CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on Cancer)
BN Bệnh nhân
BTV Thể tích đích sinh học (biologic target volume)
CLVT Chụp cắt lớp vi tính
GĐ Giai đoạn
GTV Thể tích khối u thô (Gross tumor volume)
HT Hoá trị
HXT Hóa-xạ trị
HMMD Hóa mô miễn dịch
HMNT Hậu môn nhân tạo
IGRT Xạ trị dưới hướng dẫn của hình ảnh (Image-guided radiation
therapy)
IMRT Xạ trị điều biến liều (intensity modulated radiation therapy)
IQR Khoảng giá trị bách phân (Interquartile range)
LS Lâm sàng
M Di căn xa (Metastasis)
MBH Mô bệnh học
MRI Cộng hưởng từ
N Hạch (lymph nodes)
NC Nghiên cứu
NCCN Mạng lưới ung thư quốc gia của Mỹ (National
Comprehensive Cancer Network)
PET/CT Chụp cắt lớp phát bức xạ positron (Positron emission
tomography - computed tomography)
PT Phẫu thuật
RHM Rìa hậu môn
SUV max Giá trị hấp thu chuẩn lớn nhất (Standardized Uptake Value
maximum)
T Khối u (Tumor)
cTNM Giai đoạn TNM lâm sàng (clinical TNM)

toàn sau xạ trị trước mổ (8,9%) từ đó dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân UTTT không thể điều
trị phẫu thuật triệt căn mà chỉ điều trị triệu chứng thăm dò làm hậu môn nhân tạo cao
(theo nghiên cứu của tác giả Võ Quốc Hưng (2004) là 21,5%).
Hiện nay, trên thế giới đang có những thay đổi và tiến bộ lớn trong điều trị
UTTT: nhiều tác giả đang tiến hành nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật mới, các thuốc
mới, phối hợp nhiều phương pháp để nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất
lượng sống cho bệnh nhân. Một trong những hướng nghiên cứu đó là điều trị phối
hợp hoá xạ trị trước mổ. Đã có nhiều nghiên cứu điều trị kết hợp đồng thời
Capecitabine với xạ trị trước mổ liều 45-50,4Gy cho bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến
triển tại chỗ cho thấy có kết quả khả quan: giúp hạ thấp giai đoạn bệnh, tạo điều kiện
thuận lợi cho phẫu thuật và tăng tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn. Tác giả Elwanis và cs
2009: tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh sau hóa xạ trị là 74,4%.
Ở nước ta cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này đặc biệt đánh giá
hiệu quả của điều trị phối hợp hoá xạ trị trước mổ cho bệnh nhân UTTT thấp ở giai
đoạn tiến triển tại chỗ (T3, T4). Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá
hiệu quả của xạ trị kết hợp Capecitabine trước mổ trong ung thư trực tràng thấp tiến
triển tại chỗ”
2. Mục tiêu của đề tài:
1. Đánh giá hiệu quả của phác đồ xạ trị kết hợp Capecitabine trước mổ trong
ung thư trực tràng thấp tiến triển tại chỗ
2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phác đồ
3. Những đóng góp của luận án:
- Khẳng định được vai trò và hiệu quả của xạ trị kết hợp Capecitabine trước mổ trong
bệnh ung thư trực tràng thấp giai đoạn tiến triển tại chỗ. Tỷ lệ đáp ứng cơ năng:
100%; đáp ứng sau điều trị: 90,8%; đáp ứng hoàn toàn: 9,2%; tỷ lệ hạ thấp giai đoạn
2
bệnh: 46,0%. Thể tích khối u so với chu vi trực tràng giảm sau điều trị. Trước điều
trị: 52,9% số bệnh nhân có khối u chiếm toàn bộ chu vi và đã giảm xuống 16,1% sau
điều trị. 2,3% bệnh nhân không sờ thấy u sau điều trị. 40,0% số bệnh nhân giảm trên
10.000 mm

