1PHAN 1: H« HÊP

Bµi 1: CHẨN ĐOÁN COPD
1. Định nghĩa:
Bệnh phổi tắc ngẽn mạn tính là tình trạng bệnh có hạn chế thông khí mà không có khả
năng hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế thông khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến
phản ứng viêm bất thường của phổi do các phân tử hoặc khí độc hại
2. Lâm sàng:
 Yếu tố nguy cơ:
- Hút thuốc lá, thuốc lào
- Phơi nhiễm kéo dài với bụi hô hấp ở môi trường làm việc: mỏ than, công nghiệp
dệt, xi măng và thép
- Ô nhiễm môi trường
- Yếu tố vật chủ: tăng phản ứng đường thở, giảm phát triển phổi, kích thước tiểu
phế quản nhỏ, tăng hoạt đông elastase, giảm chức năng antiprotease
- Nhiễm khuẩn (virus)
 Cơ năng: BN đến khám vì ho, khạc đờm khó thở
- Ho: ho nhiều về buổi sáng, ho cơn hoặc ho thúng thắng, có thể kèm theo khạc
đờm hay không
- Đờm: trong, nhầy dính, nếu bội nhiễm thì đờm vàng đục, bẩn, có thể có mùi thối
- Khó thở: xuất hiện dần dần, xuất hiện cùng với ho hoặc sau ho 1 thời gian, lúc
đầu khó thở khi gắng sức về sau khó thở liên tục
- Type A: Khó thở nhiều, người gầy, thiếu oxy máu lúc nghỉ ít
- Type B: Khó thở ít, người béo, thiếu oxy máu tăng CO2 nhiều.
Khám lâm sàng:
- Kiểu thở: thở mím môi nhất là khi gắng sức
- Sử dụng cơ hô hấp phụ, có thể hô hấp nghịch thường

 Test hồi phục PQ với corticoid: sau điều trị 6tuần đến 3 tháng corticoid xịt đo lại
CNHH, đây là tiêu chí để xem xét dùng corticoid kéo dài
 Khí máu động mạch: - Giai đoạn sớm: chỉ giảm PO2
 Giai đoạn muộn:
 Typ A: PO2 giảm nhẹ hoặc vừa (thường > 65mmHg), PCO2 bình thường hoặc
giảm nhẹ
 Typ B: giảm đáng kể PO2, tăng PCO2 mạn tính
 X quang phổi thẳng:
- Giai đoạn đầu: đa số bình thường, hoặc có thể thấy hình ảnh phổi bẩn
- Lồng ngực giãn: tăng khoảng sáng trước, sau tim vòm hoành bị đẩy xuống,
xương sườn nằm ngang. 1 số trường hợp có thể thấy vòm hoành phẳng hoặc vòm
hoành đảo
- Hình ảnh dày thành PQ
- Hình ảnh bóng khí, kén khí
- Các mạc máu ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết hợp với hình
ảnh căng giãn phổi
- Cung động mạch phổi nổi, đập, kích thước động mạch phổi ngoại vi thon lại
nhanh chóng. Đường kính ĐMP thùy dưới P >16 mm là dấu hiệu tăng áp lực ĐMP
- Tim dài và thong giai đoạn cuối tim to toàn bộ
 CT scanner: chụp lớp mỏng 1 mm, độ phân giải cao
 Giãn phế nang trung tâm tiểu thuỳ
 Giãn phế nang toàn tiểu thuỳ
 Giãn phế nang cạnh vách, bóng khí
 Điện tâm đồ: xác định biến chứng TPM
 P phế II, III, aVF
 Trục phải: ít nhất 2 trong 5: (1)Trục phải, alpha > 110 độ; (2) R/S ở V5, V6 < 1;
(3) Sóng S chiếm ưu thế ở D1 hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn, (4) P > 2mm
ở DII, (5)T đảo ngược ở V1 – V4 hoặc V2 và V3
 Siêu âm tim: tăng áp động mạch phổi
Chẩn đoán giai đoạn COPD:theo GOLD-2003

