Siêu âm tụy và lách
1. Giải phẫu khoang sau phúc mạc
Khoang sau phúc mạc (retroperitoneum)(Hình 1.1) đợc giới hạn phía trớc bởi phúc
mạc thành sau và phía sau bởi cân ngang. Nó thờng đợc chia tiếp làm 3 khoang.
Khoang cạnh thận trớc (Anterior Pararenal Space) kéo dài từ phúc mạc thành sau
tới cân quanh thận trớc (cân Told hay cân Gerota); nó chứa tụy và các nhánh tạng
của động mạch chủ bụng ở giữa, phần sau phúc mạc và đại tràng lên cũng nh đại
tràng xuống ở phía bên.
Khoang quanh thận (Pararenal Space) đợc giới hạn ở phía trớc bởi cân quanh thận
trớc và ở phía sau bởi cân quanh thận sau (cân Zukerkandl) và chứa thận, tuyến th-
ợng khoang. Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dới nằm ở đờng giữa và đợc che
phủ bởi phần kéo dài vào trong của các lớp cân quanh thận, nhng mức độ biến đổi ít
hoặc nhiều. Khoang quanh thận thờng không khép kín ở dới, cho phép nó thông với
khoang dới phúc mạc (chậu hông).
Khoang cạnh thận sau (Posterior Pararenal Space) kéo dài từ cân cạnh thận sau
tới cân ngang và bình thờng chứa mỡ. Kích thớc thật sự của tất cả các khoang sau
phúc mạc đợc hình thành bởi mô mỡ. Hệ thống cơ thành bụng sau (cơ thắt lng và cơ
vuông thắt lng) đợc phân tách với khoang sau phúc mạc bởi cân ngang cũng nh các lá
cân của cơ. Một điều cần cảnh báo trớc là chỉnh gain thấp có thể nhầm cơ thắt lng với
tụ dịch.
Hình 1.1A. Sơ đồ cắt ngang của 3 khoang sau phúc mạc ở mức thận. Các khái niệm mới là ống
thông mỏng manh tiềm tàng giữa hai khoang quanh thận nằm tiếp giáp ở phía trớc tĩnh mạch chủ
dới (IVC) và động mạch chủ (A), và sự kéo dài ra trớc bên của khoang cạnh thận sau sát với
khoang cạnh thận trớc. AC = đại tràng lên, D = tá tràng, P = tụy, DC = đại tràng xuống, RK =
thận phải, LK = thận trái, L3 = thân đốt sống thắt lng thứ ba.
Hình 1.1B. Sơ đồ cắt đứng dọc 3 khoang sau phúc mạc qua thận phải (K). Các khái niệm mới là
các đờng từ khoang cạnh thận trớc, khoang cạnh thận sau, và đặc biệt là khoang quanh thận tới
các khoang dới thận và khoang ngoài phúc mạc ở chậu hông. Lu ý chỗ mở của khoang quanh
thận vào khoang dới thận. D = tá tràng, A = tuyến thợng thận.
A
B

Hình 2.3B. Quét đứng dọc thấy tụy (p) ở sau thùy trái của gan (L) và dạ dày (st). Trong hình này,
tĩnh mạch mạc treo tràng trên (smv) tạo thành bờ sau của tụy. Đậm độ âm của tụy có thể so sánh
với đậm độ âm của gan ở cùng một khoảng cách với đầu dò. Mũi tên chỉ động mạch gan.
ống tụy đợc nhận ra ở nhiều ngời bình thờng dới dạng một đờng tăng âm chia tuyến
thành hai nửa trớc và sau, hoặc một cấu trúc ống với hai thành tăng âm và trong lòng
trống âm. Lòng ống có số đo bình thờng từ 2 đến 2,5mm (chỉ đo ở phần dịch trống
âm, không đo thành ống) với hai thành song song. Nhiều ngời làm siêu âm đã đo đ-
ờng kính ống tụy to hơn kích thớc thật do đo cả thành ống.
