bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
trờng đại học y hà nội

Phạm Thị Minh Nguyệt
đánh giá kết quả phục hồi chức năng đi lại và
mối liên quan với cơ lực chi dới ở bệnh nhân
tai biến nhồi máu não vùng bán cầu
luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y khoa
Hà Nội - 2008
bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Lời cảm ơn
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ñến GS.TS. Nguyễn Xuân Nghiên,
nguyên Chủ nhiệm bộ môn Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng trường ðại
học Y Hà Nội, người ñã hết lòng chỉ bảo, dìu dắt và ñào tạo em trở thành bác
sĩ chuyên khoa Phục hồi chức năng.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ñến TS. Trần Văn Chương, giám ñốc
Trung tâm Phục hồi chức năng - Bệnh viện Bạch Mai, người ñã trực tiếp
dành nhiều thời gian và công sức ñể hướng dẫn em thực hiện Luận văn Cao
học này.
Em xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Cao Minh Châu, Chủ nhiệm bộ
môn Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng trường ðại học Y Hà Nội, các thầy
cô trong bộ môn Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng trường ðại học Y Hà
Nội ñã tận tình dạy dỗ, giúp ñỡ em trong suốt quá trình học tập.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn ñến toàn thể ñồng nghiệp ở Trung tâm Phục
hồi chức năng ñã tận tình giúp ñỡ, tạo ñiều kiện thuận lợi cho em trong quá
trình thực hiện Luận văn.
Em xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Lê Văn Thính, Trưởng khoa Thần
kinh - Bệnh viện Bạch Mai, cùng toàn thể các y - Bác sĩ Khoa Thần kinh ñã
tạo ñiều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thực hiện Luận văn.
Em xin chân thành cảm ơn PGS. TS Dương Xuân ðạm, PGS. TS. Ngô
ðăng Thục, PGS. TS. Vũ Thị Bích Hạnh ñã ñóng góp nhiều ý kiến quý báu và
ñộng viên em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô phòng ðào tạo sau ñại học ñã
giúp ñỡ và tạo ñiều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu khoa học.
1.1.2. Ở Việt Nam 3
1.2. ðại cương về tai biến mạch máu não 4
1.2.1. ðịnh nghĩa tai biến mạch máu não 4
1.2.2. Phân loại nhồi máu não 4
1.2.3. Sự cấp máu cho bán cầu ñại não 5
1.3.Tóm tắt giải phẫu sinh lý vận ñộng 8
1.3.1.Vùng vận ñộng vỏ não 8
1.3.2.Tế bào vận ñộng sừng trước tủy sống 9
1.3.3.Những ñường dẫn truyền vận ñộng 9
1.4. Giải phẫu chức năng cơ chi dưới………………………………… 12
1.4.1. Các cơ ở hông 12
1.4.2. Các cơ ở gối 13
1.4.3. Các cơ ở cổ chân 13
1.5. Phân tích dáng ñi…………………………………………………….14
1.5.1. Chu kỳ dáng ñi 14
1.5.2. Các tham số bình thường của dáng ñi 17
1.6. Những bất thường ảnh hưởng ñến chức năng ñi trên bệnh nhân
tai biến mạch máu não………………………………………………… 18

1.6.1. Tình trạng yếu các nhóm cơ chi dưới và thân mình ở bên
liệt 18
1.6.2. Tình trạng bất thường về trương lực cơ 18
1.6.3. Hạn chế tầm vận ñộng khớp…………………………………19
1.6.4. Rối loạn về kiểm soát tư thế thăng bằng…………………….19
1.6.5. Rối loạn về cảm giác……………………………………… 19
1.7. Tình hình nghiên cứu về phục hồi chức năng ñi ở bệnh nhân liệt
nửa người sau tai biến mạch máu não…………………………………20
1.7.1. Trên thế giới…………………………………………………20
1.7.2. Tại Việt Nam……………………………………………… 21
1.8. Phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến

3.1.3. Phân loại bệnh nhân theo bên liệt 39
3.1.4. Phân loại bệnh nhân theo loại tai biến nhồi máu não trên
phim CT Scanner 39
3.1.5. Phân loại bệnh nhân theo thời gian tự ñi lại ñược sau tai
biến nhồi máu não 40
3.2. ðánh giá kết quả phục hồi chức năng về cơ lực chi dưới bên liệt
qua các thời ñiểm 41
3.2.1. ðánh giá khả năng dồn trọng lượng lên chân liệt 41
3.2.2. Kết quả các thông số về dáng ñi 42
3.2.3. Kết quả PHCN cơ lực chi dưới bên liệt 43
3.2.4. Kết quả PHCN ñi theo FAC 46

3.3. Mối liên quan giữa cơ lực chi dưới bên liệt và chức năng ñi sau
một tháng can thiệp 47
3.3.1. Mối liên quan giữa cơ lực khớp háng bên liệt và chức năng
ñi sau 1 tháng can thiệp 47
3.3.2. Mối liên quan giữa cơ lực khớp gối bên liệt và chức năng
sau 1 tháng can thiệp 48
3.3.3. Mối liên quan giữa cơ lực khớp cổ chân bên liệt và chức
năng ñi sau 1 tháng can thiệp 49

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 50
4.1. ðặc ñiểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50
4.1.1. ðộ tuổi và giới tính 50
4.1.2. Nghề nghiệp 51
4.1.3. Loại tổn thương não 51
4.1.4. Thời gian bắt ñầu tự ñi lại ñược sau TBNMN 52
4.2. Kết quả PHCN ñi 52
4.2.1. Khả năng dồn trọng lượng lên chân liệt 53
4.2.2. Các thông số dáng ñi 55

còn ảnh hưởng ñến cả cộng ñồng và quốc gia của họ [10].
Tai biến mạch máu não là một nguyên nhân quan trọng khiến bệnh
nhân phải nhập viện ñiều trị và mang nhiều di chứng gây tàn phế cho người
bệnh. Theo tổ chức Y tế Thế giới có từ 1/3 ñến 2/3 người bệnh sống sót sau
tai biến mạch máu não mang di chứng vĩnh viễn. Theo phân loại của Tổ chức
Y tế Thế giới liệt nửa người do tai biến mạch máu não là loại ña tàn tật trong
ñó di chứng vận ñộng chiếm phần lớn. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Văn ðăng,
di chứng về vận ñộng chiếm 92,62% [11].
Theo Feighensson mỗi năm Mỹ phải chi 7 tỷ ñô la cho tai biến mạch
máu não, sau khi ra viện chi phí ñiều trị tiếp tục tại cơ sở phục hồi chức năng
là 19.285 ñô la. Tổng chi phí một năm cho tai biến mạch máu não là 17 tỷ ñô
la[42].
Tai biến mạch máu não thường ñể lại di chứng nặng nề, có thể làm
giảm hoặc mất khả năng vận ñộng dẫn ñến tàn tật, nhất là chức năng vận ñộng
và ñi của chi dưới làm cho một số lượng lớn bệnh nhân phải phụ thuộc vào
người khác. Chức năng vận ñộng của chi dưới và chức năng ñi của bệnh nhân
có ý nghĩa quan trọng, nhờ nó mà con người có khả năng lao ñộng và tự chăm
sóc. Khi chức năng này bị ảnh hưởng, người bệnh không những bị giảm khả
năng lao ñộng mà có thể mất khả năng tự chăm sóc bản thân. Vì vậy nghiên
cứu các phương pháp nhằm cải thiện khả năng vận ñộng nói chung, cũng như
khả năng vận ñộng của chi dưới nói riêng, là mối quan tâm lớn của bệnh
2

nhân, gia ñình và các thầy thuốc chuyên ngành phục hồi chức năng. Mặt khác
nó còn tạo cho người bệnh sau khi bị tai biến mạch máu não có nhiều cơ hội
sống một cuộc sống hạnh phúc, một số trong họ ñược phục hồi chức năng tốt
có thể tái ñóng góp sức lao ñộng cho gia ñình và xã hội. Do ñó trước một
bệnh nhân liệt nửa người sau tai biến mạch máu não, tiên lượng ñược sự phục
hồi vận ñộng chi dưới ñể có kế hoạch luyện tập hợp lý là ñiều mà chúng tôi
quan tâm. Tuy nhiên ở Việt Nam vấn ñề này còn chưa ñược ñề cập nhiều.

