1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi dị ứng (VMDU) và hen phế quản (HPQ) là tình trạng viêm
mạn tính đường thở do rất nhiều nguyên nhân gây nên, gặp ở mọi lứa tuổi, có
thể gây nhiều biến chứng ảnh hưởng đến đời sống và khả năng học tập của
học sinh nếu không được chẩn đoán, điều trị và kiểm soát tốt [1].
Cùng với sự phát triển nhanh chóng của nền kinh tế thị trường là sự gia
tăng tình trạng ô nhiễm môi trường, việc sử dụng thuốc và hóa chất không
đúng chỉ định, lối sống thay đổi, nhiều stress, sự biến đổi khí hậu… làm cho tỷ lệ
các bệnh dị ứng ngày càng gia tăng và trở thành vấn đề thời sự của y học hiện
đại. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) hiện nay có khoảng 300
triệu người hen trên toàn thế giới, chiếm 6- 8% ở người lớn, 6- 12% trẻ dưới 15
tuổi và ước tính đến năm 2025 con số này sẽ tăng lên 400 triệu người [5]. Đồng
hành với hen là VMDU với tỷ lệ dao động từ 15- 20% dân số nhiều nước.
Tỷ lệ HPQ và VMDU ngày càng gia tăng không những ảnh hưởng đến
sức khỏe cộng đồng mà còn là gánh nặng kinh tế cho gia đình người bệnh và
toàn xã hội. Theo thống kê cho thấy tại Mỹ mất 3,5 triệu ngày công/ năm
tương đương 7 tỷ USD và 3 tỷ USD tiền thuốc/ năm cho VMDU [43].
Từ hội nghị Quốc tế lần thứ 15 về Dị ứng- miễn dịch lâm sàng họp tại
Stockholm (Thụy Điển) tháng 6/ 1994 đến nay có rất nhiều ý kiến nhấn mạnh
về sự gia tăng tỷ lệ hen và VMDU trong cộng đồng cũng như về mối liên
quan giữa hen và VMDU. Nhiều kết quả nghiên cứu đã nêu rõ mối liên quan
giữa hen và VMDU: 80% hen phế quản có tiền sử VMDU, 38% VMDU
chuyển sang hen phế quản [14][24]. Mặc dù các biểu hiện lâm sàng của
VMDU tuy đơn giản nhưng việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời còn gặp
nhiều khó khăn do diễn biến bệnh dai dẳng, hay tái phát phải theo dõi lâu dài,
tốn nhiều tiền của ảnh hưởng đến sinh hoạt và chất lượng cuộc sống của
người bệnh.
2
Tại Việt Nam kể từ năm 1961 đến nay, độ lưu hành hen ở nước ta đã
tăng gần gấp 3 lần, từ 2% đến 5% dân số cả nước [5]. Độ lưu hành VMDU
thuốc”[16][18].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh hen phế quản
Hiện nay vẫn còn nhiều ý kiến tranh luận về cơ chế bệnh sinh của HPQ,
tuy nhiên nhiều tác giả đã thống nhất trong HPQ có ba hiện tượng bệnh lý cơ
bản như sau [16][17]:
- Viêm đường thở.
- Các cơ phế quản co thắt lại → tắc nghẽn phế quản tăng tiết niêm dịch
phế quản làm phù nề phế quản → ran rít, ngáy, khò khè.
- Gia tăng tính phản ứng đường thở.
4
Sơ đồ 1.1. Ba quá trình bệnh lý trong hen phế quản
1.1.3. Chẩn đoán hen phế quản
1.1.3.1. Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ trên 5 tuổi
Đối với trẻ trên 5 tuổi chẩn đoán hen theo GINA 2008 [32].
* Lâm sàng
- Trẻ có những đợt ho, khò khè, khó thở, nặng ngực tái đi tái lại.
- Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng hơn về ban đêm và sáng sớm, làm trẻ
phải thức giấc.
- Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng hơn theo mùa.
Yếu tố nguy cơ
(Làm phát sinh bệnh hen)
Viêm mạn tính
đường thở
Tăng đáp ứng đường thở
Co thắt, phù nề, xuất
tiết
Triệu chứng HEN
Yếu tố nguy cơ
(Gây cơn hen cấp)
5
• Test lẩy da: thường dương tính với các dị nguyên dạng hít.