Một sự kiện đợc báo trớc để tránh nhầm là thành sau của dạ dày với lớp cơ giảm âm
đợc viền bởi niêm mạc và thanh mạc tăng âm có thể giả ống tụy. Phải cẩn thận xác
định ống tụy bằng cách chứng minh nhu mô tụ ở hai phía của ống. Nếu vẫn còn nghi
ngờ, cho bệnh nhân uống 250 tới 500 ml nớc để xác định dạ dày một cách chắc chắn
(Hình 2.4).
Hình 2.4. Quét ngang đầu tụy bộc lộ ống tụy bình thờng
(mũi tên). Thành sau của dạ dày (mũi tên rỗng) có hình
dạng và đờng đi tơng tự. C, hợp lu lách-cửa; a, động
mạch chủ; I, tĩnh mạch chủ dới; đầu mũi tên đen chỉ
động mạch mạc treo tràng trên.
Các nguồn khác của sự nhầm lẫn gồm có nhánh trái của tĩnh mạch cửa, nó chia phân
thùy bên thành hạ phân thùy III (ở trớc) và hạ phân thùy II (ở sau). Hạ phân thùy II bị
xác định nhầm là mô tụy.
Kết cấu của nhu mô tụy ở ngời lớn là tăng âm vừa và đồng nhất; đậm độ âm của nó
bằng hoặc lớn hơn đậm độ âm của gan bình thờng. Đặc điểm này không đúng với trẻ
em do tụy có mô tuyến lớn hơn, hầu nh không có mỡ và xơ tạo nên sự tăng âm. ở trẻ
em, tụy bình thờng có đậm độ âm thấp hơn gan.
Từ tuổi trung niên, sự thay thế dần của mô tuyến bằng mỡ và xơ làm cho tụy tăng
âm; ở ngời già, quá trình thu teo nhiễm mỡ này làm tụy nhỏ lại, tăng âm nh mỡ sau
phúc mạc. Vào giai đoạn này, bờ tụy mờ và tuyến lẫn vào tổ chức sau phúc mạc; sự
thay đổi xảy ra một cách bình thờng trong quá trình lão hóa (Hình 2.5).
Hình 2.5. Quét ngang tụy (các mũi tên trắng) với đậm

dò 5 MHz (hoặc dải tần rộng 4 7 MHz). Nhận ra cột sống hoặc các mạch máu lớn
đảm bảo rằng độ xuyên qua là thích hợp.
Quét siêu âm kéo dài về phía đầu (thờng tới trục thân tạng) và về phía chân để đảm
bảo nhìn thấy toàn bộ tuyến. Thờng xoay chếch đầu dò theo trục dọc của tụy.
Một loạt các lớp quét đứng dọc kéo dài từ cửa gan tới rốn lách, hoặc ngợc lại, để
khảo sát toàn bộ tụy. Thuỳ trái của gan tạo ra cửa sổ âm tốt để quan sát tụy. Với thùy
trái gan nhỏ, khảo sát tụy có thể khó khăn.
Khí ruột là một yếu tố gây khó quan sát nhất. Thờng, đuổi khí bằng cách ép đầu dò
độ vài phút sẽ tạo ra kết quả tốt bất ngờ. Các đầu dò cong đặc biệt hiệu quả trong tr-
ờng hợp này. Một cách khác để đuổi khí ruột là cho bệnh nhân uống 250 500ml
nớc, đợi 2-3 phút để dạ dày đầy dịch và bọt khí tan ra, dạ dày sẽ thành cửa sổ âm tốt.
Đặt bệnh nhân ở t thế ngồi ngả sau có thể tạo ra cửa sổ âm dạ dày tơng tự.
Khi dùng thủ thuật uống nớc, đặt bệnh nhân nằm nghiêng phải trong vài phút để dịch
xuống đoạn II tá tràng, bờ đầu tụy sẽ thấy rõ hơn. Một lợi ích khác khi cho bệnh
nhân uống nớc là phân biệt thành sau dạ dày với ống tụy.