TBMMN không rõ loại [13].
TBMMN ñể lại di chứng nặng nề. Theo Hakett (1992) 61% người bệnh
sống sót có di chứng, 50% phải phụ thuộc người khác trong các sinh hoạt
hàng ngày. Theo Dombovy (1986), 40% người bệnh giảm khả năng mức
trung bình, 40% giảm khả năng nặng và 10% phải ở lâu dài trong các trung
tâm phục hồi chức năng [3].
1.1.2. Ở Việt Nam:
Theo Nguyễn Văn ðăng và cộng sự (1995), ñiều tra trên 1.677.933
người dân miền Bắc nước ta cho thấy: Tỷ lệ mắc toàn bộ ước tính khoảng
115,92/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 161/100.000 dân [10].
Tại Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội, qua chụp cắt lớp vi tính từ 1991-1995
Hoàng ðức Kiệt ñã phát hiện ñược 467 trường hợp nhồi máu não và 649
4

trường hợp chảy máu não trong sọ [15]. Theo Lê Văn Thính, khi nghiên cứu
1036 bệnh nhân TBMMN trong 10 năm (1981-1990) ñã nhận thấy tỷ lệ nhồi
máu não là 76% [19].
Theo Trần Văn Chương, Nguyễn Xuân Nghiên, Cao Minh Châu, Vũ
Thị Bích Hạnh (1995) tỷ lệ di chứng nhẹ và vừa của TBMMN là 68,42% và
tỷ lệ di chứng nặng là 27,69% trong ñó 92,96% là di chứng vận ñộng [2].
1.2 ðẠI CƯƠNG VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO [12][20]
1.2.1 ðịnh nghĩa:
Theo ñịnh nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (1990) “TBMMN là các
thiếu sót thần kinh xảy ra ñột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả.
Các triệu chứng tồn tại trên 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên
nhân chấn thương”.
Tai biến mạch máu não xảy ra có thể do nguyên nhân thiếu máu não
cục bộ hoặc chảy máu não. Thiếu máu não cục bộ (còn gọi là nhồi máu não)
xảy ra khi một mạch máu não bị tắc hoặc nghẽn, làm cho vùng não bị thiếu
máu và hoại tử. Chảy máu não xảy ra khi mạch máu bị vỡ, máu thoát khỏi

Não ñược cấp máu bởi bốn cuống mạch chính:
- Hai ñộng mạch cảnh trong
- Hai ñộng mạch sống lưng.
*ðộng mạch cảnh trong bắt nguồn từ ñộng mạch cảnh gốc, ñộng mạch
cảnh trong ñi thẳng lên ở phía bên, tới lỗ ñộng mạch ở nền sọ và xoang hang,
sau ñó phân ra các nhánh tận, quan trọng nhất là:
- ðộng mạch não giữa
- ðộng mạch não trước
-
ðộng mạch mạch mạc trước
- ðộng mạch thông sau.
6

* ðộng mạch sống lưng xuất phát từ ñoạn ñầu của ñộng mạch dưới ñòn
ñi lên, nằm trong các lỗ mỏm ngang của 6 ñốt sống cổ. Khi lên trên, ñộng
mạch uốn quanh khối bên của ñốt ñội ñể chui vào lỗ chẩm ñến bờ thấp của
cầu não nhập với ñộng mạch cùng tên bên ñối diện tạo thành ñộng mạch thân
nền.
* ðộng mạch thân nền nằm ở rãnh giữa trước của cầu não, ñến bờ trên
của cầu não thì chia ñôi thành hai ñộng mạch não sau.
* Các hệ thống nối: các ñộng mạch não có sự nối tiếp phong phú ñảm
bảo cho sự cấp máu an toàn, có 3 hệ thống nối quan trọng:
- Nối giữa trong và ngoài sọ ở trong hố mắt qua các nhánh của ñộng
mạch mắt (là nhánh của ñộng mạch cảnh trong) với ñộng mạch mặt (là nhánh
của ñộng mạch cảnh ngoài)
-ða giác Willis: Là vòng tuần hoàn bàng hệ ở ñáy sọ quan trọng nhất
nối giữa ñộng mạch cảnh trong hai bên với ñộng mạch sống nền.
- Các ñộng mạch vỏ não trực tiếp nối với nhau qua mạng lưới màng
nuôi.
1.2.3.2 Phân bố các khu vực tưới máu:

