bằng nhau.
+ Mạch máu phổi:
Mạng lưới mạch máu phân bố đều 2 phế trường, nhỏ dần khi ra ngoại vi phổi
và biến mất khi cách bờ ngoài phổi từ 1-2 cm. Số lượng mạch máu đối xứng 2
bên.
Động mạch phổi toả từ rốn phổi, các nhánh tĩnh mạch phổi quy tụ vào một
vùng ở dưới rốn phổi từ 3-4 cm.
Ở tư thế đứng, tỷ lệ khẩu kính mạch máu trên - dưới là 1/2 theo sơ đồ West.
Tĩnh mạch phổi trông thấy ở phía dưới 2 phổi và đi ngang. Bên phải, trông rõ
tĩnh mạch phổi ở 40% trường hợp, không rõ ở 12 %. Bên trái, trông thấy ở 15%,
không thấy ở 49% các trường hợp.
+ Vòm hoành:

Mỗi lớp cắt cần thời gian của 1 nhịp thở. Thường chụp vào cuối thở vào hoặc cuối
thở ra.
Trường cắt: chất lượng hình ảnh bị ảnh hưởng nhiều bởi các yếu tố tạo hình
ảnh (pixels). Tốt nhất mỗi pixel nên nhỏ hơn khoảng cách tối thiểu, dưới 0,6-1
mm. Kích thước pixel lớn hơn làm mất đi sự phân giải không gian. Nhưng kích
thước pixel nhỏ quá cũng không cần thiết vì làm tăng khối lượng xử lý của máy
tính. Sự lựa chọn trường cắt dựa vào đường kính lồng ngực của bệnh nhân. Làm
tăng tương phản (cản quang). Các thuốc cản quang dùng đường tĩnh mạch hay
dùng trong CT, đặc biệt khi xem xét cấu trúc mạch máu rốn phổi-trung thất.
Chụp động: chụp nhiều lớp cắt trong thời gian ngắn để xác định bản chất mạch
của tổn thương (thành động-tĩnh mạch, giãn mạch) hoặc kiểm tra phình quai động
mạch chủ.
Đơn vị Hounsfields: từ -1000H tới + 1000 H; khí: -1000; khối lượng (vỏ
xương): + 1000; mỡ : - 100; nước: 0.
Liều tia. 1,2 rad với phổi, 3,1 rad với da ( chụp thường qui 20 rad với phổi, 40
rad với da).
2. Một số hình ảnh cơ bản của CT lồng ngực.

Hình 6.14: Lớp cắt ngang qua hõm trên ức.
1. Khí quản. 2. Thực quản.
3. Tĩnh mạch cổ. 4. Động mạch cảnh.
5. Động mạch dưới đòn.
Hình 6.17. Lớp cắt ngang động mạch phổi trái.
1. Tĩnh mạch chủ trên. 2. Nhánh trước của động mạch phổi phải.
3. Động mạch phổi phải. 4. Quai động mạch chủ lên.
5. Động mạch phổi trái. 6. Quay động mạch chủ xuống.
Hình 6.18. Lớp cắt ngang động mạch phổi phải.
1. Động mạch chủ lên. 2. Thân động mạch phổi.
3. Tĩnh mạch chủ trên. 4. Tĩnh mạch phổi trên.
5. Động mạch phổi phải. 6. Phế quản trung gian.
7. Động mạch phổi thùy dưới trái. 8. Quai động mạch chủ xuống Hình 6.19. Lớp cắt ngang qua nhĩ trái.

- Đánh giá sau phẫu thuật.
- Đánh giá mức độ tàn phế.
- Xét nghiệm chức năng hô hấp giúp xác định vị trí tổn thương ở đường thở
trung tâm hay ngoại vi.
+ Có 4 yếu tố gây rối loạn chức năng hô hấp:
- Rối loạn chức năng thông khí phổi.
- Rối loạn hệ thống tuần hoàn phổi.
- Rối loạn trao đổi khí.
- Rối loạn có liên quan đến hệ thống thần kinh trung ương.
3.1. Các chỉ tiêu thông khí phổi và các yếu tố ảnh hưởng:
3.1.1. Các chỉ tiêu thông khí phổi:
Hình 6.21. Các thể tích phổi ( biểu diễn bằng cột bên trái ) và phế dung
đồ.
TLC : dung tích toàn phổi (total lung capiacity).
VC : dung tích sống (vital capacity).
FVC (forced vital capacity) dung tích sống thở mạnh.
RV : thể tích cặn (residual volume).
IC : dung tích thở vào (inspiratory capacity).
ERV : thể tích dự trữ thở ra (expiratory reserved volume).
FRC : dung tích cặn chức năng (functional residual capacity).
Vt : Thể tích lưu thông (tidal volume).