• Xét nghiệm máu: Bạch cầu ái toan, thường là trên 5%; định lượng IgE
toàn phần tăng hơn so với lứa tuổi.
1.1.3.2. Phân bậc hen phế quản
Phân loại mức độ nặng nhẹ của bệnh theo GINA 2006 và Quyết định
hướng dẫn chẩn đoán hen phế quản của Bộ Y tế năm 2009 [18][31].
Bảng 1.1. Phân loại mức độ nặng của bệnh
Bậc
Triệu chứng/ngày
Triệu
chứng/đêm
PEF hay FEV1
Giao động PEF
Bậc 1-
gián đoạn
<1 lần/ tuần
Không triệu chứng và PEF
bình thường giữa các cơn
≤2 lần/ tháng
≥80%
<20%
Bậc 2-
nhẹ dai dẳng
>1 lần/ tuần nhưng <1 lần/
ngày
Cơn có thể ảnh hưởng tới
hoạt động
≥2 lần/ tháng
≥80%
20- 30%
ngày
Không (2 lần
hoặc ít hơn/ tuần)
Hơn 2 lần/ tuần
3 hoặc nhiều hơn
các triệu chứng
của kiểm soát một
phần hiện diện
trong bất kỳ tuần
nào
Giới hạn hoạt động Không Bất kỳ
Triệu chứng ban
đêm/ thức giấc
Không
Bất kỳ
Nhu cầu dùng thuốc
cắt cơn
Không (2 lần
hoặc ít hơn/ tuần)
Hơn 2 lần/ tuần
Chức năng phổi
(PEF hoặc FEV1)
Bình thường
<80% giá trị dự
đoán hoặc giá trị
tốt nhất (nếu đã
biết) vào bất kỳ
ngày nào
Cơn kịch phát Không
Một hoặc hơn/ năm hoặc một trong
9
4963 học sinh tại thành phố Vinh, Nghệ An của BSCK II Nguyễn Trọng Tài
thì tỷ lệ VMDU là 19,91%; tỷ lệ học sinh tiểu học mắc bệnh cao hơn học sinh
lứa tuổi trung học cơ sở và trung học phổ thông, sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê với p< 0,05 [20].
1.2.2. Phân loại viêm mũi dị ứng
Bệnh cảnh kinh điển của các thể viêm mũi mạn tính là hội chứng tăng
phản ứng lâm sàng ở mũi với tam chứng: ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mũi,
ngạt mũi thành cơn, tiến triển từng đợt kéo dài hơn 3 tháng trong một năm ở
nhiều mức độ khác nhau [2][4].
1.2.2.1. Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh
- Viêm mũi dị ứng
- Viêm mũi không dị ứng
Sơ đồ 1.2. Phân loại viêm mũi theo nguyên nhân
Viêm mũi
Dị ứng
Không dị ứng
Không nhiễm trùng Nhiễm trùng
Viêm mũi vận
mạch
Do hormon
Theo
mùa
(thường
do phấn
hoa)
Quanh
năm (do
bụi nhà)
Viêm mũi do
- Làm việc và học tập bình thường.
11
- Không có triệu chứng khó chịu.
• Trung bình- nặng: một hay nhiều triệu chứng sau:
- Mất ngủ
- Ảnh hưởng hoạt động hàng ngày, thể thao, giải trí.
- Cản trở làm việc, học tập.
- Có các triệu chứng khó chịu.
Sơ đồ 1.3. Phân loại viêm mũi theo ARIA 2008
Gián đoạn
Triệu chứng:
<4 ngày/tuần
Hoặc <4 tuần/năm
Dai dẳng
Triệu chứng:
>4 ngày/tuần
Và >4 tuần/năm
Nhẹ
Giấc ngủ bình thường và:
Không ảnh hưởng đến
hoạt động bình thường
Làm việc và học tập bình
thường
Không triệu chứng khó
chịu
Trung bình- nặng
Một hoặc nhiều triệu
chứng:
Mất ngủ
Ảnh hưởng đến hoạt
- Tại mắt: chảy nước mắt, đỏ mắt, ngứa mắt và nề quanh mắt.
13
- Ngứa miệng, họng, da và một số vùng khác.
- Ho
- Đau đầu.
- Mệt mỏi hoặc kích thích.