1.3.1. Phẫu thuật ung thư trực tràng
1.3.2. Xạ trị ung thư trực tràng
Xạ trị trước mổ: có tác dụng làm giảm kích thước khối u, góp phần giúp cho phẫu
thuật dễ dàng hơn, tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật bảo tồn cơ tròn. Các
nghiên cứu cho thấy xạ trị trước mổ làm giảm 50% nguy cơ tái phát tại chỗ, làm tăng
có ý nghĩa thời gian sống thêm. Xạ trị trước mổ liều 45Gy-50,4Gy trong 5 tuần và
hoá xạ trị trước mổ đang được nghiên cứu ngày càng nhiều và trở thành xu thế phổ
biến hiện nay. Xạ trị trước mổ được chỉ định cho UTTT giai đoạn T3, T4
1.3.3. Hóa trị ung thư trực tràng
Hóa xạ trị phối hợp
Những nghiên cứu mới đây cho thấy 5 FU có tác dụng làm tăng tính nhạy cảm
với xạ trị của UTTT. HXT được chỉ định trước phẫu thuật ở những bệnh nhân UTTT
3
thấp giai đoạn T3, T4, có hoặc không có di căn hạch. Cho đến nay có rất nhiều
nghiên cứu điều trị hoá, xạ trị trước phẫu thuật cho các bệnh nhân UTTT cho thấy có
hiệu quả hạ thấp giai đoạn bệnh, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ, tăng thời gian sống thêm
Các phác đồ điều trị hóa trị trước mổ đang được áp dụng trên thế giới:
1. 5FU 325-350mg/m
2
+ Leucovorin 20mg/m
2
truyền tĩnh mạch nhanh ngày 1-5,
tuần 1 và tuần 5
2. 5FU 400mg/m
2
+ Leucovorin 100mg/m
2
truyền tĩnh mạch nhanh ngày
1,2,11,12,21,22
3. 5FU 1000mg/m

1% số BN hạ bạch cầu hạt). Tác giả Elwanis và cs (2009): 9,3% BN đạt đáp ứng
hoàn toàn trên mô bệnh học và 74,4% bệnh nhân hạ thấp giai đoạn. Phẫu thuật bảo
tồn cơ thắt hậu môn đạt 46,5%. 75% BN ở giai đoạn cT3. Độc tính chủ yếu ở mức độ
trung bình và không có bệnh nhân nào phải ngừng điều trị. Thiếu máu độ 2 gặp 9,3%
BN, hạ bạch cầu: 4,7% và viêm da do xạ trị 9,3% BN. Tác giả Valentini V và cs
(2009) nghiên cứu 100 BN UTTT giai đoạn T4, M0 được điều trị bằng HXT trước
mổ cho kết quả có 78 BN được PT triệt căn, nữ nhiều hơn nam (93% so với 67%) với
tỷ lệ đáp ứng với HXT trước mổ là 94% và 60% tương ứng. Tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu
môn là 57%, chủ yếu là UTTT giữa.
1.5.2. Một số nghiên cứu về xạ trị ung thư trực tràng tại Việt nam
Tại Việt Nam xạ trị bệnh UTTT được áp dụng từ những năm 1980; với chỉ
định xạ trị trước mổ, sau mổ, trước và sau mổ bằng máy Cobalt với liều xạ trị 36Gy.
Từ năm 2000 hệ thống máy xạ trị gia tốc được lắp đặt tại Việt nam và đã được sử
dụng để xạ trị bệnh UTTT.
Tác giả Đoàn Hữu Nghị (1994): xạ trị trước mổ có tác dụng làm giảm đau
(71,1%), giảm cảm giác mót rặn và giảm số lần đi ngoài ra máu (63,5%) rất rõ rệt ở
đại đa số các trường hợp. Tác giả Phạm Quốc Đạt (2002): thời gian sống thêm sau
4
điều trị trung bình đối với xạ trị trước PT là 70 tháng, đối với xạ trị trước và sau PT là
46,5 tháng, đối với xạ trị sau PT là 36 tháng. Tác giả Võ Quốc Hưng (2004) khi nhận
xét một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả đáp ứng xạ trị trước
PT của các bệnh nhân UTTT tại Bệnh viện K với liều xạ trị 36Gy và 45Gy cho thấy
100% bệnh nhân đều cải thiện triệu chứng cơ năng; 41,0% các bệnh nhân xạ trị u có
kích thước nhỏ đi ≥ 50%; 51,8% bệnh nhân có u từ cố định thành di động sau xạ trị.
Biến chứng của xạ trị trước mồ bao gồm: nóng và đau rát tầng sinh môn chiếm
83,9%; viêm bàng quang (đái buốt, đái rắt) 33,9%; rối loạn tiêu hoá 16,9%; loét, xơ
hoá diện tia 8,9%; dính ruột 7,1%. Tỉ lệ phẫu thuật triệt căn 78,5% trong đó 21,4%
điều trị phẫu thuật bảo tồn. XT liều 45Gy cho kết quả tốt hơn XT liều 36Gy. Tác giả
Võ Văn Xuân (2012) khi nghiên cứu trên 56 BN UTTT được xạ trị gia tốc tăng phân
liều trước mổ cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 8,9%; đáp ứng một phần là 73,2%;