- Nên chỉ định, thậm chí khi test hồi phục PQ âm tính, vì đáp ứng giãn phế quản
thay đổi theo thời gian
- Thuốc dùng theo triệu chứng và giai đoạn bệnh:
+ Giai đoạn 1 -> 4:dùng thuốc tác dụng ngắn (Albuterol) để kiểm soát triệu chứng
+ Giai đoạn 2 -> 4 có triệu chứng: dùng thuốc tác dụng kéo dài hàng ngày
- Cách dùng:
+ Thuốc tác dụng ngắn: xem phần điều trị đợt cấp
+ Thuốc tác dụng kéo dài: tiotropium (kháng cholinergic) là lựa chọn hàng đầu
(1nang/ 1 lần/ ngày) hoặc cường beta 2 kéo dài (Salmeterol 2 nang/ 12 h hoặc
formoterol 1 nang/ 12h)
+ Nếu kiểm soát không đủ với 1 loại thuốc -> nên kết hợp 2 loại kháng cholinergic
và cường beta 2)
+ Nếu không kiểm soát được với liều tối đa, có thể dùng theophyline, liều thay đổi
từng bệnh nhân, duy trì nồng độ thuốc huyết thanh từ 8 – 12mg/ dl
- Đường dùng: có 3 loại: (1) khí dung, (2) bình xịt định liều và (3) bình hít bột khô.
Corticoid:
- COPD có liên quan đáp ứng viêm của mô -> điều trị chống viêm có thể cải thiện
triệu chứng và tiến triển bệnh.
- Bệnh nhân có wheezing tái phát nhiều lần, đáp ứng cấp rõ rêt với thuốc giãn phế
quản đường uống (tăng > 20% FEV1), bạch cầu ái toan trong đờm có thể là COPD có
VPQ thể hen, BN này đáp ứng tốt corticoid
- Corticoid đường uống nên tránh ở COPD ổn định, nếu phải dùng: dùng liều thấp
nhất có thể và dùng cách ngày

4

- Corticoid đường hít có tác dụng hiệu quả trên viêm đường thở: giảm triệu chứng
hô hấp -> chỉ định cho COPD giai đoạn 3, 4 - những người thường xuyên có đợt cấp
- Tác dụng phụ đường uống: tăng cân, loãng xương, THA, ĐTĐ, nhiễm khuẩn
nặng. Tác dụng phụ đường hít ít hơn.

S.pneumoniae kháng betalactam, và VK đường ruột và Pseudomonas gặp nhiều
hơn, khi đó, quinolone hoặc betalactam phối khợp với ức chế betalactamase,
cephalosporin thế hệ 2 hoặc macrolide thế hệ 2 có thể cần thiết.
- Thuốc giãn phế quản:
+ Dùng cho đọt cấp đầu tiên là thuốc cường beta 2 tác dụng ngắn (Salbutamol,
Terbutalin), vì tác dụng khởi phát nhanh. Khỏi liều 4 nang cứ 4 giờ. BN không đáp
ứng, liều tăng lên 3 – 8 nang cứ 2 giờ.
+ Ngay sau khi dùng cường beta 2 tác dụng ngắn, điều trị kháng cholinergic
đường hít nên bắt đầu hoặc tăng liều. Liều thường 3 – 4 nang (có thể 5 – 8 nang) cứ
3 – 4 giờ. Thuốc khởi phát tác dụng chậm hơn cường beta 2 nhưng thời gian tác
dụng dài hơn.
- Corticoid:

5

+ Cú li ớch rừ trong t cp COPD nhng cú nhiu TD ph
+ Nờn iu tr khi:
ang iu tr corticoid ung hoc hớt
Mi dựng corticoid ng ung
ỏp ng trc ú vi corticoid ng ung hoc xt
Khụng ỏp ng vi thuc gión ph qun
Sp02 < 90% hoc lu lng nh < 100l/ phỳt
+ Liờu 0,6 1mg/ kg/ ngy
- Th oxy v thụng khớ nhõn to:
+ t cp COPD thng cú tng PCO2 v gim PO2.
+ B sung oxy vi mc tiờu duy trỡ Sp02 90 92% duy trỡ cung cp oxy cho
mụ m hn ch ti thiu nguy c tng PCO2.
+ BN tng PCO2, pH mỏu < 7,35 bt chp thuc gión ph qun, h tr thụng khớ
khụng xõm nhp nu BN hp tỏc (CiPAP, BiPAP) hoc t ng th mỏy cn c
xem xột.

thụ động.

6

Ô nhiễm không khí: tránh tiếp xúc với những nghề có mật độ khói
bụi cao. sắp xếp môi trờng trong nhà hợp lý, tránh đun bếp than
Nhiễm khuẩn hô hấp: nên giữ ấm cẩn thận, nếu xuất hiện nhiễm
khuẩn hô hấp, cần điều trị đầy đủ ngay từ đầu.
2. Điều trị COPD giai đoạn ổn định
2.1. Giáo dục : giúp BN hiểu đúng về bệnh của mình, theo dõi và quản
lý bệnh tốt, tránh các yếu tố nguy cơ, các kỹ năng dùng thuốc đúng.
2.2. Điều trị thuốc
Các thuốc giãn phế quản
Ưu tiên dùng thuốc theo đờng hít, đờng xịt hoặc đờng khí dung
vì cho tác dụng giãn phế quản cao, trong khi tác dụng phụ ít.
Phối hợp thuốc có các cơ chế và thời gian tác dụng khác nhau có thể
làm tăng độ giãn phế quản với cùng hoặc ít hơn tác dụng phụ.
Cờng 2 tác dụng ngắn: salbutamol, terbutalin, fenoterol
Cờng 2 tác dụng kéo dài: salmeterol, formoterol
Kháng cholinergic tác dụng ngắn: Ipratropium bromide, Oxytropium
bromide
Kháng cholinergic tác dụng kéo dài: Tiotropium
Nhóm Xanthin: aminophylline, theophylline Glucocorticosteroid
Điều trị lâu dài bằng xịt glucocorticosteroid không làm thay đổi sự
giảm liên tục EFV1 ở bệnh nhân COPD.
Điều trị thờng xuyên bằng xịt glucocorticosteroid chỉ áp dụng cho
bệnh nhân COPD có triệu chứng và có chức năng hô hấp cải thiện với