vận ñộng chính tương ứng với hồi trước trung tâm hay vùng 4 Broadmann, là
nơi xuất phát của các bó tháp thẳng và chéo. Vùng vận ñộng bên này chi phối
vận ñộng theo ý muốn của nửa thân bên ñối diện. Theo Adrian thì bộ phận
nào của cơ thể có cử ñộng tinh vi và nhiều thì vùng vận ñộng tương ứng với
vỏ não rộng hơn như ñầu và bàn tay chiếm diện tích rất lớn trái lại chân chiếm
diện tích nhỏ hơn. Kích thích vùng này gây ra những cử ñộng giản ñơn.
- Vùng tiền vận ñộng: gồm phần lớn vùng 6b Broadmann, phân phối
hình chiếu của các bộ phận trong cơ thể gần như vùng vận ñộng chính. Vùng
tiền vận ñộng hoặc truyền tín hiệu trực tiếp tới vùng vận ñộng chính hoặc qua
ñồi thị rồi tới vùng vận ñộng chính (hệ thống vỏ não- ñồi thị). Kích thích
vùng tiền vận ñộng sẽ gây ra những cử ñộng phức tạp ñể thực hiện một nhiệm
vụ ñặc trưng.
- Vùng vận ñộng bổ túc: ở phía trước trên vùng tiền vận ñộng. Cùng
với vùng tiền vận ñộng tạo nên các cử ñộng liên quan ñến tư thế, những ñộng
tác ñịnh hình những phần khác nhau của cơ thể, các cử ñộng liên quan ñến vị
trí ñầu và mắt, cử ñộng tinh vi và khéo léo của tay do vùng tiền vận ñộng và
vùng vận ñộng chi phối. Muốn có ñáp ứng của vùng này thì kích thích phải
mạnh hơn và thường gây co cơ ở cả hai bên cơ thể. Vùng tiền vận ñộng và
vùng vận ñộng bổ túc có nhiệm vụ lập chương trình cho những cử ñộng phức
tạp tinh vi khéo léo của cơ thể trước khi các cử ñộng này xảy ra.
- Những vùng vận ñộng ñặc biệt tại vùng tiền vận ñộng:
+ Vùng Broca: tham gia vào sự phát âm.
+ Vùng ñiều khiển tự ý của mắt.
+ Vùng quay ñầu.
9

+ Vùng khéo tay.
1.3.2.Tế bào vận ñộng sừng trước tủy sống.
1.3.3.Những ñường dẫn truyền vận ñộng.
Những tế bào vận ñộng của vỏ não và các trung khu dưới vỏ truyền

- Mặt trong, trên của diện vận ñộng chi phối cho chân, mặt ngoài từ
trên xuống dưới cho thân mình, cho tay và ñầu mặt.
- Do vậy với những tổn thương khác nhau của bó tháp sẽ làm ảnh
hưởng ñến chức năng ñi, tạo ra những dáng ñi bất thường khác nhau.
1.3.3.2.ðường ngoài tháp.
Do những nhân ở vùng dưới vỏ như vùng cuống ñại não, hành não, thân
não theo những sợi trục ñi xuống ñến sừng trước tủy, gồm 5 bó sợi:
- Bó nhân ñỏ.
- Bó mái- tủy.
- Bó tiền ñình- tủy.
- Bó trám- tủy.
- Bó lưới- tủy.
Tất cả những ñường ngoài tháp ñảm bảo những cử ñộng không tùy ý,
ñiều hòa trương lực cơ, chi phối những phản xạ thăng bằng, phản xạ tư thế và
chỉnh thể. 11 Hình 1.2: Sơ ñồ ñường vận ñộng bó tháp[5]
12

