Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
LỜI NÓI ĐẦU
Chính sách của Đảng và Nhà nước ta trong những năm qua cùng với
quá trình chuyển đổi sang nền kinh tế thị trường đã và đang tạo điều kiện thúc
đẩy sự phát triển của đất nước nói chung và sự nghiệp ngành bảo hiểm Việt
Nam nói riêng. Hoạt động bảo hiểm ngày càng được mở rộng, cuộc sống của
nhân dân được đảm bảo và không ngừng cải thiện ngày một tốt hơn. Đồng
thời những rủi ro trong công việc, các tệ nạn xã hội cũng ngày càng hạn chế,
các bệnh viện ngày càng được mở rộng, trang bị những phương tiện chữa
bệnh ngày càng phong phú, đa dạng góp phần hạn chế tử vong, ngăn ngừa sự
đe doạ của các loại bệnh dịch hiểm nghèo, qua đó chứng tỏ đời sống nhân dân
lao động được chăm lo và ngày càng được cải thiện. Song không vì thế mà
không còn các rủi ro về bệnh tật đe doạ tới thân thể và tính mạng của họ…
Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ là bổn phận của mỗi người dân,
mỗi gia đình và cộng đồng ; Là trách nhiệm của các cấp Uỷ Đảng, chính
quyền, các đoàn thể nhân dân và các tổ chức xã hội, trong đó ngành Y tế giữ
vai trò nòng cốt về chuyên môn kỹ thuật. Nhà nước luôn khuyến khích các
thành phần kinh tế đầu tư phát triển các dịch vụ chăm sóc và nâng cao sức
khoẻ.
Chăm sóc, đầu tư cho thế hệ trẻ là đầu tư phát triển. Để thực hiện mục
tiêu giáo dục toàn diện cho học sinh theo định hướng của Đảng và Nhà nước,
cần phải chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ cho học sinh, những chủ nhân tương lai
của đất nước ngay từ khi các em còn trên ghế nhà trường. Bảo hiểm y tế học
sinh sinh viên là một giải pháp huy động nguồn lực, thực hiện chủ trương xã
hội hoá công tác chăm sóc sức khoẻ học sinh, góp phần giáo dục tốt toàn diện
cho học sinh, nêu cao ý thức về nếp sống cộng đồng, tinh thần “ tương thân
tương ái ”. Bảo hiểm y tế học sinh là sự kết hợp toàn diện các yêu cầu của
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
1
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
công tác bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ học sinh, từ việc chăm sóc sức khoẻ ban
thường được triển khai trước vì là hình thức bảo hiểm y tế được thực hiện
trên cơ sở bắt buộc của người tham gia, nên quản lí tương đối đơn giản hơn
so với nhóm đối tượng thực hiện trên cơ sở tự nguyện. Tuy nhiên cùng với sự
phát triển của lịch sử, kinh tế, xã hội, BHYT tự nguyện ra đời là một khách
quan tất yếu.
1.1. Sự cần thiết khách quan của BHYT tự nguyện.
Trong quá trình cải tạo và chinh phục tự nhiên, con người vẫn luôn phải
chịu tác động của thiên nhiên và phải gánh chịu những hậu quả do thiên nhiên
gây ra. Không chỉ có thiên tai là hiểm hoạ tiềm tàng đối với con người mà
chính các phương tiện kỹ thuật do con người làm ra cũng là mối đe doạ trực
tiếp đối với họ. Cùng với sự phát triển của xã hội, trong cuộc sống cũng như
trong hoạt động sản xuất, kinh doanh, dù con người có chú ý đề phòng đến
đâu thì những rủi ro, tai nạn vẫn cứ có thể bất ngờ xảy ra.
Khi một người gặp rủi ro bệnh tật, tai nạn, hậu quả không chỉ mình bản
thân người bị nạn gánh chịu mà cả gia đình, thân nhân của người đó cũng bị
ảnh hưởng. Trước mối đe doạ thường nhật của thiên nhiên, mỗi cá nhân, mỗi
gia đình, mỗi doanh nghiệp thường phải dành ra những khoản dự trữ tài chính
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
3
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
để bù đắp những thiệt hại không may có thể xảy ra. Có thể bằng nhiều hình
thức như tiết kiệm vật chất của gia đình, của doanh nghiệp, hay đi vay…
Nhưng tất cả đều kém hiệu quả không đáp ứng được tính chất bất ngờ và sự
cố rủi ro của bệnh tật.
