bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội
Nguyễn thị hồng liên
đánh giá tác dụng
giảm đau của điện châm trong
điều trị loét dạ dy tá trng
thể can khí phạm vị Chuyên ngnh : châm cứu
M số : 60.72.60
Luận văn thạc sĩ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Nghiêm Hữu Thành
CS : céng sù
DD-TT : D¹ dµy – t¸ trµng
§C : §iÖn ch©m
§TBM§§ : §iÓm trung b×nh møc ®é ®au
YHH§ : Y häc hiÖn ®¹i
YHCT : Y häc cæ truyÒn
Mục lục
Trang
Đặt vấn đề 1
Chơng 1 Tổng quan 3
1.1 Sinh lý đau 3
1.1.1 Các khái niệm về đau 3
1.1.2 Khái niệm ngỡng đau 4
1.1.3 Đờng dẫn truyền cảm giác đau 4
1.1.4 Hệ thống giảm đau trong não và tủy sống 6
1.2 Những nghiên cứu về đau và cơ chế giảm đau của điện châm 7
1.2.1 Trên thế giới 7
1.2.2 ở Việt Nam 13
1.3 Đặc điểm sinh lý, bệnh lý dạ dày - tá tràng theo YHHĐ 15
1.3.1 Vài đặc điểm giải phẫu và sinh lý của dạ dày tá tràng 15
1.3.2 Sinh bệnh học và các yếu tố gây loét dạ dày tá tràng 16
1.4 Quan niệm về đau và cơ sở sinh bệnh học của loét DD-TT theo
YHCT
19
1.4.1 Quan niệm về đau và điều trị giảm đau bằng điện châm 19
1.4.2 Sinh lý và bệnh lý học của DD-TT 19
1.4.3 Cơ chế bệnh sinh loét DD-TT 21
4.1 Bàn luận về đối tợng nghiên cứu 48
4.2 Bàn luận về kết quả điều trị 50
4.3 Sự biến đổi các chỉ số sinh lý 52
4.4 Sự biến đổi một số chỉ số sinh hóa 53
Kết luận 56
Kiến nghị 57
Tài liệu tham khảo
Phụ lục 1
Phụ lục 2
Danh mục bảng biểu
Trang
Bảng 2.1 Vị trí huyệt sử dụng trong phác đồ điều trị
.
31
Bảng 2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu
.
34
Bảng 3.1 So sánh tuổi trung bình giữa hai nhóm đối tợng
.
37
Bảng 3.2 Phân bố đối tợng nghiên cứu theo giới
.
37
Bảng 3.3 Phân bố đối tợng nghiên cứu theo nghề nghiệp
.
38
Bảng 3.4 Phân bố đối tợng nghiên cứu theo mức độ đau
.
38
Bảng 3.5 Tỉ lệ phân bố bệnh nhân giữa các mức độ đau của 2 nhóm
45
Bảng 3.15 So sánh sự biến đổi ngỡng đau giữa hai nhóm nghiên cứu
.
46
Bảng 3.16 Sự biến đổi hàm lợng -endorphin
.
46
Bảng 3.17 Sự biến đổi hàm lợng Catecholamin
.
47
Biểu 3.1 Phân bố đối tợng nghiên cứu theo tuổi
.
36
Biểu 3.2 Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau giữa hai nhóm sau đợt
điều trị
.
40
Biểu 3.3 Điểm trung bình mức độ đau trớc và sau điều trị của hai
nhóm nghiên cứu
.
42 Danh mục hình ảnh
ngời và là dấu hiệu của nhiều loại bệnh. Đau cấp tính thờng có nguyên nhân
từ căn bệnh đột ngột, tình trạng viêm tấy hoặc tổn thơng các mô. Thờng thì
đau cấp tính diễn ra trong một khoảng thời gian ngắn với một mức độ trầm
trọng, còn đau mạn tính thì diễn ra dai dẳng trong một khoảng thời gian lâu
hơn. Những tín hiệu đau liên tục kích thích vào hệ thống thần kinh trong nhiều
tuần, nhiều tháng, thậm chí là nhiều năm sau.
Đau là một nhận thức phức tạp và có sự khác nhau giữa nhận thức về
đau của ngời này so với ngời khác, kể cả những ngời có những chấn
thơng hoặc bệnh tật giống nhau.