Do đuôi tụy nằm phía sau thân dạ dày phía trớc cực trên thận, quét từ phía sau qua
thận cũng có thể thấy đoạn đuôi trong trờng hợp khí ruột che mặt trớc.
Một nguồn gây ảnh giả là dây chằng tròn, nó ngăn cách phân thùy bên và phân thùy
giữa của thùy gan trái. Gồm mỡ và mô xơ, cấu trúc tăng âm này đôi khi tạo ra bóng
cản lớn ở giữa thân tụy. Di chuyển đầu dò ở bên này hoặc bên kia dây chằng và quét
chếch để tránh tạo bóng cản.
Động mạch lách ngoằn ngoèo có thể tạo ra một nang rõ rệt ở thân hoặc đuôi tụy.
Dùng siêu âm Doppler mầu để chứng minh đó là động mạch lách (Hình 2.7).
Hình 2.7. Lớp cắt ngang của tụy (các mũi tên rỗng) có
cấu trúc trông âm rõ trong nhu mô thân tụy (mũi tên).
Siêu âm Doppler mầu chứng minh đây là một đoạn của
động mạch lách. C, hợp lu lách-cửa.
Đậm độ âm của tụy ở ngời trởng thành bình thờng là bằng hoặc lớn hơn đậm độ âm
của gan ở gần kề. Nếu gan tăng âm bất thờng (nh nhiễm mỡ), tụy xuất hiện giảm âm
giả mạo, dẫn tới ấn tợng nhầm về phù và viêm tụy cấp. Trong trờng hợp này, gan

khối u (Hình 2.10, 2.11). Giãn ống tụy với đờng kính trên 2,5mm cũng hay xảy ra
trong viêm tụy cấp; ống tụy thờng trở lại kích thớc bình thờng khi viêm thoái triển.
Hình 2.10A. Hình cắt ngang (TR). Tụy to toàn bộ (các mũi tên rỗng), đậm độ âm giảm đáng kể
so với gan (L). ống tụy bị giãn (mũi tên lớn). Mũi tên cong chỉ thành sau của dạ dày; a = động
mạch chủ; V = tĩnh mạch chủ dới; S = tĩnh mạch lách.
Hình 2.10B. Hình cắt đứng dọc (SAG) tụy (mũi tên rỗng) cùng một bệnh nhân Hình 10A. L =
gan; st = dạ dày; mũi tên lớn chỉ ống tụy bị giãn.
Hình 2.11A. Hình cắt ngang (TR). ổ giảm âm và to khu trú ở đầu tụy (các mũi tên) có thể tạo ra
hình ảnh siêu âm không thể phân biệt với carcinoma. Đầu mũi tên chỉ ống tụy bị giãn. L = gan; V
= tĩnh mạch chủ dới; a = động mạch chủ.
Hình 2.11B. Hình cắt chếch (OBL) cho thấy ổ giảm âm và to khu trú đầu tụy (các mũi tên) gây
giãn ống mật chủ (mũi tên rỗng). K = cực trên của thận phải; a = động mạch chủ.
Trong viêm tụy cấp, so sánh giữa tụy và gan sẽ cho thấy sự giảm âm của tụy. Nên so
sánh đậm độ âm trên các lớp quét đứng dọc; bởi vì vị trí này cho phép so sánh nhu
mô gan và tụy ở cùng một khoảng cách với đầu dò, tránh sự suy giảm khác nhau do
các mô xen vào. Gan tăng âm (nh trong nhiễm mỡ) khiến tụy giảm âm gây ấn tợng
sai thành viêm tụy cấp. Điều quan trọng là đánh giá đậm độ của gan (so sánh với bộ
ba khoảng cửa hoặc vỏ thận) để phân tích đậm độ âm của tụy.