- Nhận thức giảm, tư duy chậm chạp.
• Cận lâm sàng:
- Test lẩy da: dương tính với các dị nguyên đường hô hấp.
- Định lượng nồng độ IgE trong máu: Lượng IgE bình thường chỉ chiếm
một lượng nhỏ trong số kháng thể của cơ thể (50- 300ng/ ml IgE so với
10mg/ ml IgG). Trong VMDU, nồng độ IgE toàn phần và IgE đặc hiệu
kháng nguyên thường tăng lên rất cao.
Tuy nhiên, hai xét nghiệm này ít được sử dụng để chẩn đoán VMDU vì
chúng có thể biến đổi trong các bệnh lý dị ứng khác như hen, chàm, mày
đay…Trên thực tế lâm sàng, chẩn đoán VMDU dựa vào ba triệu chứng kinh
điển của VMDU là hắt hơi thành tràng, chảy nước mũi trong và ngạt mũi.
1.2.4. Đáp ứng miễn dịch ở mũi
Trong mũi họng người bình thường lúc nào cũng có các vi khuẩn gây
bệnh thông thường. Sở dĩ con người không mắc bệnh là nhờ hệ thống miễn
dịch có hiệu lực bao gồm: miễn dịch tại chỗ và miễn dịch toàn thân, miễn
dịch đặc hiệu và miễn dịch không đặc hiệu phối hợp với nhau rất chặt chẽ [2]
[24][30].
- Vai trò đề kháng của lớp biểu mô:
Nhờ hoạt động thanh thải của lớp nhầy lông chuyển, các yếu tố gây
bệnh từ ngoài vào như vi khuẩn, virus, dị nguyên… không tiếp xúc lâu được
với niêm mạc và bị đẩy xuống họng. Ngoài ra, trong nhầy mũi chứa enzym
14
làm tan vỏ bọc của một số vi khuẩn. Bổ thể chống vi khuẩn, interferon chống
virus… Các IgA tiết cùng các thành phần khác góp phần kìm chế, tiêu diệt
(vasoactive intestinal polypeptide) và các endothelin 1… Các neuropeptid này
ngoài tác dụng gây viêm, co cơ trơn, giãn mạch, tăng tiết dịch nhầy chúng còn
là các dẫn truyền thần kinh cảm thụ niêm mạc mũi (bắt nguồn từ dây thần
kinh hàm trên, nhánh sinh ba sinh ra từ phần giữa hạch Gasser). Ngoài ra các
tác giả còn phát hiện ra các receptor của chất P nằm trên cơ trơn động mạch,
15
tĩnh mạch, tuyến dưới niêm mạc và biểu mô ở mũi của người, đó là các
receptor NK
1
, NK
2
của mạch máu. Các neuropeptid còn có tác dụng như
những yếu tố hóa ứng động tế bào mastocyte, neutrophil làm phân hủy những
tế bào này, giải phóng ra các chất trung gian hóa học (chủ yếu histamin) và
gây nên các biểu hiện lâm sàng của viêm mũi như hắt hơi, chảy nước mũi,
ngứa mũi và tắc nghẽn mũi.
1.3. Mối liên quan giữa viêm mũi dị ứng và hen phế quản
1.3.1. Các bằng chứng về dịch tễ học
Các nghiên cứu dịch tễ học thường xuyên cho thấy VMDU và HPQ tồn
tại ở cùng một bệnh nhân. Tỷ lệ bệnh nhân hen không bị VMDU thường dưới
2%, trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhân mắc VMDU là 10- 40% tùy theo từng
nghiên cứu [26][34]. Các nghiên cứu còn chỉ ra rằng những bệnh nhân
VMDU mức độ trung bình- nặng dai dẳng thì có nguy cơ bị hen cao hơn
những bệnh nhân VMDU nhẹ gián đoạn.
Biểu đồ 1.1. Sự phổ biến của VMDU trong hen ở người lớn và trẻ em [24]
16
Nghiên cứu Children‘s Respiratory Study cho thấy mắc VMDU trong
thời kỳ nhũ nhi làm tăng nguy cơ mắc hen gấp 2 lần ở những trẻ 11 tuổi [26].