Trong điều kiện nền kinh tế thị trường, bảo hiểm có ý nghĩa thật thiết
thực. Để đối phó với những rủi ro của bệnh tật BHYT là một giải pháp có ý
nghĩa. Chỉ với một số tiền mua bảo hiểm, mọi người có một nguồn ngân quỹ
lớn phòng khi có sự cố về sức khoẻ xảy ra. Điều này khẳng định tính ưu việt
của bảo hiểm nói chung, BHYT nói riêng, vì vậy BHYT ra đời là một yếu tố
khách quan của xã hội. Bảo hiểm y tế đã đáp ứng nhu cầu bảo hiểm cho người
tốt hơn. Trước nhu cầu ngày càng cao, và rất nhiều nhu cầu chăm sóc y tế với
mức khả năng thanh toán khác nhau, BHYT tự nguyện là thật cần thiết. Vì tự
nguyện là thể hiện rõ nhất nhận thức con người về điều mà họ mong muốn, và
họ tự ý thức việc mình làm, lợi ích mà họ mong muốn có được. Hơn nữa với
đông đảo dân cư, đảm bảo công bằng về chăm sóc y tế cho người dân,
BHYT tự nguyện là cần thiết và bao phủ tốt nhất cho phạm vi đối tượng toàn
dân. Khắc phục phần hạn chế BHYT bắt buộc chỉ áp dụng với một số lượng
người lao động trong xã hội.
BHYT, BHYT tự nguyện đã được thực hiện khá thành công ở nhiều
nước trên thế giới kể cả các phát triển và nước đang phát triển, ở Trung Quốc
đã bao quát trên 70% dân số dưới các hình thức bảo hiểm khác nhau. Pháp,
Thái Lan, Nhật Bản… là những nước có nhiều kinh nghiệm về BHYT,
BHYT tự nguyện. Điều đó chứng tỏ BHYT nói chung, BHYT tự nguyện nói
riêng là hết sức cần thiết và mang tính khách quan.
1.2. Vai trò của BHYT tự nguyện.
Trong quá trình phát triển xã hội BHYT có vai trò rất quan trọng thể
hiện ở những điểm sau:
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
5
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
BHYT tự nguyện là chính sách do Nhà nước tổ chức thực hiện huy
động sự đóng góp của các thành viên tham gia, nhằm khắc phục khó khăn về
kinh tế khi không may gặp rủi ro ốm đau bệnh tật. Họ được cơ quan BHYT
trợ cấp chi phí khám chữa bệnh theo mức chi phí họ phải trả hoặc chỉ một
phần chi phí như vậy họ không phải chi tiêu(đột xuất) khi ốm đau, không làm
ảnh hưởng nhiều đến đời sống gia đình họ.
BHYT góp phần nâng cao chất lượng và công bằng xã hội trong khám
chữa bệnh và điều trị. Nhà nước luôn quan tâm đến sức khoẻ của nhân dân, do
đó ngân sách Nhà nước đầu tư cho ngành y tế ngày càng tăng. Tuy nhiên với
NSNN có hạn, không đảm bảo nhu cầu KCB, cùng với việc thiếu trang thiết
được sắp xếp lại, không còn sự phân tuyến theo địa giới hành chính một cách
máy móc, mà theo chuyên môn kĩ thuật, thuận lợi cho người bệnh tạo điều
kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị chất lượng, phù hợp. Ở nước ta hiện nay
hầu như chỉ có một hệ thống KCB của Nhà nước, nên sự cạnh tranh giữa các
cơ sở y tế hầu như không có, bệnh nhân gần như không có sự lựa chọn thị
trường phù hợp với nhu cầu. Tuy nhiên sự tự do cạnh tranh nếu như không
được sự điều tiết bởi hệ thống quản lí thống nhất thì sẽ dần dần dẫn tới độc
quyền của hệ thống y tế nào đó. Do đó cơ quan BHYT phải là một hệ thống
quản lí thống nhất quan tâm đến chất lượng KCB ở cơ sở điều trị, và điều tiết
quá trình cạnh tranh thông qua hợp đồng KCB với cơ chế thanh toán thích
hợp.
