GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI

I - ĐẠI CƯƠNG:
1- Định nghĩa:
Gãy cổ xương đùi hay gãy cổ giải phẫu xương đùi là gãy trong đoạn giới hạn từ
sát chỏm tới liên mấu chuyển xương đùi.
2 - Giải phẫu:
2.1 - Đặc điểm:
Đầu trên xương đùi được chia thành bốn phần: Chỏm xương đùi, cổ xương đùi,
mấu chuyển lớn và mấu chuyển nhỏ.
-Chỏm xương đùi có hình cầu (khoảng 2/3 khối cầu) hướng lên trên, vào trong và
hơi ra trước. Chỏm có lớp sụn bao phủ, lớp sụn này dày nhất ở trung tâm. Phía sau
và dưới của đỉnh chỏm có một chỗ lõm không có lớp sụn bao phủ. Đây chính là
nơi bám của dây chằng tròn. Dây chằng tròn có nhiệm vụ giữ chỏm ở trong ổ cối.
Đường kính của chỏm xương đùi thay đổi từ 38- 60mm.
-Cổ xương đùi là phần nối tiếp giữa chỏm xương đùi và khối mấu chuyển. Cổ
xương đùi có hình trụ, nghiêng lên trên và hướng vào trong. Ở người lớn trục của
cổ xương đùi tạo với trục của thân xương đùi một góc gọi là góc nghiêng khoảng
từ 1250- 1400. Cổ xương đùi không ở cùng mặt phẳng với thân xương đùi mà nó
tạo với mặt phẳng ngang đi qua hai lồi cầu xương đùi một góc gọi là góc xiên
khoảng 300. Chiều dài của cổ xương đùi trung bình từ 30- 40mm.
Cổ xương đùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm xuống thân xương đùi bao gồm lực
tỳ nén và lực co cơ, do vậy mà nó có cấu tạo rất đặc biệt:
2.1 - Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi:
Vùng cổ chỏm xương đùi có 3 cuống mạch nuôi:
-Động mạch mũ đùi ngoài xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng ra trước và
ra ngoài, cho các nhánh xuống, nhánh ngang và nhánh lên, trước, dưới để nối với
động mạch mũ đùi ngoài và đi vào cổ chỏm xương đùi.
Tất cả các nhánh nhỏ này đều nằm dưới bao hoạt dịch.
-Động mạch dây chằng tròn xuất phát từ động mạch bịt, động mạch này nhỏ chỉ
cấp máu cho một phần chỏm xương đùi xung quanh hố dây chằng tròn.

+ Mặt ngoài thì lồi, có bốn bờ, là điểm bám của khối cơ xoay đùi.
-Mấu chuyển bé lồi ở phía trong, phía dưới là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu.
2.4 - Lực tác động lên đầu trên xương đùi:
Lực tác động lên đầu trên xương đùi là tổng hợp lực của trọng lượng cơ thể (P) và
lực tác động của các nhóm cơ, đặc biệt là cơ khép. Hợp lực R của các lực tác động
lên chỏm xương đùi theo một góc thay đổi từ 160- 300 so với đường thẳng đứng.
Hợp lực R được đánh giá theo Pauwels. Rydell đã đo lực tác động lên chỏm nhân
tạo. Những kết quả của Rydell đã khẳng định sự chính xác của lý thuyết Pauwels
khi tính toán độ lớn của các lực R tác động lên bên khớp được thay chỏm so với
trọng lượng P của cơ thể:
- Trong khi đứng tỳ trên cả 2 khớp : R = P/3
- Khi tỳ một bên khớp phẫu thuật : R = 2,5P
- Khi tỳ một bên khớp không phẫu thuật : R = 0,5P
- Khi đi nhanh : R = 3- 4 P
- Khi chạy hoặc nhảy : R = 4-5 P
- Khi xuống cầu thang R như đi trên mặt phẳng, nhưng khi đi lên cầu thang R tăng
lên đến 3 P.
Các lực tác động lên chỏm giảm đi khi:
- Ở vị trí ngồi trên ghế.
- Ở vị trí nằm ngửa, hai chân duỗi.
Trong một số tư thế của khớp, lực tác động cũng thay đổi:
- Khi gấp háng 300, gối gấp : R = 0,9P
- Khi gấp háng 900 : R = P
- Nâng cẳng chân ở tư thế duỗi gối : R = 1,5 P
Giảm hoàn toàn lực tác động lên khớp khi nằm ngửa với khớp háng và khớp gối
duỗi hoặc bằng kéo treo.
Khi muốn giảm tác động của áp lực lên khớp háng bằng sử dụng 1 nạng chống.
Một nạng chống bên tay đối diện làm giảm tỳ nén lên khớp thay R = P, trong khi
tỳ vào bên một bên chân và đi với 2 nạng, thì áp lực cẳng chân bên thay khớp bằng
không. Tức là trọng lượng của chi dưới thăng bằng bỡi các nhóm cơ R = P/3. Ở

hủy nhiều dễ gây biến chứng hoại tử và khớp giã.
- Gãy cổ chính danh : gãy ở điểm yếu ở cổ xương đùi ; hay gạp ở người già.
- Gãy nền cổ : đường gãy sát khối mấu chuyển, mạch máu nuôi dưỡng ít bị thương
tổn, tiên lượng tốt hơn.
- Gãy liên mấu chuyển: gãy ngoài khớp
5.2 - Phân loại theo đường gãy:
+ Phân loại của Pauwels ( 1935):dựa vào góc tạo bở đường gãy và đường ngang
qua hai gai chậu trước trên để phân loại:
- Pauwels I: Có góc 30º – 50º .
- Pauwels II: có góc 50º – 70º.
- Pauwels III: Có góc >= 70º
-> ý nghĩa:
- Pauwels I: tiên lượng tốt, dễ liền xương.
- Pauwels II: tiên lượng vừa.
- Pauwels III: Tiên lượng xấu, tỷ lệ khớp giả cao.