môn phát triển sùi ra bên ngoài hậu môn, di căn hạch bẹn.
5
- Tuổi > 85; thể trạng chung yếu: Chỉ số toàn trạng từ 3-4 theo thang điểm ECOG,
hoặc chỉ số Karnofsky ≤ 60%.
- Bệnh nhân có nguy cơ tử vong gần do các bệnh trầm trọng khác.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng
Cỡ mẫu tính theo công thức :
2.2.2. Các bước tiến hành
Những bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào nghiên cứu.
Bệnh nhân được làm bệnh án theo mẫu thống nhất. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh
án nghiên cứu in sẵn
2.2.2.1. Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị
* Đặc điểm lâm sàng
* Cận lâm sàng
+ Nội soi trực tràng
+ Chụp cộng hưởng từ tiểu khung
+ Xét nghiệm đánh giá tình trạng di căn xa
+ Xét nghiệm công thức máu:
+ Xét nghiệm sinh hoá máu:
+ Xét nghiệm mô bệnh học trước điều trị
2.2.2.2. Tiến hành điều trị:
- Sau khi các bệnh nhân được chẩn đoán là UTTT thấp có đầy đủ các tiêu chuẩn
nghiên cứu được điều trị bằng hoá xạ trị:
Hóa trị: Capecitabine (Xeloda) 825mg/m
2
hai lần mỗi ngày trong các ngày xạ trị
(5ngày/tuần), thuốc do hãng Hoffmann-La Roche sản xuất.
Xạ trị:

−
+ Đáp ứng khách quan:
* Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng sau điều trị hoá xạ trị trước mổ dựa theo tiêu chuẩn
đánh giá đáp ứng của các khối u đặc RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid
Tumors):
• Đáp ứng hoàn toàn: Tất cả các tổn thương tan hoàn toàn.
• Đáp ứng một phần: Giảm ≥ 30% tổng kích thước của các tổn thương đích
(dưới 5 tổn thương/cơ quan và tối đa 10 tổn thương có thể đo lường được với
đường kính dài nhất và thuận lợi cho việc đánh giá một cách chính xác) + tổn
thương không phải đích:không tiến triển. Hoặc: tổn thương đích tan hoàn toàn
+ tổn thương không đích không tan hoàn toàn, không tiến triển
• Bệnh ổn định: Tổn thương đích giảm dưới 30% hoặc tăng không quá 20% tổng
kích thước + tổn thương không đích: không tiến triển.
• Bệnh tiến triển: Tăng trên 20% tổng kích thước của các tổn thương đích hoặc
xuất hiện thêm tổn thương mới và hoặc tổn thương không đích tiến triển
* Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng tại u:
+ Đánh giá đáp ứng dựa vào thăm khám trực tràng trước và sau điều trị:
* Đánh giá tình trạng đáp ứng bằng cách so sánh kích thước và mức độ di động của
khối u qua thăm khám trực tràng trên từng bệnh nhân
* Đánh giá dựa vào so sánh thể tích khối u so với chu vi trực tràng trước và sau điều
trị qua thăm khám trực tràng
* Dựa vào thăm khám trực tràng để đánh giá tình trạng hạ thấp giai đoạn bệnh tại u
theo phân loại của Y. Mason
+ Đánh giá đáp ứng dựa vào cộng hưởng từ tiểu khung 1.5Tesla trước và sau
điều trị:
* Đánh giá đáp ứng dựa trên so sánh hình ảnh cộng hưởng từ tiểu khung trước và sau
điều trị trên từng bệnh nhân: đánh giá tình trạng hạ thấp giai đoạn bệnh
* Đánh giá đáp ứng dựa trên so sánh thể tích khối u trước và sau điều trị trên từng
bệnh nhân với những bệnh nhân u dạng hình khối. Đánh giá bằng cộng hưởng từ tiểu
khung 1.5 Tesla: Tính thể tích khối u theo công thức:

+ Độ 2: Thoái triển u mức độ trung bình, xơ hóa 26-50% khối u
+ Độ 3: Thoái triển u tốt, xơ hóa trên 50% khối u
+ Độ 4: Thoái triển hoản toàn; không còn tế bào ác tính; chỉ có xơ hóa
- Đánh giá sự biến đổi xơ hóa của tổ chức xung quanh khối u
- Đánh giá biến đổi tạo thành bể nhày
- Hiện tượng đại thực bào ăn mỡ
- Hiện tượng đại thực bào ăn huyết sắc tố
- Hiện tượng biến đổi biểu mô phản ứng tái tạo
- Hiện tượng trợt biểu mô và loét lớp biểu mô
- Hiện tượng biến đổi thoái hóa ở thành ruột
Chia các bệnh nhân nghiên cứu thành hai nhóm đối tượng:
+ Bệnh đáp ứng bao gồm đáp ứng hoàn toàn và đáp ứng một phần
+ Bệnh không đáp ứng bao gồm bệnh ổn định và bệnh tiến triển
* Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng đáp ứng sau HXT với một số yếu tố như:
nhóm tuổi, giới, giai đoạn bệnh, loại mô bệnh học, nồng độ CEA trước điều trị
* Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng mức độ thoái triển u sau HXT với một số
yếu tố như: nhóm tuổi, giới, giai đoạn bệnh, loại mô bệnh học, nồng độ CEA trước
điều trị
+ Trong trường hợp bệnh tiến triển sau HXT bệnh nhân được điều trị hóa trị, xạ trị
tiếp và có thể được điều trị phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo trên u.
2.2.2.4. Đánh giá tác dụng không mong muốn (độc tính) của hóa xạ trị trước mổ:
- Phân độ độc tính dựa vào tiêu chuẩn phân độ độc tính thuốc chống ung thư theo tiêu
chuẩn của tổ chức y tế thế giới (WHO)
- Đánh giá tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục, da… dựa
vào tiêu chuẩn đánh giá các biến cố bất lợi phiên bản 4.0 (Common Terminology
Criteria for Adverse Events Version 4.0 (CTCAE)) của Viện Ung thư quốc gia của
Mỹ năm 2009 (National Cancer Institute)
8
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
* Các thông tin được mã hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

3.2.4. Đánh giá đáp ứng thông qua sự thay đổi nồng độ CEA
Bảng 3.3. Nồng độ CEA trước và sau điều trị
Nồng độ CEA
(ng/ml)
Trước ĐT Sau ĐT
n % n %
≤ 5 52 59,8 64 73,6
5,01-10 11 12,6 12 13,8
10,01-15 9 10,3 2 2,3
15,01-20 2 2,3 4 4,6
>20 13 15,0 5 5,7
Tổng 87 100 87 100
p = 0,0410
10
Bảng 3.4. Thay đổi nồng độ CEA trước và sau điều trị ở bệnh nhân có CEA >
5,0ng/ml trước điều trị
Thay đổi nồng độ CEA trước và sau ĐT (ng/ml) n %
Tăng 3 8,6
Giảm < 5 14 40,0
Giảm 5 -<10 5 14,3
Giảm 10 -<20 4 11,4
Giảm > 20 9 25,7
Tổng 35 100
% nồng độ CEA giảm sau ĐT trung bình: 52,0 ± 27,67%
3.2.5. Đánh giá đáp ứng dựa vào tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật sau điều trị
Loại phẫu thuật n %
Không phẫu thuật 18 20,7
Có phẫu
thuật

Bệnh nhân đánh giá được mức độ thoái triển u sau HXT
Biểu đồ 3.3. Mức độ thoái triển u trên mô bệnh học sau phẫu thuật
Bảng 3.8. Phân tích đa biến về mối liên quan của mức độ thoái triển u và một số
yếu tố
Các yếu tố β α R R
2
p
Nhóm tuổi -0,138
2,359 0,503 0,253
0,438
Giới 0,078 0,551
% liều thuốc so với liều chuẩn 0,077 0,618
GĐ trước ĐT -0,283 0,110
Loại mô bệnh học 0,146 0,537
CEA trước điều trị -0,065 0,622
pT -0,231 0,10
Đáp ứng sau HXT 0,146 0,562
Bảng 3.9. Theo dõi sau 36 tháng điều trị
n %
Ổn định 69 79,3
Tái phát, di căn 8 9,2
Tử vong 10 11,5
Tổng 87 100
12
3.3. Các tác dụng không mong muốn trong và sau điều trị
3.3.1. Độc tính trên hệ huyết học
Biểu đồ 3.4. Thay đổi độ độc tính Hemoglobin trước và sau điều trị
Biểu đồ 3.5. Thay đổi độ độc tính tiểu cầu trước và sau điều trị
Biểu đồ 3.6. Thay đổi độ độc tính bạch cầu trước và sau điều trị
13