Điều trị các thuốc khác:
Vaccine: vaccine phòng cúm , vaccine phòng phế cầu gồm 23 type
huyết thanh.
Điều trị tăng cờng 1- Antitrypsin: thiếu hụt 1 - antitrypsin
nặng gây ra giãn phế nang có thể chỉ định điều trị tăng cờng 1 -
antitrypsin. Tuy nhiên giá thành rất đắt và không sẵn có ở nhiều nớc.
Khánh sinh: chỉ nên dùng kháng sinh khi có biểu hiện của nhiễm
khuẩn. Việc dùng kháng sinh bừa bãi nhanh dẫn đến kháng thuốc ở
bệnh nhân COPD do bệnh kéo dài và bệnh nhân phải dùng kháng sinh
nhiều đợt.
Thuốc loãng đờm: ambroxol, erdostaine, carbosystaine, iodinated
glycerol
Chỉ dùng trong đợt cấp có ho khạc đờm nhiều, ở giai đoạn COPD
ổn định, việc điều trị tại nhà không nên dùng các thuốc loãng đờm.
Thuốc giảm ho: ho có vai trò bảo vệ. Do vậy chống chỉ định sử dụng
thờng xuyên thuốc giảm ho trong điều trị COPD.
Thuốc an thần: morphin, gardenal, diazepam bị chống chỉ định
trong COPD vì nó gây ức chế trung tâm hô hấp và làm nặng thêm tình
trạng tăng CO
2
máu. Nếu bệnh nhân có chỉ định bắt buộc dùng gardenal
hoặc morphin mà không tìm đợc thuốc thay thế thì nên cân nhắc cẩn
thận trớc khi chỉ định điều trị.
2.3 Điều trị không dùng thuốc:
Phục hồi chức năng hô hấp: giảm các triệu chứng, cải thiện chất
lợng cuộc sống và tăng cờng sự tham gia về thể lực và tinh thần
trong các hoạt động hàng ngày.
Điều trị với oxy dài hạn tại nhà: Chỉ định thở oxy kéo dài > 18
giờ/ ngày
chỉ định cho các trờng hợp:

phổi có cải thiện chất lợng cuộc sống, FEV1 và dung tích cặn chức

8

năng. Tiêu chuẩn để chọn bệnh nhân ghép phổi gồm FEV1< 35% con
số lý thuyết, PaO
2
< 7,3 kPa (50mm Hg), và có tăng áp lực động mạch
phổi thứ phát.
3. điều trị đợt cấp COPD
3.1 Xác định nguyên nhân gây đợt cấp
Nguyên nhân thờng gặp nhất gây đợt cấp là nhiễm khuẩn khí phế
quản phổi cấp do virus (50%) hoặc vi khuẩn (các vi khuẩn thờng gặp
là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella
catarrhalis) và ô nhiễm không khí.
Nguyên nhân khác:
+ Nội khoa: tắc mạch phổi; tràn khí màng phổi; mệt cơ hô hấp; bỏ
thuốc điều trị, dùng thuốc không đúng cách hoặc phác đồ; dùng
thuốc an thần, gây mê, thuốc chẹn bêta; suy tim trái, loạn nhịp
tim; các rối loạn chuyển hoá; nhiễm trùng các phủ tạng khác.
+ Ngoại khoa: gẫy xơng sờn, chấn thơng lồng ngực, sau mổ ngực,
bụng.
Không rõ nguyên nhân: chiếm 1/3 các trờng hợp.
3.2. Xử trí
Thở oxy 1-3 lít/ phút sao cho SPO
2
> 90%, nếu bệnh nhân có cơn đau
thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim kèm theo thì cần duy trì SPO
2
95%.

sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm
nhập.
Chỉ định của thông khí nhân tạo xâm nhập:
Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.

9

Rối loạn huyết động (tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim)
Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.
Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.
Bỏng, chấn thơng đầu, mặt, béo phì quá nhiều.
Kiểm soát thăng bằng kiềm toan, nớc điện giải, đảm bảo chế độ dinh
dỡng.
Tiêm heparin dới da để phòng biến chứng huyết khối tĩnh mạch.
BAI 2: GIN PH QUN