5.3 - Phân loại theo sự di lệch của các đầu gãy:
+ Phân loại của Bohler ( 1938):dựa vào góc tạo bở trục của đoạn gãy ngoại vi và
trục của đoạn gãy trung tâm, chia làm 2 loại:
- Thể gãy dạng: trục 2 đoạn gãy tạo góc mở lên trên và ra ngoài ( tương đương với
Pauwels I). Chiếm 15 – 20%, chủ yếu điều trị bảo tồn.
- Thể gãy khép: trục 2 đoạn gãy tạo góc mở xuống dưới và vào trong ( tương
đương với Pauwels II, III). Chiếm 80 - 85%, chủ yếu điều trị bằng phẫu thuật.
+ Phân loại theo Garden ( 1961):dựa vào sự di lệch của các bè xương vùng cổ
xương đùi chia làm 4 độ:
- Độ 1: gãy không hoàn toành, bè xương bị bẻ gập lên trên nhưng chưa tách rời
hẳn. đây là thể gãy cắm gắn, dễ liền xương.
- Độ 2: Các bè xương gãy hoàn toàn, nhưng không di lệch.
- Độ 3; Các bè xương gãy hoàn toàn và di lệch một phần., bao khớp rách ở phía
trước nhưng còn liên tục ở phía sau. Đầu ngoại vi xoay ngoài, đầu trung tâm xoay

+ Đối với gãy thể khép, gãy hoàn toàn, di lệch nhiều: Chẩn đoán có thể dực vào
lâm sàng. kết hợp XQ để chẩn đoán xác định.
2 - Chẩn đoán phân biệt:
+ Gãy mấu chuyển xương đùi:
- Mất cử động hoàn toàn.
- Ấn điểm đau chói rất rõ ở vùng mấu chuyển.
- Gốc đùi sưng to do máu tụ.
- Chi ngắn rõ hơn.
- XQ: chẩn đoán xác định.
+ Sai khớp háng ra trước ( kiểu mu):
- Chân dạng nhiều có khi tạo với chi lành một góc 90º.
- Sờ thấy chỏm xương đùi ở gốc bẹn.
- Có dấu hiệu lò xo.
- XQ: Hình ảnh chỏm xương ở ngoài ổ khớp.
+ Sai khớp háng ra sau:
- Chi khép và xoay trong.
- Sờ thấy chỏm xương ở vùng mông.
IV – TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:
1 - Tiến triển:
Bình thường nếu được điều trị hợp lý, đúng phương pháp có thể liền xương 3 – 4
tháng.
2 – Biến chứng của gãy cổ xương đùi:
* Biến chứng sớm:
+ Toàn thân: có thể choáng, shock( ít gặp), Tắc huyết mỡ
+ Tại chỗ: tràn máu tràn dịch ổ khớp háng
- Tổn thương dây chằng khớp háng
- Tổn thương mạch máu thần kinh đặc biệt là dây TK hông to.
* Biến chứng muộn:
+ Toàn thân: viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ
+ Tại chỗ:

- Ủ ấm cho BN nếu về mùa lạnh, cho BN uống nước trà đường nóng
- Nếu có điều kiện thì chuyền dịchRingelactat x 1000ml
Dextro5% x 500ml
Dextro 10% x 500ml (60 giọt/phút)
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, HA bệnh nhân thoát sốc trên 1 giờ mới vận chuyển, nhẹ
nhàng trên ván cứng về tuyến sau
2. Các PP điều trị thực thụ:
2.1- Điều trị bảo tồn:
* Chỉ định:
+ Gãy xương TE
+ Gãy cắm gắn
+ Gãy xương trên BN có bệnh lý toàn thân không cho phép mổ
* Phương pháp:
* Nắn chỉnh, bó bột Whitman:
Do Whitman đưa ra năm 1909 khi phẫu thuật kết xương chưa được sử dụng rộng
rãi, tuy nhiên kết quả điều trị kém khả quan. Tỉ lệ xấu còn khá lốn, di lệch thứ phát
nhiều dẫn tới khớp giả, hoại tử chỏm, tiêu cổ và can lệch khá nhiều.
* Kéo liên tục:
Bohler L. đã đưa ra phương pháp kéo liên tục để điều trị gãy cổ xương đùi ở
những trường hợp bệnh nhân không có chỉ định hoặc không muốn phẫu thuật kết
xương.
Việc kéo liên tục để điều trị gãy cổ xương đùi rất khó liền xương có khi làm giãn
cách ổ gãy và bệnh nhân phải nằm lâu nên ngày nay ít dùng, chỉ áp dụng để chuẩn
bị kết xương.
2.2 - Điều trị phẫu thuật:
Hiện nay các tác giả chủ trương phẫu thuật kết hợp xương cho những bệnh nhân
trẻ tuổi bị gãy cổ xương đùi di lệch ít, phẫu thuật thay chỏm cho những bệnh nhân
cao tuổi (trên 75 tuổi) và phẫu thuật thay khớp háng toàn phần cho những bệnh
nhân gãy phức tạp, di lệch nhiều mà tuổi chưa quá cao.
Từ năm 1850 Von- Langenbeck đã báo cáo điều trị gãy cổ xương đùi bằng nẹp vít