Cơn đau nội tạng là cảm giác đau sâu ở bên trong mà không phải là cảm
giác đau trên bề mặt cơ thể, gây khó chịu cho ngời bệnh. Rất nhiều bệnh nội
tạng đợc biểu hiện ra bên ngoài bằng triệu chứng đau, trong đó có bệnh loét
dạ dày - tá tràng, là một bệnh phổ biến trên thế giới cũng nh ở Việt Nam.
Với triệu chứng thờng gặp trong loét dạ dày - tá tràng là đau có tính
chất điển hình: đau vùng thợng vị, đau có thể có liên quan tới bữa ăn, đau có
chu kỳ. Chính triệu chứng đau này làm ảnh hởng đến cả sức khỏe thể chất
lẫn sức khỏe tinh thần của ngời bệnh với các mức độ khác nhau. Giải quyết
đau cũng chính là mang lại cho ngời bệnh chất lợng cuộc sống tốt hơn.
Theo Y học cổ truyền, loét dạ dày - tá tràng đợc gọi là Vị quản thống,
gồm hai thể bệnh chính là Can khí phạm vị và Tỳ Vị h hàn. Song song với
nền YHHĐ, Y học cổ truyền đã đóng góp rất nhiều bài thuốc, nhiều dạng
thuốc giúp cho công việc điều trị giảm đau do loét dạ dày tá tràng.
Mục đích của việc kiểm soát đau là nhằm cải thiện các chức năng, giúp
ngời bệnh hoạt động trở lại bình thờng. Để điều trị chứng đau này, có rất
2
nhiều phơng pháp điều trị khác nhau đợc đề cập đến nh dùng thuốc giảm
đau, sử dụng phơng pháp xoa bóp, châm cứu, ngoại khoa, vật lý trị liệu.
Mặc dù có nhiều công trình nghiên cứu điện châm giảm đau trong rất
nhiều loại bệnh nhng cho đến nay cha có một công trình nào mô tả cụ thể
và cho kết quả nghiên cứu sâu về giảm đau bằng điện châm ở bệnh nhân loét
[31],[37],[47] nh sau:
p = che + veg + mot + psy
Trong đó: P (pain) = Đau CHE (chemical) = Hóa học
VEG (vegetative) = Phản xạ thần kinh thực vật
MOT (motion) = Động lực cảm xúc
PSY (psychology) = Yếu tố tâm lý
4
1.1.2. Khái niệm ngỡng đau [57].
Ngỡng đau (tính bằng gam/giây) đợc xác định khi có một kích thích
với cờng độ thấp nhất để bắt đầu gây ra đợc cảm giác đau.
Cờng độ kích thích gây ra đợc cảm giác đau có thể đo đợc bằng
nhiều cách khác nhau, phơng pháp hay sử dụng là dùng kim châm vào da với
áp lực nhất định (đo đợc áp suất) hoặc dùng nhiệt tác dộng vào da (đo đợc
nhiệt độ).
Bằng cách dùng cờng độ kích thích khác nhau thì thấy ở một ngời
bình thờng có thể có tới 22 mức nhận biết khác nhau về độ đau từ mức không
đau đến đau nhất.
Giữa các cá thể, ngỡng đau ít có sự khác biệt nhng phản ứng với cảm
giác đau giữa các cá thể và chủng tộc lại rất khác nhau. Cờng độ kích thích
mạnh sẽ gây cảm giác đau sau một thời gian ngắn 1 giây, nhng nếu cờng độ
kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơn mới gây cảm giác đau.
1.1.3. Đờng dẫn truyền cảm giác đau [57].
1.1.3.1. Đờng dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên về tủy sống.
Sợi thần kinh cảm giác A (sợi nhanh) truyền với tốc độ 6-30m/giây
và sợi thần kinh cảm giác C (sợi chậm) với tốc độ 0,5-2m/giây. Khi các sợi
dẫn truyền cảm giác đau A bị ức chế sẽ không gây ra cảm giác đau nhói và
các sợi dẫn truyền cảm giác đau C bị ức chế sẽ không gây cảm giác đau bỏng
rát và đau sâu. Vì có hai loại sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau nên khi có
một kích thích với cờng độ mạnh sẽ cho ta cảm giác đau đúp tức là ngay
sau khi có kích thích sẽ có cảm giác đau nhói sau đó sẽ có cảm giác đau rát.