Viêm miệng
0 86 98,9
1 1 1,1
Tiêu chảy
0 82 94,3
1 4 4,6
2 1 1,1
Tổng 87 100
14
Bảng 3.12. Hội chứng bàn tay bàn chân
Độ độc tính n %
Không có triệu chứng 84 96,6
Độ 1 3 3,4
Độ 2, 3 0 0
Tổng 87 100
Bảng 3.13. Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiêu hóa
Tác dụng phụ
Độ 1 Độ 2
Độ 3, 4,5
n % n %
Viêm niêm mạc ống hậu
môn-trực tràng
11 12,6 0 0 0
Loét hậu môn-trực tràng 7 8,0 4 4,6 0
Viêm ruột non 15 17,2 0 0 0
Thủng ruột 0 0 0 0 0
Tắc ruột 0 0 0 0 0
Tổng 87 bệnh nhân
Bảng 3.14. Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiết niệu-sinh dục
Tác dụng phụ

Thể tích khối u so với chu vi trực tràng giảm sau điều trị: đặc biệt có 2,3% số
bệnh nhân không sờ thấy u sau điều trị. Trước điều trị không có bệnh nhân nào có
khối u chiếm dưới ½ chu vi nhưng sau điều trị tỷ lệ này tăng lên 29,9% và tỷ lệ bệnh
nhân có thể tích khối u chiếm toàn bộ chu vi trực tràng giảm từ 52,9% trước điều trị
xuống 16,1% sau điều trị. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Điều này
cho thấy hiệu quả điều trị bệnh giảm: khối u đã thu nhỏ kích thước so với trước điều
trị. Nghiên cứu của tác giả Võ Quốc Hưng cũng cho thấy các triệu chứng cơ năng cải
thiện sau điều trị và tỷ lệ % của nhóm chiếm 1/4 và 1/2 chu vi tăng lên sau điều trị.
41,0% các bệnh nhân xạ trị u có kích thước nhỏ đi ≥ 50%. Đánh giá thể tích khối u so
với chu vi trực tràng là một trong những chỉ tiêu quan trọng để đánh giá đáp ứng sau
điều trị bệnh. Tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn 3, 4 là 70,1% và 29,9% tương ứng. Tỷ lệ
bệnh nhân ở giai đoạn 3,4 tương đương với tác giả Võ Văn Xuân (2012): khối u giai
đoạn T3 là 67,9% và T4 là 32,1%. Về đáp ứng sau điều trị: So với trước điều trị số
bệnh nhân ở giai đoạn 3 và 4 đã giảm: trước ĐT có 29,9% số BN ở giai đoạn 4; sau
điều trị số BN ở giai đoạn 4 đã giảm xuống còn 11,5%.
Tính chung cho cả hai giai đoạn 3 và 4 thì 46,0% (40/87) BN hạ thấp giai đoạn
bệnh trong đó tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh từ khối u cố định (giai đoạn 4) thành khối
u di động (giai đoạn 3) là 61,5% cao hơn tác giả Võ Quốc Hưng (2004): 51,8% bệnh
nhân có u từ cố định thành di động sau xạ trị, điều này là do chúng tôi đã điều trị kết
hợp hóa trị và xạ trị cho các bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ còn Võ
Quốc Hưng chỉ điều trị xạ trị đơn thuần. Tác giả Soumarova R Fau và cs (2010) khi
nghiên cứu trên 78 BN UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ T3, T4 N (±) được điều trị
HXT (capecitabine) sau đó PT cho thấy tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh là 69%
4.2.2. Đánh giá đáp ứng bằng cộng hưởng từ tiểu khung 1.5 Tesla:
Do điều kiện kinh tế của bệnh nhân và do một số bệnh nhân trước đây là
thương binh có dị vật kim loại trong cơ thể nên chỉ có 54/87 (62,1%) bệnh nhân được
chụp cộng hưởng từ tiểu khung trước và sau điều trị. Tỷ lệ giảm giai đoạn đạt 44,4%
sau điều trị. Đặc biệt sau điều trị có 13,0% bệnh nhân trên hình ảnh cộng hưởng từ
tiểu khung đã giảm xuống giai đoạn 1 hoặc không phát hiện thấy bất thường. Qua so
sánh tổn thương u và hạch trên hình ảnh cộng hưởng từ tiểu khung 1,5 Tesla chúng ta