1.4. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CƠ CHI DƯỚI [16][35]
Chi dưới có cấu trúc ñảm bảo tính vững chắc chịu trọng tải và di
chuyển (gấp ra sau).
1.4.1. Các cơ ở hông:
*Nâng hông:
- Cơ phụ trách:Cơ vuông thắt lưng; khởi ñiểm dây chằng thắt lưng,
mỏm ngang L3,4,5; bám tận xương sườn cuối cùng.

- Thần kinh phụ trách: L4, L5 và S1, S2
- ðộng tác: gấp cẳng chân vào ñùi 140°.
* Duỗi khớp gối:
- Cơ phụ trách: Cơ bốn ñầu ñùi gồm cơ thẳng ñùi, cơ rộng trong, cơ
rộng giữa, cơ rộng ngoài. Khởi ñiểm xương chậu, ñầu trên xương ñùi. Bám
tận ñầu trên xương chày.
Thần kinh phụ trách: L1, L3, L4.
- ðộng tác: duỗi cẳng chân 0°.
1.4.3 Các cơ ở cổ chân:
* Gấp mặt lòng bàn chân:
Cơ phụ trách: Cơ sinh ñôi và cơ dép; khởi ñiểm xương chày và xương
mác. Bám tận gân gót.
- Thần kinh chi phối: S1-S2
- ðộng tác: gấp bàn chân phía lòng 45°.
* Gấp mặt mu bàn chân:
- Cơ phụ trách: Cơ chày trước; khởi ñiểm ñầu trên ngoài xương chày,
màng liên cốt. Bám tận xương ngón chân 1, xương bàn chân 1. Cơ mác bên
ngắn, mác trước.

14

- Thần kinh chi phối: L4, L5, S1.
- ðộng tác: gấp bàn chân phía mu chân 20°.
* Nghiêng trong bàn chân:
- Cơ phụ trách: Cơ chày sau; khởi ñiểm mặt trong xương mác, mặt sau
xương chày, màng liên kết ñốt. Bám tận lồi củ xương thuyền, xương bàn chân
2, 3, 4
- Thần kinh chi phối: Thần kinh chày L5-S1.
- ðộng tác: nghiêng trong bàn chân 35°.
* Nghiêng ngoài bàn chân:

+Cơ tứ ñầu ñùi và cơ chày trước ñiều khiển tác ñộng tương hỗ khớp cổ
chân, khớp gối. Vì vậy ảnh hưởng ñến cử ñộng uyển chuyển của bàn chân lên
mặt sàn.
* Thì chống:
-Hoạt ñộng của các khớp: Khớp háng gấp 10˚, khung chậu nghiêng,
khớp gối gấp ít, khớp cổ chân gấp 5˚.
-Hoạt ñộng của các cơ: Cơ tam ñầu cẳng chân hoạt ñộng tích cực, hoạt
ñộng cơ nhỏ nhất ở háng và gối.
* Thì nhấc chân:
-Hoạt ñộng của các khớp: Khớp háng chuyển từ duỗi sang gấp, khớp
gối gấp 40˚, khớp cổ chân gấp mặt lòng 20˚.
-Hoạt ñộng của các cơ: Cơ gấp háng co chuyển từ duỗi sang gấp. Cơ
tam ñầu ñùi co, cơ tam ñầu cẳng chân co giúp gấp mặt lòng và tránh duỗi gối.
* Khởi ñầu thì ñu ñưa:
-Hoạt ñộng của các khớp: Khớp háng gấp, khớp gối tiếp tục gấp, khớp
cổ chân bắt ñầu gấp mặt mu ñể nâng bàn chân lên và ñưa bàn chân tiến lên
trước.