1.1.3.3. Cảm giác đau tạng.
Các tạng không có receptor cảm giác nào ngoài receptor với đau. Cảm
giác đau tạng có nhiều điểm khác với cảm giác đau nông, tổn thơng rất khu trú
ở tạng ít khi gây đau dữ dội (bệnh nhân không bị gây mê không cảm thấy đau
6
khi nhà ngoại khoa cắt đứt hẳn ruột) nhng nếu tổn thơng của tạng rộng, tác
động lên nhiều receptor ở tạng thì lại gây cảm giác đau dữ dội (tắc một nhánh
của động mạch mạc treo gây thiếu máu cho một vùng rộng của ruột, nên kích
thích đồng thời nhiều receptor và gây đau dữ dội). Cảm giác đau của các tạng
trong ổ bụng và trong lồng ngực đợc dẫn truyền bởi các sợi cảm giác đi trong
dây thần kinh giao cảm của tạng. Các sợi này là các sợi nhỏ thuộc loại C, chỉ
dẫn truyền cảm giác đau mạn, đau ê ẩm, nhức nhối. Một vài mô hoàn toàn
không có cảm giác với đau nh nhu mô gan, phế nang, nhu mô não. Cảm giác
đau tạng không đợc cảm nhận thật chính xác về vị trí [57], [58].
1.1.4. Hệ thống giảm đau trong não và tủy sống [57].
Bao gồm các cấu trúc thần kinh và các chất sinh học tham gia trong hệ
thống giảm đau. Sau nhiều nghiên cứu ngời ta thấy ít nhất có 9 chất giống
opiat đã đợc tìm thấy ở nhiều vùng của hệ thống thần kinh. Đồng thời ngời
ta cũng đã chứng minh đợc sự có mặt của các receptor tiếp nhận opiat ở hệ
thần kinh trung ơng đặc biệt ở các vùng của hệ thống giảm đau trong não và
tủy, quan trọng nhất là -endorphin, met-enkephalin, leu-enkephalin và
dynorphin.
- Enkephalin (ENK) có tác dụng giảm đau chủ yếu là met-enkephalin
và leu-enkephalin, đợc tìm thấy ở tuyến yên, hypothalamus, cầu-hành não,
não giữa, tủy sống, hệ limbic. Các neuron bài tiết enkephalin thờng có sợi
trục ngắn. Enkephalin có tác dụng ức chế các tận cùng thần kinh bài tiết chất
P đặc biệt ở tủy sống do đó cắt đức đờng dẫn truyền cảm giác đau từ lúc tín
hiệu mới chỉ đợc truyền đến tủy sống.
- Endorphin có nhiều loại, nhng chất có hoạt tính mạnh nhất là -
endorphin. Endorphin có nồng độ cao ở thùy giữa tuyến yên động vật, thùy
8
thần kinh A có tốc độ cao. Các xung thần kinh theo sợi A vào tủy sống tạo
ra điện trờng âm ở sừng sau làm ức chế dẫn truyền cảm giác đau (cửa đóng),
không cho cảm giác đau đi tiếp nên cảm giác đau đợc giảm hoặc mất. Cửa
mở nếu các thụ cảm thể đau bị kích thích mạnh và các xung đau đợc dẫn
truyền vào sừng sau bởi những sợi nhỏ A, sợi C tạo ra điện trờng dơng
giúp cho cảm giác đau tăng lên.
Sau này Chang Hsiang Tung [65] đã đa ra thuyết hai cửa, ông
đã chứng minh rằng quá trình ngăn chặn cảm giác đau không chỉ xảy ra ở tủy
sống mà còn xảy ra trong đồi thị và thể lới thân não. Thể lới thân não nhận
các xung động hớng tâm truyền vào theo các dây thần kinh sọ não nhất là
dây số V và dây số X. Những xung đau truyền theo các dây thần kinh sọ não
có tác dụng hoạt hoá thể lới thân não, kéo theo nó là sự hoạt hóa các hệ
thống chống đau trong não bộ.
