PHßNG gd&®T Xu¢n trêng
Trêng TiĨu häc A Xu©n Hång
Céng hßa x· héi chđ nghÜa ViƯt Nam
§éc lËp- Tù do- H¹nh phóc

BIÊN BẢN
VỊ viƯc tËp thĨ nhµ trêng tÝn nhiƯm phÈm chÊt, chÝnh trÞ, ®¹o ®øc, lèi sèng,
chuyªn m«n ®èi víi c¸n bé qu¶n lý
Håi 14h ngµy 25 th¸ng 9 n¨m 2010, t¹i v¨n phßng trêng TiĨu häc A Xu©n Hång,
Héi ®ång s ph¹m nhµ trêng tiÕn hµnh héi nghÞ lÊy phiÕu tÝn nhiƯm vỊ phÈm chÊt
chÝnh trÞ, ®¹o ®øc, lèi sèng, chuyªn m«n cđa tËp thĨ gi¸o viªn, nh©n viªn nhµ trêng
®èi víi c¸c ®ång chÝ c¸n bé qu¶n lý. §ã lµ :
STT Hä vµ tªn Chøc vơ
1 §Ỉng ThÞ Ph¬ng HiƯu trëng
2 §Ỉng ThÞ Ngäc Phã HiƯu trëng
3 §Ỉng ThÞ Lan Phã HiƯu trëng
Thµnh phÇn tỉ kiĨm phiÕu gåm:
- Bµ: §Ỉng ThÞ Thanh H¬ng - chøc vơ: Tỉ trëng
- Bµ Ph¹m ThÞ Thóy Hµ - chøc vơ- th ký
- Bµ Ngun ThÞ Thu Hµ - chøc vơ – tỉ viªn
Thành phần Tổ kiểm phiếu gồm :
- Ông (bà). . . . . . . . . . . . . . . . . ., chức vụ. . . . . . . . . . . . . . . Tổ trưởng
- Ông (bà). . . . . . . . . . . . . . . . . ., chức vụ. . . . . . . . . . . . . . . Thư ký
- Ông (bà). . . . . . . . . . . . . . . . . ., chức vụ. . . . . . . . . . . . . . . Tổ viên
Sau khi ông (bà). . . . . . . . . . . . . . . Tổ trưởng kiểm phiếu đã phổ biến hướng
dẫn cách thức bỏ phiếu tín nhiệm, cùng những quy đònh về phiếu hợp lệ và
không hợp lệ, Tổ kiểm phiếu đã tiến hành phát phiếu cho các thành viên Ủy
ban Mặt trận tham dự bỏ phiếu tín nhiệm.
Kết quả kiểm phiếu cụ thể như sau :
- Tổng số phiếu phát ra. . . . . . . ., tổng số phiếu thu vào. . . . . . . .
- Tổng số phiếu hợp lệ. . . . . . . ., tổng số phiếu không hợp lệ. . . . . . . .

- Ông (bà). . . . . . . . . . . . . . . . . ., chức vụ. . . . . . . . . . . . . . . Tổ trưởng
- Ông (bà). . . . . . . . . . . . . . . . . ., chức vụ. . . . . . . . . . . . . . . Thư ký
- Ông (bà). . . . . . . . . . . . . . . . . ., chức vụ. . . . . . . . . . . . . . . Tổ viên
Sau khi ông (bà). . . . . . . . . . . . . . . Tổ trưởng kiểm phiếu đã phổ biến hướng
dẫn cách thức bỏ phiếu tín nhiệm, cùng những quy đònh về phiếu hợp lệ và
không hợp lệ, Tổ kiểm phiếu đã tiến hành phát phiếu cho các thành viên Ủy
ban Mặt trận tham dự bỏ phiếu tín nhiệm.
Kết quả kiểm phiếu cụ thể như sau :
- Tổng số phiếu phát ra. . . . . . . ., tổng số phiếu thu vào. . . . . . . .
- Tổng số phiếu hợp lệ. . . . . . . ., tổng số phiếu không hợp lệ. . . . . . . .
- Phiếu tín nhiệm đối với ông (bà). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chủ tòch Ủy ban
nhân dân :
+ Số phiếu tín nhiệm. . . . ./. . . . ., chiếm tỷ lệ. . . . .%
+ Số phiếu không hợp lệ. . . . ./. . . . ., chiếm tỷ lệ. . . . .%
Biên bản kết thúc hồi. . . . . . . . .giờ cùng ngày. Đã công bố cho Hội nghò
toàn bộ nội dung biên bản kiểm phiếu./.
TỔ VIÊN TỔ TRƯỞNG THƯ KÝ
(ký tên) (ký tên) (ký tên)
(ghi rõ họ và tên) (ghi rõ họ và tên) (ghi rõ họ và tên)
Ghi chú :
(1) : Tên cơ quan Mặt trận; (2) : Đòa điểm tổ
chức Hội nghò.
* Biên bản này kèm theo biên bản Hội nghò, gửi đến cấp ủy Đảng, TT.HĐND-
UBND xã, phường, thò trấn và Ban Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc quận,
huyện.
(Mẫu số 4)
ỦY BAN MTTQ (1). . . . . . . CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Số :______/KN-UBMT Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc
V/v :kiến nghò xem xét miễn nhiệm

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________
- Kết quả phiếu tín nhiệm đối với ông (bà). . . . . . . . . . . . . . . . . . .Chủ tòch. . .
. . . . . . nhân dân :
+ Số phiếu tín nhiệm. . . . ./. . . . ., đạt tỷ lệ. . . . .%
+ Số phiếu không hợp lệ. . . . ./. . . . ., chiếm tỷ lệ. . . . .%
Căn cứ kết quả việc tổ chức lấy phiếu tín nhiệm, theo quy đònh tại khoản 3
Điều 14 Nghò đònh số 79/2003/NĐ-CP ngày 07/7/2003 của Chính phủ và văn
bản số 07/HD-UBMT của Ban Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam
Thành phố Hồ Chí Minh, Ban Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc (1). . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . kiến nghò Hội đồng nhân dân (3). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .xem xét miễn nhiệm chức vụ của ông (bà) có tên nêu trên theo quy đònh
(khoản 7 Điều 53, Điều 65) của Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban
nhân dân và thông báo kết quả bỏ phiếu tín nhiệm của Hội đồng nhân dân cho
nhân dân biết theo (điểm b mục 6 Chương V) Thông tư số 12/2004/TT-BNV
ngày 20/02/2004 Hướng dẫn thực hiện Nghò đònh số 79/2003/NĐ-CP ngày 07
tháng 7 năm 2003 của Chính phủ về Quy chế thực hiện dân chủ ở xã và áp dụng
đối với phường, thò trấn (đính kèm biên bản Hội nghò lấy phiếu tín nhiệm và
biên bản kiểm phiếu của Ủy ban Mặt trận Tổ quốc xã, phường, thò trấn (1). . . . .