Bnh khỏ thng gp, l gión khụng hi phc mt phn ca cõy ph qun, cú th
gión ph qun ln trong khi ph qun nh vn bỡnh thng hoc gión ph
qun nh trong khi ph qun ln bỡnh thng, gõy ra do phỏ hu lp c v t
chc liờn kt thnh ph qun, thng liờn quan ti nhim khun ph qun.
Phõn loi gión ph qun
- Gión ph qun do viờm, do thnh ph qun b phỏ hu
- Gión ph qun th xp phi (thng xp thu di trỏi).
- Gión ph qun do nhu mụ phi b co kộo
- Gión ph qun bm sinh
- Gión ph qun vụ cn
Phõn loi gión ph qun theo gii phu bnh lý

số trường hợp lao hậu tiên phát, tổn thương lao ở các phân thuỳ đỉnh và phân thùy
sau của thuỳ trên nên các triệu chứng thường nghèo nàn vì dẫn lưu tốt. Thể khô ra
máu thường gặp ở thể giãn PQ này.
Rối loạn thanh lọc nhầy nhung mao
- Giãn phế quản có thể phát triển trong:
- Hội chứng rối loạn vận động rung mao
- Rối loạn vận động nhung mao thứ phát của hen phế quản. Các trường hợp
này vi khuẩn phát triển ở đường hô hấp dưới.
Rối loạn cơ chế bảo vệ phổi
- Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải như giảm gamma - globulin
máu, giảm chọn lọc IgA, IgM, IgG, do dùng thuốc gây độc tế bào, nhiễm
HIV/AIDS, đa u tuỷ xương, bệnh bạch cầu mạn tính.
Do đáp ứng miễn dịch quá mức ở trong bệnh Aspergillus phổi phế quản dị ứng
Giãn phế quản vô căn
Triệu chứng lâm sàng
Tiền sử: ho, khạc đờm, ho ra máu tái phát nhiều đợt, trong nhiều năm.
Cơ năng
- Ho dai dẳng, khạc đờm mủ hàng ngày
+ Tính chất đờm:
 Mức độ nặng của giãn phế quản theo số lượng đờm hàng ngày:
٠ < 10ml: nhẹ
٠ 10 - 150ml: vừa
٠ 150ml: giãn phế quản nặng
 Đờm có 3 lớp: lớp trên là bọt, lớp dưới là mủ, lớp đáy là nhầy.
 Khạc đờm thường tăng lên khi có bội nhiễm phế quản.
 Đờm có thể có mùi thối.
+ Tính chất ho:
 Ho dai dẳng, có đờm
 Một số trường hợp ho khan hoặc không ho (GPQ thể khô ở các thuỳ trên).
- Ho ra máu (từ ít đến nhiều).

mủ).
- Triệu chứng ít gặp là: viêm mạch có ban xuất huyết ở ngoài da, dấu hiệu
móng tay vỏ hến.
- Giãn phế quản có thể kèm theo một vài bệnh sau:
+ viêm xoang
+ viêm khớp dạng thấp
+ viêm đại tràng mạn tính
+ vô sinh (vô sinh là một triệu chứng của bệnh xơ hoá kén, hội chứng rối loạn
vận động rung mao tiên phát)
+ thiếu hụt a1- antiprotease
+ hội chứng móng tay vàng
+ bệnh tổ chức liên kết (luput ban đỏ hệ thống)
+ xơ hoá kén
Cận lâm sàng
Xét nghiệm đờm:
- tìm tế bào, vi khuẩn trong đờm để phát hiện VK, nấm, BK.
- Cấy đờm, làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh chống bội nhiễm phế
quản.
Công thức máu: có thể bình thường hoặc tăng nhẹ khi có nhiễm khuẩn
Thăm dò chức năng hô hấp
- Hầu hết đều có rối loạn chức năng hô hấp kiểu tắc nghẽn ở các mức độ khác
nhau.
- Số ít trường hợp có thể có rối loạn chức năng hô hấp kiểu hạn chế nhẹ.
- Khả năng khuếch tán của khí CO2 cũng có thể bị giảm nhẹ.
- Làm khí máu ở những bệnh nhân giãn phế quản nặng thấy có biểu hiện giảm
oxy máu, CO2 máu có thể rối loạn ở các mức độ khác nhau.
Chụp X quang phổi chuẩn thẳng và nghiêng
- 7% bệnh nhân giãn phế quản có hình ảnh X quang phổi bình thường
- Các hình ảnh:
+ Thành phế quản tạo thành các đường song song (đường ray).

- Thành phế quản dầy.
Soi phế quản ống mềm
- Tìm nguyên nhân chít hẹp phế quản do u hoặc do dị vật
- Lấy bệnh phẩm như đờm, dịch tiết phế quản để tìm vi khuẩn gây bội nhiễm
phế quản
- Chẩn đoán vị trí hoặc điều trị ho ra máu.
Các xét nghiệm khác
- Chụp X quang và CT xoang phát hiện hội chứng xoang phế quả
- Làm ECG và SA tim : phát hiện tâm phế mạn.
Biến chứng giãn phế quản :
- Bội nhiễm phổi đợt cấp : khó thở nặng lên, ho, cò cử, mệt, thay đổi tính chất
đờm, sốt, giảm chức năng hô hấp (FEV1), giảm SaO2, X quang tăng tổn thương
hơn so với trước
- Tiến triển tắc nghẽn đường thở -> suy hô hấp mạn -> tâm phế mạn
Chẩn đoán
Định hướng: dựa vào lâm sàng và X quang phổi chuẩn với đặc điểm như trên.
Chẩn đoán xác định
- Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao
- Chụp phế quản: dùng cản quang tan trong nước.

