Mẫu Quyết định số 02
TÊN CƠ QUAN CHỦ
QUẢN
1

TÊN CƠ QUAN RA
QUYẾT ĐỊNH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /QĐ-XPHC ……… A
2
, ngày… tháng … năm …QUYẾT ĐỊNH
Xử phạt vi phạm hành chính bằng hình thức phạt cảnh cáo về vi phạm hành
chính trong lĩnh vực bảo hiểm y tế
Căn cứ Pháp lệnh xử phạt vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002;
Căn cứ Điều ……………… Nghị định quy định xử phạt vi phạm hành chính
trong lĩnh vực bảo hiểm y tế
3
;
Xét hành vi vi phạm
do thực hiện;
Tôi: ……………………………………….
4
; chức
vụ: ;


Điều 2. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký.
Quyết định này được gửi cho:
1. Ông (Bà)/Tổ chức
8
để
chấp hành;
2
Quyết định này gồm …………… trang, được đóng dấu giáp lai giữa các trang. NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
____________
1
Nếu Quyết định xử phạt của Chủ tịch Ủy ban nhân dân các cấp thì chỉ cần ghi Ủy
ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, huyện, thành phố trực thuộc
tỉnh, xã mà không cần ghi cơ quan chủ quản.
2
Địa danh hành chính cấp tỉnh.
3