Một dấu hiệu phổ biến trong viêm tụy cấp là sự xuất hiện của lợng dịch nhỏ gần tụy,
thờng trong tiền đình hậu cung mạc nối hoặc bất cứ chỗ nào quanh tụy. Các ổ tụ dịch
tụy, rất giàu enzyme, xảy ra trong 40% các trờng hợp viêm tụy cấp; chúng tiêu tự
phát trong khoảng 50% các trờng hợp. Các ổ tụ dịch tồn tại trên 4 tuần đợc coi là
nang giả, một nửa trong số này có thể tiêu tự phát. Các đặc điểm hình thái không cho
phép phân biệt tụ dịch quanh tụy nhất thời với nang giả tụy.
2.3.2. Nang giả tụy
Sự tồn tại dai dẳng của dịch tụ ở trong, xung quanh tụy hoặc trong túi mạc nối báo tr-
ớc sự phát triển của nang giả tụy, theo định nghĩa là ổ tụ dịch tụy có vỏ hoặc thành
xơ. Kích thớc của chúng biến đổi từ 2-3cm đến 10-15cm đờng kính. Mặc dù chúng
thờng nằm ở vùng quanh tụy hoặc hậu cung, các nang giả tụy còn nằm ở nhiều vị trí
bao gồm cân Gerota, cửa gan, và trung thất (Hình 2.12).

nhân viêm tụy mạn (Hình 2.14).
Giãn ống tụy có thể do quá trình viêm mạn; giãn thờng đợc mô tả là không đều hoặc
hình chuỗi hạt do hậu quả của các đoạn giãn xen kẽ các đoạn hẹp do xơ. Hình thái
này đôi khi đợc dùng để phân biệt giãn do viêm với giãn đều, nhẵn do u gây tắc nh
trong ung thử biểu mô bóng Vater. Có hai điều nguy hiểm nếu dựa quá nhiều vào sự
phân biệt này, thứ nhất sự khác biệt về hình thái này không phải luôn rõ để chẩn
đoán. Thứ hai, các bệnh nhân viêm tụy mạn cũng có thể phát triển u và tồn tại đồng
thời của viêm tụy mạn và ung th biểu là một khả năng luôn phải cảnh giác (Hình
2.15).
A B
Hình 2.14A. Hình siêu âm quét ngang một tụy viêm mạn vôi hóa. Có nhiều sỏi với bóng cản (các
mũi tên) rải rác toàn tuyến. a = động mạch chủ
Hình 2.14B. Hình siêu âm quét đứng dọc tụy ở cùng bệnh nhân hình 2.14A. Trong hình này thấy
vôi hóa kết thành khối tạo thành một vùng bóng cản lớn (đầu các mũi tên). Các mũi tên chỉ bờ
tuyến. a = động mạch chủ
A B
Hình 2.15A. Hình quét ngang một tụy viêm mạn có các chấm vôi hóa nhỏ rải rác (các mũi tên)
và ống tụy giãn to (d).
Hình 2.15B. Hình quét đứng dọc cùng một bệnh nhân Hình 15A. L = gan; d = ống tụy bị giãn; a
= động mạch chủ.
Với sự hình thành vôi hóa và xơ hóa, viêm tụy mạn tính có thể tạo thành một khối
bao gồm mô viêm có thể giả u, và thực tế, nếu hình thành ở đầu tụy nó có thể gây tắc
ống mật chủ và ống tụy (Hình 2.16).
Tắc ống mật chủ đã đợc báo cáo ở 5-10% bệnh nhân viêm tụy mạn. Các khối viêm ít
gặp ở đuôi tụy và sự to ra khu trú ở đây làm tăng mối nghi ngờ một khối u thực sự.
A B C
Hình 2.16A. Hình quét ngang một tụy viêm mạn tính bộc lộ một khối xơ, vôi hóa (đầu mũi tên)
ở đầu tụy và mỏm móc. S = tĩnh mạch mạc treo tràng trên; a = động mạch chủ; v = tĩnh mạch chủ
dới.
Hình 2.16B. Hình cắt dịch lên phía trên ở cùng bệnh nhân Hình 2.16A, ở đây có một nang giả