13
Một số thể bệnh
- Thể khô ra máu
- Thể cục bộ
- Thể lan toả cả 2 bên phổi
- Thể xẹp phổi (xẹp phổi thùy dưới trái)
- Ngoài thể điển hình (57,7%) và thể xẹp phổi (33,8%) còn có thể gặp thể áp
xe hoá (18,3%) thể giả lao phổi (11,3%), thể viêm phổi mãn tính 7% và thể giả u
phổi (5,6%).


ofloxacin, grepafloxacin
+ Nếu đờm mủ thối thì kết hợp với metronidazole 1000-1500mg/ngày, truyền tĩnh
mạch.
- Thay đổi kháng sinh dựa theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.
- Khí dung gentamycin hoặc tobramycin giúp cải thiện tiết đờm và chống viêm
niêm mạc đường thở.

14
Phục hồi chức năng hô hấp và vệ sinh đường thở:
- Tập thở, ho có điều khiển, thiết bị thở có áp lực (+) thì thở ra, vỗ rung lồng ngực
cho đờm dễ dàng dẫn lưu ra ngoài, nằm đầu thấp với các tư thế khác nhau tuỳ theo
vùng phế quản giãn.
- Cần làm nhiều lần trong ngày, mỗi lần kéo dài 10 - 15 phút hoặc lâu hơn tuỳ
bệnh nhân.
- Khi bệnh nhân có khó thở, nghe phổi có ran rít, ran ngáy, cần thiết cho thêm các
thuốc giãn phế quản:
+ Thuốc chống co thắt PQ
 Thuốc cường beta 2 adrenergic: salbutamol, terbutaline
 Thuốc kháng cholinergic: ipratropium bromide (atrovent), oxitropium bromide
 Thuốc kháng cholinergic kết hợp thuốc cường beta 2 adrenergic: Berodual,
combivent
 Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dàí: bambuterol (bambec)Ặ
 Nhóm xanthine: theophylin, diaphyline
+ Thuốc chống viêm : corticoid đường khí dung
- Khi suy hô hấp :
+ Thở oxy trong giai đoạn cấp
+ TH nặng thở máy không xâm nhập, nặng hơn nữa có thể đặt NKQ, thở máy
+ Khi có tâm phế mạn : thở oxy liều thấp kéo dài : chỉ định khi PaO2 < 55mmHg
hoặc từ 55 – 59mmHg và có đa hồng cầu, bằng chứng tâm phế mạn trên ECG, ST
phải

+ Truyền dịch, truyền máu bồi phụ khối lượng tuần hoàn.
- Ho máu tắc nghẽn:
+ Các biện pháp điều trị như ho máu mức độ nặng.
+ Đặt nội khí quản 2 nòng bảo vệ phổi lành
+ Hút đờm máu, đặt nội khí quản, hoặc mở khí quản để hút loại bỏ các cục máu
đông gây bít tắc phế quản.
+ X quang can thiệp : xác định vị trí chảy máu và nút mạch
+ Đôi khi cần thiết phải phẫu thuật cắt thuỳ phổi
Điều trị ngoại khoa
- Chỉ định phẫu thuật: khi điều trị nội khoa thất bại (nhiễm khuẩn tái diễn liên tục,
ho máu nặng hoặc dai dẳng). Giãn phế quản cục bộ 1 bên phổi hoặc một thuỳ, phân
thuỳ phổi. Phẫu thuật chỉ tiến hành cho những trường hợp có chức năng phổi cho
phép phẫu thuật.
- Trước phẫu thuật: soi phế quản ống mền kiểm tra, chụp phế quản toàn bộ hệ
thống phế quản lần lượt hai phổi.
- Trên thế giới, hiện nay người ta bắt đầu áp dụng phẫu thuật ghép phổi để điều
trị giãn phế quản. BAI 3: CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN

Định nghĩa
- hội chứng : viêm niêm mạc phế quản mạn tính -> tăng phản ứng của phế quản
thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích -> co thắt cơ trơn phế quản có thể tự
hồi phục hoặc hồi phục sau khi dùng thuốc giãn phế quản.
- Việt nam: 2- 6 % dân số chung, và 8-10 % trẻ em.
Nguyên nhân và các yếu tố làm xuất hiện cơn hen
- Các dị nguyên đường hô hấp: phấn hoa, bụi nhà, bọ nhà (acarien:
desmatophagoide pteronyssimus), lông vũ, lông móng súc vật (lông mèo ), nấm
mốc trong môi trường (gây nhiễm Aspergillose dị ứng).