Thống 44,7% bệnh nhân có CEA < 5ng/ml, 25,5% bệnh nhân có CEA 5-10
ng/ml, 29,8% bệnh nhân có CEA > 10 ng/ml. Điều này được giải thích là do tác
giả Trần Bằng Thống lựa chọn cả những bệnh nhân di căn xa nên tỷ lệ bệnh nhân
có nồng độ CEA cao trước điều trị.
Với những bệnh nhân có nồng độ CEA trước điều trị cao thì có thể đánh
giá đáp ứng thông qua sự thay đổi nồng độ CEA trước và sau điều trị. Chúng tôi
đã tiến hành so sánh ghép cặp trên từng bệnh nhân về nồng độ CEA trước và sau
điều trị ở 35 bệnh nhân có nồng độ CEA trước điều trị > 5,0ng/ml cho thấy sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 (độ tin cậy 95%).
8,6% (3/35) BN có nồng độ CEA tăng sau điều trị và điều này cũng phù
hợp với lâm sàng là 3 trường hợp này bệnh tiến triển. Các trường hợp còn lại
nồng độ CEA sau điều trị giảm hơn so với trước điều trị (91,4%). 5,7% bệnh
nhân có nồng độ CEA sau điều trị giảm trên 20 ng/ml so với trước điều trị.
Theo phân tích đơn biến có 3 yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng sau điều trị đó là
tuổi, giai đoạn bệnh và nồng độ CEA trước điều trị. Bệnh nhân nhóm tuổi ≥ 50 tuổi,
giai đoạn 3, nồng độ CEA trước ĐT ≤ 5 ng/ml có tỷ lệ đáp ứng cao hơn nhóm bệnh
nhân < 50 tuổi, giai đoạn 4, nồng độ CEA> 5ng/ml (với p <0,05). Các yếu tố khác
như giới, loại mô bệnh học, độ mô bệnh học của khối u và tình trạng đáp ứng sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên khi tiến hành phân tích đa biến chỉ có 2
yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng sau điều trị đó là nhóm tuổi, giai đoạn bệnh trước điều
trị.
4.2.4. Đánh giá đáp ứng dựa vào tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật:
17
79,3% bệnh nhân được phẫu thuật, trong đó 67,8% bệnh nhân được phẫu thuật
triệt căn; 12,6% bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn. Tỷ lệ phẫu thuật
thấp hơn so với các nghiên cứu trong nước khác. Trong nghiên cứu của Võ Văn Xuân
(2012) tỷ lệ phẫu thuật Miles là 48,2%; Hartmann 10,7%; PT bảo tồn: 23,2%; PT
thăm dò làm HMNT: 17,9%. Theo nghiên cứu của Võ Quốc Hưng (2004): tỉ lệ phẫu
thuật triệt căn 78,5% trong đó 21,4% điều trị phẫu thuật bảo tồn. Điều này được giải
thích là do tỷ lệ bệnh nhân trong nghiên cứu này không phẫu thuật khá cao (20,7%),

18
14,8% BN đạt thoái hóa 100% sau HXT; còn lại đa số các bệnh nhân có thoái
triển u dưới 50% (68,5%). Theo phân tích hồi quy đơn biến có 2 yếu tố ảnh hưởng
đến mức độ thoái triển u là giai đoạn bệnh trước và sau HXT (p<0,05). Các yếu tố
khác như nhóm tuổi, giới, liều thuốc so với liều chuẩn, loại mô bệnh học, độ mô bệnh
học của khối u, nồng độ CEA trước điều trị, tình trạng đáp ứng sự khác biệt không có
ý nghĩa thống kê với p>0,05. Tuy nhiên khi phân tích hồi quy đa biến thì không có
yếu tố nào ảnh hưởng đến mức độ thoái triển u.
Với thời gian theo dõi 3 năm tỷ lệ tái phát, di căn là 9,2% và tỷ lệ tử vong là
11,5%. Tỷ lệ này thấp hơn so với các tác giả trong nước: Đoàn Hữu Nghị khi nghiên
cứu các bệnh nhân UTTT được điều trị xạ trị trước mổ liều 35Gy sau đó phẫu thuật
và xạ trị sau mổ cho thấy tỷ lệ tái phát, di căn sau 36 tháng là 26,9%; tỷ lệ tử vong là
30,8%. Phạm Quốc Đạt nghiên cứu xạ trị trước mổ liều 36Gy kết hợp phẫu thuật cho
45 BN UTTT tại bệnh viện K từ 6/2000 đến 11/2001 đã công bố tỷ lệ tái phát và di
căn sau 5 năm là 50%. Điều này được giải thích là do liều xạ trị được áp dụng cao
hơn (46Gy), kết hợp với Capecitabine và sau đó bệnh nhân có được dùng hóa trị bổ
trợ.
Qua nghiên cứu này cho thấy điều trị hóa xạ trị trước mổ là phương pháp điều
trị hiệu quả cho các bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ, giúp hạ thấp giai
đoạn bệnh, tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn.
4.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRONG VÀ SAU ĐIỀU TRỊ
4.3.1. Độc tính trên hệ huyết học
Trước điều trị có một số bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu và số lượng
hemoglobin thấp nên các bệnh nhân này được chỉ định truyền máu trước điều trị.
Trước điều trị có 8,0% số bệnh nhân có lượng Hemoglobin < 100g/l nhưng sau điều
trị tỷ lệ này đã tăng lên 12,6% điều này cho thấy quá trình điều trị cũng ảnh hưởng
đến tủy xương nên đã làm tình trạng thiếu máu tăng lên mặc dù đa số bệnh nhân triệu
chứng đi ngoài ra máu được cải thiện. Do đó, trong quá trình điều trị và sau điều trị
(để chuẩn bị cho phẫu thuật) một số bệnh nhân được chỉ định truyền máu và dùng
thuốc kích thích tủy xương tạo hồng cầu.