Nghiên cứu của Settipane RJ và cộng sự (2000) theo dõi dọc trong 23 năm
cho thấy 10,5% bệnh nhân được chẩn đoán VMDU khi nhỏ lớn lên sẽ mắc
Biểu đồ 1.3. Ảnh hưởng của VMDU lên chất lượng cuộc sống của trẻ em bị
hen phế quản [29]
18
Một mô hình được đề xuất để biểu thị mối quan hệ giữa VMDU và
HPQ như hình dưới. Nguyên tắc cơ bản là hai bệnh lý này được biểu hiện
bằng cùng một triệu chứng ở hai phần của đường hô hấp và VMDU càng
nặng bao nhiêu thì HPQ sẽ nặng bấy nhiêu[24].
Hình 1.1. Mô hình biểu thị quan hệ giữa HPQ và VMDU
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ khởi phát bệnh
HPQ và VMDU có cùng có yếu tố nguy cơ gây bệnh.
1.3.2.1. Yếu tố di truyền
Tính chất di truyền chiếm 50- 60% các trường hợp bị hen, nếu trong gia
đình có người bị HPQ hoặc bị các bệnh dị ứng như viêm mũi dị ứng, viêm
xoang, viêm da, có cơ địa dị ứng thì trẻ sinh ra trong gia đình đó có nguy cơ
mắc bệnh cao hơn. Theo ước tính, nếu bố hoặc mẹ bị HPQ thì nguy cơ mắc
hen của con là 30%, nếu cả bố và mẹ bị hen thì nguy cơ này tăng tới 50- 75%,
trái lại nếu bố và mẹ không mắc hen thì nguy cơ chỉ là 15% [1][5].
19
1.3.2.2. Dị ứng và cơ địa dị ứng
Quá mẫn (atopy) được quy định bởi sự sản xuất số lượng bất thường
IgE trong đáp ứng lại sự tiếp xúc với các dị nguyên môi trường đã được
chứng minh bằng tăng IgE toàn phần và IgE đặc hiệu trong huyết thanh và
test lẩy da dương tính với các dị nguyên. Người bình thường có hàm lượng
IgE thấp (<100 IU/ ml). Kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy hàm lượng IgE
toàn phần trong huyết thanh của các nhóm tuổi bệnh nhân bị HPQ đều cao
hơn giá trị bình thường nhiều lần, đặc biệt IgE tăng rất cao ở trẻ trên 5 tuổi và
bị hen bậc cao [1].
Yếu tố cơ địa dị ứng là yếu tố ảnh hưởng mạnh nhất trong HPQ. Những
trẻ có cơ địa dị ứng có khả năng mắc bệnh hen cao hơn gấp 10- 20 lần so với
người không có cơ địa dị ứng. Sự tồn tại atopy là yếu tố ảnh hưởng quan
hiện sớm hơn, đặc biệt ở trẻ em. Người ta thấy rằng nhiễm các virus RSV,
rhinovirus, adenovirus, virus cúm và á cúm làm tăng nguy cơ mắc hen ở trẻ.
1.3.2.5. Các yếu tố môi trường
Điều kiện thời tiết làm tăng nồng độ các chất ô nhiễm như ozon, dioxid,
nitrogen, dioxid sulfur và các dị nguyên trong khí quyển làm nặng thêm hen
và VMDU. Một số người nhạy cảm với sự thay đổi nhiệt độ và độ ẩm của môi
trường xung quanh. Hít phải khí lạnh có thể làm xuất hiện nhanh các triệu
chứng ở người bệnh hen.
Hít phải các chất kích thích như khói thuốc lá, khói than củi, các mùi
mạnh như nước hoa, các chất tẩy rửa gia dụng, sơn mới có thể làm khởi phát
hen và VMDU. Hút thuốc lá thụ động ở trẻ em hen dễ gây nên các cơn hen
21
cấp tính hơn, chức năng hô hấp giảm đi và đòi hỏi phải dùng nhiều thuốc điều
trị hơn.
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản và viêm mũi dị ứng
Cả hai bệnh HPQ và VMDU đều có cơ chế bệnh sinh theo cơ chế dị
ứng type 1 có sự tham gia của kháng thể IgE [1][2][4]. Sinh tổng hợp IgE
đóng vai trò then chốt trong cơ chế bệnh HPQ và VMDU. Các nghiên cứu
cho thấy bệnh nhân VMDU có sự gia tăng sự đáp ứng đường thở, tăng số
lượng tế bào viêm và các dị nguyên gây viêm mũi làm tăng sự đáp ứng này.