+ Gắng sức.
+ Nhiễm virus.
+ Tiếp xúc với lông thú (mèo , chó ).
+ Mạt bụi nhà (chăn bông, gối, vật nhồi bông, thảm)
+ Khói (thuốc lá, thuốc lào, củi).
+ Phấn hoa.
+ Thay đổi nhiệt độ.
+ Thay đổi cảm xúc mạnh (cười hoặc la lớn).
+ Các hoá chất bốc hơi.
+ Thuốc (aspirine, thuốc chẹn beta).
- Chú y
́
́
: chàm, viêm mũi dị ứng của nông dân, tiền sử gia đình HPQ, thể tạng
dị ứng thường phối hợp với HPQ nhưng không phải là các yếu tố chỉ điểm HPQ.
Các thăm dò giúp chẩn đoán
Khí máu động mạch : trong TH cấp
- PaO2 giảm < 70mmHg, SaO2 giảm
- PaCO2 bình thường hoặc tăng trong con hen nặng
- SHH cấp: PaO2 < 60mmHg, PaCO
2
tăng nhiều, > 50mmHg, pH máu giảm
Chức năng hô hấp :
- Phế dung kế :
+ Rối loạn thông khí tắc nghẽn (FEV1 < 80%, FEV1/VC< 70%).
+ RL có thể phục hồi được -> test hồi phục phế quản bằng salbutamol: FEV1> 15%
- Lưu lượng đỉnh đánh giá tình trạng rối loạn tắc nghẽn có hồi phục :
+ LLĐ tăng hơn 15%, sau 15- 20 phút cho hít thuốc cường b2 tác dụng ngắn, hoặć:
+ LLĐ thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở
người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn

quản do chèn ép, xơ, ung thư, dị vật khí phế quản, dò thực- khí quản
- Bệnh xơ hoá kén: bệnh nhân có suy tuỵ ngoại tiết, ỉa chảy kéo dài, kèm theo
triệu chứng của bệnh phổi mạn tính với ho, khó thở Chẩn đoán chắc chắn bằng
việc làm test Clo trong mồ hôi.
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: tiền sử ho khạc đờm kéo dài, rối loạn tắc
nghẽn cố định
- Hội chứng tăng thông khí: chóng mặt, miệng khô, thở dài, histeria
Chẩn đoán thể bệnh HPQ
- Hen ngoại sinh: thường ở trẻ em và người trẻ, có tiền sử gia đình và bản thân
về các bệnh dị ứng, cơn hen hay xảy ra có liên quan tới tiếp xúc với dị nguyên.
Test da dương tính, IgE có thể cao trong máu, IgE đặc hiệu dương tính.
- Hen nội sinh: thường ở người lớn, không có tiền sử gia đình và bản thân về
các bệnh dị ứng, cơn hen hay xảy ra có liên quan tới nhiễm khuẩn đường hô hấp.
- Hen hỗn hợp: yếu tố dị ứng đóng vai trò quan trọng nhưng cơn hen xảy ra do
nhiễm vi khuẩn hoặc virus đường hô hấp.
- HPQ và polyp mũi - hội chứng VIDAL: HPQ, polyp mũi, không dung nạp
aspirine.
Chẩn đoán mức độ nặng của hen phế quản
Bậc HPQ
Triệu

chứng

Triệu chứng
về đêm
Lưu lượng
đỉnh hoặc FEV1

Nhẹ kéo dài
-

≥ 1lần/ tuần,
nhưng < 1 lần/ ngày.
- Cơn có thể ảnh hưởng
đến hoạt động
> 2 lần/ tháng

-

≥ 80% giá trị lý
thuyết
- Dao động 20-
30%
Bậc 1:
Thi thoảng
từng lúc
-

< 1lần/ tuần
- Giữa các cơn không có
triệu chứng
< 2lần/ tháng -

≥ 80% giá trị lý
thuyết
- Dao động < 20%
Khi có một tính chất nặng của bậc nào là đủ xếp bệnh nhân vào bậc đó.
Bất kỳ bệnh nhân ở mức nào, ngay cả hen rất nhẹ cũng có thể có cơn hen nặng.

Tăng Tăng Thường>30
lần/ phút

Co kéo cơ hô hấp
và hõm ức
Thường không Thường có Thường có Vận động
ngực bụng
nghịch
thường
Tiếng rít Trung bình,
thường ở cuối
thì thở ra
Nhiều Nhiều Im lặng
Mạch (lần/phút) < 100 100- 120 > 120 Nhịp tim
chậm
LLĐ sau dùng
thuốc giãn phế
quản (% so với giá
trị lý thuyết hoặc
% so với giá trị tốt
nhất)
> 80% 60- 80% < 60% giá trị
lý thuyết (100
l/ phút ở người
lớn) hoặc đáp
ứng thuốc giãn
phế quản < 2
giờ

PaO

 Dùng thường xuyên hoặc mới ngừng corticoid toàn than
 Nhập viện hoặc khám cấp cứu vì hen trong năm trước, hoặc tiền sử đặt nội
khí quản vì hen.
-Tiền sử có vấn đề về tâm lý xã hội, bỏ điều trị hoặc không chấp nhận mình bị hen nặng
 Tiền sử không tuân thủ điều trị
2. Xác định mức độ nặng của cơn hen
Các chỉ số Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng

Khó thở Khi đi lại
BN có thể nằm
ngửa được
Khi nói
Tiếng khóc của
trẻ SS ngắn
hơn, khó ăn BN
thích ngồi

Khi nghỉ
Trẻ bỏ ăn
Cúi về trước

Diễn đạt miệng đối thoại Từng câu Từng từ
Tri giác Có thể kích
thích
Thường kích
thích
Thường kích
thích
Ngủ gà, lẫn
lộn

2
( mmHg)
Bình thường
< 45
> 60
< 45

< 60 có thể tím
> 45 suy hô hấpSpO
2
(%) > 95 91- 95 < 90
Suy hô hấp dễ xảy ra ở trẻ nhỏ hơn so với người lớn và trẻ lớn
Chỉ cần có một vài dấu hiệu (không cần thiết có tất cả) để xếp loại nặng của cơn hen.

20
3. Điều trị cắt cơn HPQ

3.1. Cơn HPQ mức độ nặng
 Xử trí ban đầu: Khi nghi ngờ cơn hen nặng cần chú ý chọn 1 trong các thuốc sau:
 Aminophyllin: 5-6mg/kg, TM sau đó truyền TM liều không quá 10 mg/kg/ ngày.
 Salbutamol, Terbutalin…: khí dung, nhắc lại sau 15p nêu không đỡ có thể truyền
TM 0.5-3mg/h tùy theo đáp ứng của BN.
 Kháng cholinergic: khí dung(có thể dung loại đơn thuần hoặc kết hợp cường 2
 Adrenalin: TDD 0.3mg, có thể nhắc lại sau 15p.

3.3. Các thuốc không dùng trong cơn:
 An thần, chẹn, morphin
 Long đờm(làm ho nặng lên), chỉ dùng ngoài cơn, hoặc HPQ có nhiễm khuẩn
 Phục hồi CNHH (làm BN mệt)

21
 Truyền dịch với khối lượng lớn (có thể cần thiết cho trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh)
 Kháng sinh không phải thuốc điều trị cắt cơn, chỉ cho khi có NK
4. Điều trị lâu dài
Tiếp cận:
- Sử dụng phác đồ bậc thang tuỳ theo độ nặng nhẹ của bệnh
- 2 cách tiếp cận:
+ Nhanh chóng kiểm soát bằng bậc cao hơn ngắn ngày, sau đó trở về đúng bậc
+ Bắt đầu điều trị ở bậc phù hợp, nâng bậc nếu không kiểm soát được hoặc không
ổn định sau 1 tháng điều trị. Trước khi nâng bậc phải kiểm soát bệnh nhân có dùng
thuốc đúng kĩ thuật, tuân thủ điều trị.
- Giảm bậc nếu kiểm soát bệnh ổn định trong 3 tháng/ lần, giảm tới liều cần thiết
để duy trì sự kiểm soát

Thuốc:
- Giãn phế quản:
 Cường 2: tác dụng ngắn: Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol
 Cường 2: tác dụng kéo dài: Formoterol, Salmeterol
 Kháng cholinergic tác dụng ngắn: Ipratropium bromide, Oxitropium
bromide
 Kháng cholinergic tác dụng dài: Tiotropium
 Nhóm xanthin: aminophyllin, theophylline
- Corticoid:
+ Dạng xịt: Beclomethasone, budesonide, fluticazol
+ Dạng viên: Prednisolon

Điều trị giải mẫn cảm đặc hiệu
Giáo dục bệnh nhân
- Tuân thủ điều trị
- Tránh yếu tố khởi phát
- TR bệnh bằng lưu lượng đỉnh hàng ngày
- Biết cách xử trí cơn hen nặng

BAI 3: CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH UNG THƯ PHẾ
QUẢN PHỔI
ĐẠI CƯƠNG: là bệnh lý ác tính xuất phát từ biểu mô PQ, tiểu PQ tận, PN, là K
phổ biến trên thế giới và VN với tần xuất ngày 1 tăng. Gặp nhiều ở nam, TB 40- 60
tuổi, liên quan đến TS hút thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc bụi ( amiang), hoá chất.
LÂM SÀNG:
Yếu tố nguy cơ:
- Hút thuốc lá ( hàng đầu)
- Phơi nhiễm với các chất gây ung thư: amiăng, arsenic, phóng xạ, hoá chất
Gđ tiềm tàng:
- thường bắt đầu 1 cách âm thầm, ko có dấu hiệu đặc thù ở gđ sớm.
- Có khi tình cờ phát hiện khối u trên X quang (6%)
Giai đoạn có triệu chứng:
- Triệu chứng thay đổi tuỳ thuộc vị trí khối u, mức độ lan rộng và xâm lấn tổ
chức xung quanh, sự di căn xa và ảnh hưởng toàn thân của hội chứng cận K.
Triệu chứng hô hấp
- Tr/c PQ:
+ Ho: thường gặp, ho khan kéo dài, thay đổi tích chất.
+ Ho máu: thường ít, lẫn với đờm, là dấu hiệu báo động, phải soi PQ.
+ Khạc đờm: đờm trong và nhiều ở K tiểu PQ phế nang, bội nhiễm khi có viêm
mủ sau tắc PQ.
+ Khó thở: thường tăng dần do xẹp phổi hoặc TDMP
- H/c nhiễm trùng PQ phổi cấp hoặc bán cấp:

giác ( h/c Pancoast tobias).
- Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi.
- Xâm lấn tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp.
- Xâm lấn vào màng phổi, thành ngực:
+ Đau ngực (rõ rệt hoặc không, có khi đau như kiểu đau thần kinh liên sườn)
+ Tràn dịch màng phổi.
+ Hạch thượng đòn: thường cứng, cố định.
Các h/c cận ung thư
- Ngón tay dùi trống: có thể kèm h/c Pierre Marie (quá sản tổ chức phần mềm,
đau khớp chi, giảm khi dùng NSAIDs, dày màng xương dài trên phim X quang).
- Các h/c nội tiết:
+ H/c Schwartz-Barter: khối u bài tiết ADH-like làm Natri máu giảm do pha
loãng, Natri niệu bình thường có thể dẫn tới lú lẫn, hôn mê co giật.
+ H/c Cushing: khối u bài tiết ACTH- like hoặc tiền thân của ACTH.
+ Tăng canxi máu: khối u bài tiết PTH- like.
+ Vú to ở nam giới, 1 hoặc 2 bên, giọng cao, teo tinh hoàn: khối u bài tiết
Gonadotropine- like.
- H/c cận ung thư TK tự miễn: h/c Lambert-Eaton: giả nhược cơ biểu thị bằng cơ
gốc chi chóng mệt, khám có tăng trương lực cơ thoáng qua khi co cơ liên tiếp.
- H/c cận ung thư huyết học: Tăng BC, TC, huyết khối TM lan rộng và tái phát.
- H/c cân ung thư da liễu: Acanthosis nigrican, viêm da cơ
- H/ C sốt cận ung thư: sốt cao liên tục do khối u bài tiết TNF.
Dấu hiệu toàn thân: Gầy sút cân, sốt nhẹ, mệt mỏi.
Tr/c khối u di căn xa:
- Xương: đau xương, gãy xương bệnh lý
- Não: h/c tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu TK khu trú.
- Phổi: di căn bên đối diện

24
- Gan.

+ Chọc hút xuyên thành ngực hoặc sinh thiết phổi cắt có hướng dẫn SA, CT
+ Chọc hút dịch màng phổi tìm TB ung thư, sinh thiết màng phổi.
+ Chọc hút, sinh thiết hạch thượng đòn.
+ Sinh thiết Daniel.
+ Nội soi trung thất sinh thiết hạch trung thất
Các xét nghiệm khác:
- Thăm dò chức năng hô hấp: xem có thể cắt bỏ được phổi hay thuỳ phổi.
- Scintigraphie tưới máu phổi và thông khí phổi: dự tính chức năng hô hấp sau mổ.
- Các xét nghiệm phát hiện di căn nơi khác khi nghi ngờ: CT sọ não, SA, CT bụng
- Định lượng các kháng nguyên ung thư: kháng nguyên bào thai, NSE giúp tiên
lượng sau mổ.
- Định lượng các hormon hoặc điện giải( Ca) trong các h/c nội tiết cận u.
CHẨN ĐOÁN SỚM:
- Đối tượng nguy cơ cao: nam > 45, nghiện thuốc lá, TS tiếp xúc bụi, hoá chất,
ho khan kéo dài, sốt ko rõ ng/n.

25
- Chẩn đoán dựa vào: xét nghiệm TB đờm, kết hợp các chẩn đoán hình ảnh như
XQ phổi, CT Scan phổi, soi phế quản ống mềm sớm ở những người có nguy cơ.
- Khẳng định chẩn đoán chắc chắn bằng giải phẫu bệnh.
CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOAN TNM
Thường áp dụng cho khối u không phải TB nhỏ
T- khối u nguyên phát:
- TX: Không đánh giá được khối u nguyên phát( ở chẩn đoán hình ảnh hoặc qua
nội soi) , hoặc tìm thấy tế bào ung thư ở đờm hoặc dịch rửa phế quản.
- T0: Không phát hiện được bằng chứng nào của u nguyên phát ở phổi
- Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.
- T1: Khối u có kích thước lớn nhất < 3 cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi
hoặc màng phổi lá tạng, khi soi phế quản không thấy xâm lấn tới phế quản gốc.
- T2: Khối u có một trong các đặc điểm về kích thước hoặc mức lan sau:

thang cùng bên hoặc đối bên hoặc hạch thượng đòn.
M: di căn xa
- MX: không đánh giá được di căn xa.