Man P. L. và Chen C. H. [70] chứng minh rằng nơi chủ yếu ức chế các
xung truyền cảm giác đau là đồi thị, nh khi kích thích dòng điện vào nhân
bụng sau của đồi thị có tác dụng làm mất cảm giác đau khi có các tác nhân
gây hại. Các tác giả trên cho rằng khi điện châm các huyệt tạo ra những thay
đổi tại huyệt và các xung thần kinh theo các sợi thần kinh có kích thớc lớn
A, A vào đến các cấu trúc trong hệ thần kinh trung ơng (tủy sống, thể lới
thân não, đồi thị), ở đây sẽ hình thành các cổng ngăn chặn các xung đau từ
ngoại vi truyền vào không cho chúng đến vỏ não.
Năm 1998, Nghiêm Huệ Xơng, Lơng Vĩnh Dân đã châm giảm đau
sau phẫu thuật các vùng trong bán cầu đại não cho thấy kết quả giảm đau rất
tốt. Theo các tác giả Trung Quốc để nâng cao hiệu quả giảm đau, việc chọn
phác đồ huyệt theo nguyên tắc lấy huyệt theo tiết đoạn thần kinh là rất cần
thiết. 9
Catecholamin, và GABA (gama-amino-butyric-axid). Endorphin và
Enkephalin đợc tiết ra từ tuyến yên, vùng dới đồi, liềm đen, nhân đuôi,
nhân bèo nhạt trong chất xám trung tâm cạnh thất và nhân Raphé.
Catecholamin đợc tiết ra từ các neuron thuộc thể lới thân não, tập trung ở
vùng bên và trên nhân lới.
Các tác giả nghiên cứu thuyết này cho rằng khi tác dụng lên các huyệt
thuộc hệ kinh lạc bằng các biện pháp khác nhau nh: Xoa bóp, châm cứu, day
bấm, chiếu tia lazer gây ra điện thế hoạt động tại đây, sau đó chúng đợc
truyền về hệ thần kinh trung ơng hoạt hóa các cấu trúc thần kinh tiết ra các
chất trên. Các chất này đợc giải phóng tại các tận cùng sợi trục tiếp xúc với
các tế bào thần kinh nằm trong các trung khu của cơ quan phân tích cảm giác
đau, tại đây sẽ diễn ra các quá trình ức chế dẫn truyền các xung đau theo cơ
chế ức chế trớc và sau synáp [69],[73],[79].
Theo Cheng RS. , Pomeranz B. , Melzack R. và Wall P.D. đã tìm thấy
tác dụng của Enkephalin, Endorphin trong ngăn chặn cảm giác đau [66],[72].
Một số tác giả lại đi sâu vào nghiên cứu so sánh tác dụng của châm tê với các
thuốc tân dợc trong phẫu thuật. Kho H. G. , Eijk R. J. , Cateijns W. M. và
Van Egimond J. cho biết tác dụng giảm đau của điện châm tốt hơn Fentanyl
kể cả trong và sau phẫu thuật . Kết quả đợc đánh giá thông qua các chỉ số
huyết động học, sự phục hồi khí máu, lợng nớc tiểu của bệnh nhân sau phẫu
thuật tại Hà Lan năm 1991. Năm 1996, Chu Vỹ Cờng, Từ Chấn Bang đã nêu lên
những u điểm của châm tê và đã bớc đầu định lợng Cortison, - endorphin
11
trong máu bệnh nhân khi mổ bớu giáp bằng châm tê. Những năm đầu thế kỷ 21,
Harbach H. và cs nghiên cứu thấy mối liên quan giữa cortison, - endorphin với kỹ
thuật châm cứu [67]. Cơ chế giảm đau trong châm cứu ngày càng thu hút đợc sự
quan tâm của nhiều nhà khoa học trên thế giới [75], [77], [78], [79].