độc tính trên gan và thận. Nếu các độc tính ở mức độ nặng cần phải ngừng điều trị,
giảm liều thuốc và dùng các thuốc lợi tiểu, thuốc trợ gan.
Trước điều trị có 4,5% số bệnh nhân có nồng độ Creatinin trong máu cao, đặc
biệt có 1 bệnh nhân có suy thận với nồng độ Creatinin trong máu > 170µmol/l do tổn
thương chèn ép niệu quản trước điều trị, nhưng bệnh nhân đã được hồi phục sau hóa
xạ trị. Sau điều trị số lượng bệnh nhân có tăng Creatinin độ 1 đã giảm xuống 3,4%
điều này cho thấy thuốc hóa trị được sử dụng là phương pháp an toàn.
Tỷ lệ mắc bệnh viêm gan B tại Việt nam khá cao do đó khi điều trị hóa trị một
số trường hợp bệnh nhân bị viêm gan cấp tính thậm chí thể tối cấp và ảnh hưởng đến
tính mạng và quá trình điều trị. Do đó bệnh nhân cần được hỏi về tiền sử viêm gan,
được xét nghiệm vi rút viêm gan trước điều trị để từ đó thầy thuốc có sự tiên lượng
và chuẩn bị trước cho quá trình điều trị. Trước điều trị có 5 bệnh nhân (5,7%) có tăng
AST độ 1; sau điều trị tỷ lệ bệnh nhân tăng AST độ 1 đã tăng lên 9,2%; không có
bệnh nhân nào tăng AST độ 2, 4; có 2,3% bệnh nhân tăng AST độ 3. Nhìn chung độc
tính trên hệ huyết học, gan, thận chủ yếu ở độ 1,2 và có thể khắc phục được.
Khác với sự thay đổi của các chỉ số huyết học trước và sau điều trị, quá trình
điều trị hóa-xạ trị ít ảnh hưởng đến chức năng gan, thận của bệnh nhân. So sánh về
giá trị trung bình của nồng độ Creatinin trước và sau hóa xạ trị thấy sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê với p = 0,16. Và khi so sánh 2 giá trị trung bình về
nồng độ AST trước và sau điều trị thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với
p = 0,145.
20
4.3.3. Các tác dụng không mong muốn khác
Việc kết hợp điều trị hóa xạ trị trước mổ nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh
ung thư trực tràng thấp giai đoạn tiến triển tại chỗ có ít tác dụng không mong muốn
và người bệnh có thể dung nạp được, tính an toàn cao.
Trong phác đồ điều trị kết hợp với xạ trị nồng độ Capecitabine được sử dụng
thấp hơn so với các phác đồ khác: khi sử dụng kết hợp xạ trị liều Capecitabine
825mg/m
2