- FEV
1
là chỉ tiêu cơ bản chẩn đoán rối loạn thông khí tắc nghẽn. Chỉ tiêu này
ít dao động, dễ đo và hay dùng.
- Chỉ số Tiffeneau = FEV
1
/VC, bình thường  75%, chỉ số này giảm khi rối
loạn thông tắc nghẽn, rối loạn thông khí hỗn hợp.
- Chỉ số Gaensler = FEV
1
/FVC. Chỉ số này giảm khi dưới 75% số lý thuyết.
- Lưu lượng tối đa nửa giữa FVC hoặc còn gọi là lưu lượng thở ra tối đa,
đoạn từ 25%-75% của FVC (forced expiratory flow between 25 and 75% of the
FVC ), viết tắt là FEF
25%-75%
hoặc MMFR (maximal mid expiratory flow rate): là
tốc độ dòng khí thở ra trung bình khi thở ở giai đoạn giữa của dung tích sống.
FEF
25%-75%
giảm rõ rệt khi rối loạn thông khí tắc nghẽn. Chỉ tiêu này có giá trị
chẩn đoán khi tắc nghẽn đường thở nhỏ, khi đó FEF
25%-75%
giảm mà FEV
1
;
Gaensler vẫn bình thường.
- Các lưu lượng từng thời điểm:
. Lưu lượng tại vị trí còn lại 75% thể tích cuả FVC (maximal expiratory
flow when 75% of the remain in the lung); viết tắt MEF
75%

Đường cong lưu lượng-thể tích có giá trị chẩn đoán sớm tắc nghẽn đường thở
nhỏ.
Dựa vào đường cong lưu lượng thể tích để sơ bộ phân biệt bệnh nhân bị rối
loạn thông khí tắc nghẽn hay tắc nghẽn thông khí hạn chế.
3.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến giá trị các chỉ tiêu thông khí phổi:
+ Các chỉ tiêu thông khí phổi bị ảnh hưởng của các yếu tố sau:
- Chủng tộc: người châu Âu có VC và TLC cao hơn nhóm người khác từ 10-
15% (người cùng chiều cao, giới ) người Trung Quốc có các giá trị trung
bình ở giữa người da trắng và da đen.
- Giới: các số đo thông khí phổi ở nam giới cao hơn nữ giới có cùng độ tuổi,
chiều cao, cân nặng.
- Tuổi: trẻ con đến thanh niên số đo các thể tích, lưu lượng tăng dần và đạt cao
nhất từ 18-20 tuổi, sau 25 tuổi giảm dần, tuổi càng cao độ co đàn hồi của phổi
càng giảm nhưng TLC ít thay đổi ( do RV tăng theo tuổi).
- Chiều cao: chiều cao ảnh hưởng rõ rệt đến giá trị chỉ tiêu thể tích tĩnh và
động.
- Cân nặng ít ảnh hưởng hơn so với chiều cao trừ khi có béo bệu.
- Giới tính: giá trị của các chỉ tiêu thông khí của nam giới cao hơn nữ.
- Yếu tố môi trường ảnh hưởng giá trị đo thông khí phổi.
- Ảnh hưởng hút thuốc, kể cả những người hút thuốc không có triệu chứng các
chỉ tiêu thông khí phổi giảm hơn người không hút thuốc (FEV
1
, VC,FEV
1
/VC đều
giảm).
+ Kết quả đo còn bị ảnh hưởng bởi kỹ thuật đo:
- Đối tượng đo thông khí phổi được nghỉ ngơi trước khi đo ít nhất 15 phút,
không dùng chất kích thích (thuốc lá, cà phê, rượu, bia) hoặc ăn quá no trước khi
đo 1 giờ.

1
< 80%
FEV
1
/FVC < 75%
3.4. Rối loạn thông khí hỗn hợp: VC, FVC < 80%
FEV
1
< 80%
F EV
1
/FVC < 75%
- Rối loạn thông khí tắc nghẽn gặp trong một số bệnh: hen phế quản, bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản, xơ hoá kén, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn.
- Rối loạn thông khí hạn chế do tốn thương nhu mô phổi: xơ phổi vô căn,
sarcoidose, bệnh phổi kẽ do thuốc và tia xạ, bệnh bụi phổi, u phổi, cắt phổi.
- Rối loạn thông khí hạn chế do bệnh màng phổi là tràn dịch màng phổi, tràn
khí màng phổi thành ngực: liệt hoành, nhược cơ, Guillain-Bare, chấn thương tủy
cổ; tổn thương thành ngực: gù, béo bệu