1.2.1.3. Thuyết phản xạ thần kinh thực vật.
Volgalik, Valdman A.B, Kalujnyi L.V. cho rằng điện châm vào các
huyệt gây ảnh hởng đến chức năng của tất cả các cơ quan trong cơ thể. Các
tác giả cho rằng cơ chế tác dụng của điện châm là các phản xạ không điều
kiện thuộc các mức độ khác nhau trong hệ thần kinh (tủy sống, hành não, thân
não, vùng dới đồi, vỏ não), đầu tiên nó ảnh hởng lên hệ thần kinh thực vật,
sau đó đến lới nội mô. Hệ này đợc hoạt hóa sẽ tạo ra các chất nh Histamin,
serotoninv.v Các chất này giải phóng các enzyme tham gia vào các quá trình
khác nhau của cơ thể. Các tác giả cho rằng các xung động phát sinh từ các
huyệt còn có tác dụng ngăn chặn cảm giác đau từ ngoại vi truyền vào hệ thần
kinh, hoạt hóa hệ opiate tiết ra enkephalin và endorphin, hoạt hóa chất xám
trung tâm cạnh thất nhân Raphe tiết ra serotonin, hoạt hóa hệ dới đồi thể
lới tiết ra catecholamin [63]. 13
1.2.2. ở Việt Nam.
Năm 2005, Phan Thị Thanh Hòa và cs đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
của triệu chứng đau thờng gặp trong lâm sàng thần kinh cho thấy: đau do
bệnh của mạch máu não chiếm tỉ lệ 39,82%, đau do thoái hóa khớp chiếm tỉ lệ
19,34%, đau do viêm chiếm tỉ lệ 6,6% [17].
Điện châm đợc áp dụng ở Việt Nam từ năm 1971. Từ những năm đầu
của thập kỷ 70, Nguyễn Tài Thu đã nghiên cứu điện châm giảm đau cho các
thơng binh đau do cắt cụt chi, đau do lạm dụng thuốc giảm đau, đau do phẫu
thuật Từ năm 1982 đến 2008, Bệnh viện Châm cứu trung ơng đã điều trị
hàng chục ngàn bệnh nhân mắc trên 50 loại chứng bệnh đau trong đó có một số
chứng đau thần kinh, đau nội tạng, đau hệ vận động, chứng đau ngũ quan, đau
sau phẫu thuật bằng điện châm đã thu đợc nhiều kết quả khả quan.
Một số tác giả trong nớc bớc đầu nghiên cứu điện châm tê trong phẫu
thuật [7], [18], [41], [45]. Năm 1994, Nguyễn Tài Thu, Nghiêm Hữu Thành
đã công bố kết quả nghiên cứu điện châm giảm đau trong phẫu thuật mắt và
Nguyễn Tài Thu, Nguyễn Bá Quang (2000) đánh giá hàm lợng -
endorphin trớc và sau phẫu thuật bớu tuyến giáp nhận thấy trong trờng hợp
điện châm với tần số kích thích là 5Hz thì hàm lợng trong máu tăng lên
122,2%, nếu kích thích với tần số 50Hz thì hàm lợng -endorphin tăng
136,5%.
Đồng thời, các tác giả đều nhận xét mức tăng ngỡng đau và mức
tăng hàm lợng -endorphin có mối tơng quan thuận [28],[32],[47],[63].
Năm 2003, Lê Đình Khánh và cộng sự đã thực hiện châm tê giảm đau
trong tán sỏi ngoài cơ thể tại Trung tâm nghiên cứu y học lâm sàng trờng đại
học Y Huế. Kết quả cho thấy châm tê có hiệu quả giảm đau tốt trong tán sỏi
ngoài cơ thể để điều trị sỏi hệ tiết niệu [21].
15
Năm 2004, Nghiêm Hữu Thành và cộng sự khi tiến hành nghiên cứu
một số chỉ số sinh lý hóa sinh ở các bệnh nhân đợc phẫu thuật dạ dày dới
điều kiện điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ đã nhận thấy: sau châm tê 30 phút,
hàm lợng -endorphin tăng 163%, acetylcholin tăng 237,59%, catecholamin
tăng 242,64% so với trớc châm tê [42].
Trần Phơng Đông (2004) nghiên cứu ảnh hởng của điện châm các
huyệt Hợp cốc, Nội quan, Khuyết bồn, ế phong lên ngỡng cảm giác đau ở
bệnh nhân bớu tuyến giáp cho thấy sau châm ngỡng cảm giác đau tăng lên
rõ rệt (p<0,001) [10].