Trong niêm mạc mũi ở bệnh nhân hen có thể tìm thấy bạch cầu ưa acid, mặc
dù bệnh nhân không hề có triệu chứng của viêm mũi. Ngược lại, những bệnh
nhân VMDU có sự gia tăng các tế bào viêm trong niêm mạc của phế quản.
Người ta còn thấy rằng, ở những bệnh nhân bị HPQ nặng, độ dày của lớp
niêm mạc ở các xoang trên phim chụp cắt lớp vi tính tương quan với mức độ
nặng của bệnh lý đường hô hấp dưới thể hiện bởi bạch cầu ưa acid trong đờm,
lượng nitric oxid thải ra, dung tích cặn chức năng và khả năng trao đổi khí
phế nang.
Những tế bào tham gia phản ứng dị ứng:
• Đại thực bào
Nếu dị nguyên đa hóa trị hoặc dị nguyên đặc hiệu với IgE mới tổng hợp
lại xâm nhập vào đường thở, mỗi dị nguyên có thể đến gắn với 2 nhánh của 2
IgE kế cận nhau trên bề mặt dưỡng bào tạo nên hiện tượng ‘‘bắc cầu’’ gây
kích hoạt dưỡng bào phóng thích hạt chứa hóa chất trung gian có sẵn
(Histamin, serotonin, tryptopase, kalikrein ) đồng thời kích thích thành phần
phospholipid của màng chuyển hóa thành acid arachidonic (dưới tác dụng của
23
enzym phospholypase A20 từ đó hình thành các hóa chất trung gian mới như
prostaglandin (D2, E2, F2 ), thromboxan A2, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu và
leucotrien còn được gọi là các chất gây shock phản vệ chậm
Hình 1.2. Cơ chế giải phóng hóa chất trung gian từ dưỡng bào
Các hóa chất trung gian có sẵn và mới hình thành gây thoát mạch huyết
tương và co thắt cơ trơn phế quản rất nhanh chỉ khoảng 20- 30 phút sau khi
đường hô hấp tiếp xúc với dị nguyên, được gọi là giai đoạn sớm của phản ứng
dị ứng. Sự hoạt hóa dưỡng bào còn dẫn đến phóng thích một loạt các cytokin
như: IL- 3, IL- 4, IL- 5, IL- 6 và một số chất gây hóa ứng động tế bào. IL- 3,
IL- 5 là các hóa hướng động mạnh đối với bạch cầu ưa acid. Các IL- 3, IL- 5,
GM- CSF có khả năng huy động các tế bào bạch cầu ưa base, monocyte,
lympho T và đại thực bào đến phế quản nơi có phản ứng kháng thể- dị
nguyên. Các tế bào này khi được hoạt hóa sẽ lại phóng thích các hóa chất
trung gian sẵn có hay mới hình thành từ phospholipid màng gây thoát mạch
24
huyết tương, co thắt cơ trơn, tăng tiết chất nhầy gây tình trạng tắc nghẽn
đường thở. Tình trạng này xuất hiện muộn khoảng 6- 8h sau khi đường hô
hấp tiếp xúc dị nguyên nên được gọi là giai đoạn muộn của phản ứng dị ứng.
1.3.4. Các giả thuyết viêm mũi dị ứng tác động lên hen [24]
• Cả hai có dị nguyên giống nhau.
• Sự phóng thích các hóa chất trung gian hóa học do tiếp xúc với
dị nguyên.
• Dị nguyên, khí lạnh gây phản xạ mũi- phế quản, thở miệng do
- Bệnh nhi và gia đình bệnh nhi đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Trẻ <6 tuổi.
- Bệnh nhi có kèm theo các bệnh, dị tật bẩm sinh (tim bẩm sinh, mềm
sụn thanh quản…)
- Bệnh nhi bị các bệnh phổi mạn tính, khí phế thũng, xơ nang phổi,
giãn phế quản, cắt phổi hoặc các bệnh hô hấp khác ngoài hen.
- Bệnh nhi và bố mẹ bệnh nhi không hợp tác.
Copyright: Tài liệu đại học ©