tràng trước mổ nên 46Gy mà tác dụng không mong muốn có thể chấp nhận được.
So với nghiên cứu của tác giả Võ Quốc Hưng, Phạm Quốc Đạt tỷ lệ bệnh nhân
viêm bàng quang và đau vùng hậu môn, loét da vùng xạ trị trong nghiên cứu này thấp
hơn. Trong nghiên cứu của tác giả Võ Quốc Hưng (2004) biến chứng của xạ trị trước
mổ bao gồm: nóng và đau rát tầng sinh môn chiếm 83,9%, viêm bàng quang (đái
21
buốt, đái rắt) 33,9%, rối loạn tiêu hoá 16,9%, loét, xơ hoá diện tia 8,9%, dính ruột
7,1%. Phạm Quốc Đạt ghi nhận viêm đỏ da tầng sinh môn ở 100% trường hợp;
73,3% viêm bàng quang; 13,3% rối loạn tiêu hóa (ỉa lỏng); 100% bệnh nhân đau rát
tầng sinh môn. Có sự khác biệt này có thể là do chúng tôi đã sử dụng hệ thống máy
xạ trị gia tốc theo không gian 3 chiều nên che chắn được nhiều hơn các tổ chức lành
xung quanh so với các tác giả trong nước.
Trong quá trình điều trị hóa- xạ trị, cần phải lưu ý đến tác dụng phụ của hóa trị
và cả tác dụng phụ của xạ trị. Trên hệ thống tiêu hóa thường là nơi chịu ảnh hưởng
sớm và nhiều về các tác dụng phụ này. Với liều xạ trị 46Gy tại vùng tiểu khung, các
cơ quan tổ chức lân cận như ruột non, bàng quang, âm đạo đều bị ảnh hưởng. 18,4%
số bệnh nhân nữ có triệu chứng viêm âm đạo mức độ nhẹ, chấp nhận được. 32,2% số
bệnh nhân có triệu chứng viêm bàng quang độ 1, 2 nhưng chỉ có 8 bệnh nhân (9,2%)
có triệu chứng đái buốt đái rắt và cần phải dùng kháng sinh đường niệu hỗ trợ.
Tác dụng phụ đáng lo ngại nhất khi xạ trị vào vùng bụng đó là gây hoại tử ruột,
thủng ruột; trong nghiên cứu này không có bệnh nhân nào bị thủng ruột, tắc ruột
trong quá trình xạ trị. Tuy nhiên 17,2 % bệnh nhân có triệu chứng viêm ruột non mức
độ nhẹ, không phải dùng thuốc, 12,6% bệnh nhân bị viêm niêm mạc ống hậu môn-
trực tràng độ 1. 4,6% bệnh nhân bị loét hậu môn - trực tràng độ 2 và 8,0% bệnh nhân
loét hậu môn-trực tràng độ 1. Những bệnh nhân này thường kèm theo loét da vùng rìa
hậu môn trong và sau xạ trị. Một số trường hợp chúng tôi đã sử dụng thêm thuốc điều
trị loét do xạ trị để khắc phục tác dụng không mong muốn này.
Mặc dù có 39,1% bệnh nhân có triệu chứng viêm đỏ da vùng xạ trị nhưng chỉ
có 12,6% bệnh nhân bị loét da vùng tầng sinh môn, gây đau tại da vùng tầng sinh
môn. Với mỗi cơ thể, ngưỡng chịu đau khác nhau, một số bệnh nhân mặc dù có triệu

3
thể tích khối u trên cộng hưởng tử
tiểu khung 1.5 Tesla
- 40,2% bệnh nhân có nồng độ CEA trước điều trị > 5ng/ml trong đó 91,4%
bệnh nhân có nồng độ CEA giảm hơn so với trước điều trị
- 79,3% bệnh nhân được phẫu thuật trong đó 67,8% bệnh nhân được
phẫu thuật triệt căn; 12,6% bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu
môn
- 90,8% bệnh nhân đạt đáp ứng sau điều trị trong đó 9,2% bệnh nhân đáp ứng
hoàn toàn
- 62,1% (54/87) bệnh nhân đánh giá được tỷ lệ đáp ứng trên mô bệnh học sau
mổ trong đó 31,5% bệnh nhân thoái triển u độ 3,4
- Có mối tương quan giữa nhóm tuổi, giai đoạn bệnh trước điều trị với đáp ứng
sau hóa xạ trị
- 9,2% bệnh nhân tái phát, di căn; 11,5% bệnh nhân tử vong ở thời điểm theo
dõi 36 tháng
2. Tác dụng không mong muốn:
Phác đồ xạ trị kết hợp Capecitabine trước mổ cho bệnh ung thư trực tràng thấp
tiến triển tại chỗ là phương pháp điều trị an toàn, ít độc tính, chấp nhận được:
- Các tác dụng không mong muốn trên hệ huyết học, gan, thận ít, chủ yếu là độ 1, 2
- Buồn nôn, nôn, viêm miệng, ỉa chảy với tỷ lệ: 23,0%; 20,7%; 1,1%; 5,7%
tương ứng. 3,4% bệnh nhân có hội chứng bàn chân bàn tay độ 1.
- 17,2% bệnh nhân viêm ruột non; 12,6% bệnh nhân viêm niêm mạc ống hậu
môn-trực tràng và 12,6% bệnh nhân loét hậu môn trực tràng, chủ yếu độ 1
- 39,1% bệnh nhân có viêm đỏ da vùng xạ trị, 12,6% loét da vùng xạ trị; 24,1%
23
bệnh nhân đau vùng hậu môn độ 1,2. 32,2% bệnh nhân viêm bàng quang va 18,4%
bệnh nhân nữ viêm âm đạo, chủ yếu độ 1
- 13,8% bệnh nhân gián đoạn trong quá trình điều trị vì các tác dụng không
mong muốn.