Một số tác giả khác nh: Nguyễn Thái Sơn, Trần Thị Tuyết Mai khi
nghiên cứu châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ cũng nhận thấy ngỡng đau sau châm tê
tăng cao hơn so với trớc châm tê [22], [27], [31], [44].
1.3. Đặc điểm sinh lý, bệnh lý dạ dy tá trng theo YHHĐ .
1.3.1. Vài đặc điểm giải phẫu và sinh lý của dạ dày- tá tràng [58].
Về mặt giải phẫu, dạ dày đợc chia thành 3 vùng: vùng đáy, vùng thân và
vùng hang. Về mặt sinh lý, dạ dày chia thành 2 phần: dạ dày phần gần (vùng đáy
và 1/3 trên của thân dạ dày) và dạ dày phần xa (2/3 dới của vùng thân và vùng
hang), phần gần đóng vai trò tiếp nhận và chứa đựng thức ăn, dạ dày phần xa có
hóa của mình là nhờ sự cân bằng giữa hai quá trình bảo vệ (của chất nhày) và
tiêu hủy (của axit và pepsin). Loét là kết quả của sự mất cân bằng giữa hai quá
trình này, có khi do acid và men pepsin tiết ra quá nhiều, trong khi chất nhầy
vẫn tiết ra bình thờng, cũng có khi do lợng acid và pepsin tiết ra bình
thờng nhng chất nhày lại giảm xuống.
Loét dạ dày tá tràng là quá trình tổn thơng mất chất nhầy, cấp hay
mạn, tạo nên lỗ khuyết ở niêm mạc ăn qua cơ niêm tới hạ niêm mạc hoặc sâu
hơn. Về lâm sàng có những đợt đau có nhịp độ, có chu kỳ, về bệnh sinh có sự
mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và bảo vệ. Loét dạ dày tá tràng có thể
17
thuyên giảm rồi lại tái phát, phần lớn đợc chẩn đoán vào tuổi trung niên hoặc
cao hơn, song những bệnh nhân này có thể bị lần đầu từ tuổi thanh niên. Các ổ
loét có thể xảy ra mà không có biểu hiện để nhận biết đợc và sau thời gian
hàng tuần tới hàng tháng ổ loét mới đợc hàn gắn, thậm chí liền sẹo với việc
có hoặc không đợc điều trị. Tuy nhiên xu hớng chung là các ổ loét vẫn còn
tiến triển [61].
Qua nghiên cứu ngời ta tìm thấy có nhiều yếu tố liên quan đến sự
phát triển của bệnh. Quá trình hình thành ổ loét là hậu quả của sự mất cân
bằng giữa yếu tố tấn công (acid, pepsin) và yếu tố bảo vệ (sự nguyên vẹn
của biểu mô phủ, sự chế nhầy và lớp chất nhày, vai trò của tuần hoàn, thần
kinh) [59].
- Sự tuần hoàn ở niêm mạc dạ dày đóng vai trò quan trọng trong việc
bảo vệ niêm mạc dạ dày: Khi hàng rào chất nhày bị phá vỡ do sự
khuếch tán trở lại acid, các ion H+ đi vào tổ chức niêm mạc, để chống
đỡ lại sẽ có sự tăng tuần hoàn ở đó. Nếu sự tăng tuần hoàn đó đủ để pha
loãng, đủ đệm lại, để loại trừ H+ quá thừa thì tổn thơng viêm loét
không xảy ra. Ngợc lại, sự tăng tuần hoàn niêm mạc không đủ thì sẽ
có tổn thơng.
- Vai trò của acid, pepsin: acid và pepsin dịch vị là yếu tố tất yếu cần
thiết cho quá trình hình thành loét dạ dày tá tràng, đặc biệt vai trò
- Yếu tố di truyền: loét dạ dày tá tràng có tỷ lệ cao hơn (chiếm 60%) ở
những ngời trong gia đình có tiền sử loét, thờng gặp nhiều ở những
ngời mang nhóm máu O [8],[30],[56].
- Rối loạn vận động: Khi có hiện tợng trào ngợc dịch mật từ tá tràng
lên dạ dày, các muối mật và lysolécithine làm biến chất niêm mạc dạ
dày, gây viêm hang vị, còn đợc gọi là viêm niêm mạc dạ dày do hóa
chất.
Copyright: Tài liệu đại học ©