Chính sách BHYT tự nguyện còn là một công cụ vĩ mô của Nhà nước
để thực hiện vai trò phúc lợi xã hội, đồng thời tạo ra nguồn tài chính hỗ trợ
cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ y tế cộng đồng. Bởi thông qua
BHYT tự nguyện Nhà nước có thể hỗ trợ và đầu tư nhiều hơn cho chăm sóc
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
7
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
và bảo vệ, nhằm nâng cao sức khoẻ cộng đồng, đảm bảo công bằng trong
chăm sóc y tế cho toàn dân.
Như vậy, BHYT ra đời không những góp phần ổn định kinh tế cho
người tham gia bảo hiểm, mà còn giảm bớt gánh nặng cho NSNN, tạo điều
kiện cải thiện đời sống của người thầy thuốc, giúp họ an tâm với nghề nghiệp
làm đúng lương tâm và trách nhiệm đồng thời BHYT góp phần đổi mới cơ
chế quản lí, nâng cao chất lượng và công bằng trong KCB.
BHYT tự nguyện chỉ có thể triển khai khi BHYT bắt buộc đã được
thực hiện, đó là kinh nghiệm của nhiều quốc gia trên thế giới. BHYT tự
nguyện thể hiện sự phát triển của xã hội, ý thức của người dân về sức khoẻ,
và sự chăm sóc
Y tế đặc biệt tốt của Nhà nước về vấn đề sức khoẻ cộng đồng. BHYT tự
quản lí Nhà nước), quỹ BHYT địa phương bao gồm: 16 quỹ khu vực (liên
tỉnh), 129 quỹ cơ sở (tỉnh thành), và 4 quỹ hải ngoại. Mỗi quỹ BHYT khu vực
hay tỉnh, thành phố có một tổ chức để thu nguồn ngân sách BHYT độc lập.
Tất cả các nguồn ngân sách phải đăng kí gửi lên tổng quỹ BHYT Trung ương,
sau đó mới cấp lại cho địa phương. Các cơ quan bảo hiểm y tế không được tự
thu chi.
Trung tâm thanh toán BHYT làm đầy đủ thủ tục giấy tờ, sau đó tiền của
người được bảo hiểm chuyển từ tài khoản BHYT vào tài khoản cá nhân được
mở tại các ngân hàng.
Nguồn quỹ BHYT tự nguyện, BHYT nói chung gồm thu từ: giới chủ và
cơ quan đóng góp 66% tổng quỹ BHYT, người được bảo hiểm đóng 29,5%,
1,9% do Nhà nước cấp (lấy từ thuế) và phần còn lại là 21,6% từ các nguồn lợi
khác.
b. BHYT tự nguyện ở Nhật Bản.
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
9
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
BHYT ở Nhật Bản ra đời từ năm 1922, đến nay đã rất phát triển với
hiệu quả đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho
nhân dân Nhật Bản, đặc biệt là từ những năm của thập kỉ 80 và 90 trở lại đây.
Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện là những người không thuộc
diện tham gia BHYT bắt buộc(đối tượng BHYT bắt buộc là những người làm
công ăn lương tại các doanh nghiệp thường xuyên thuê ít nhất từ 5 lao động
trở lên và những người làm việc cho các cơ quan, tổ chức Nhà nước, đoàn thể
xã hội, những người về hưu được chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ tại các nghiẹp
đoàn BHYT quản lí) và được Bộ y tế cho phép. Ngoài ra còn có những người
ăn theo là thân nhân của người được bảo hiểm y tế bao gồm: Bố mẹ đẻ, bố
mẹ vợ hoặc chồng… mà được người BHYT chính thức nuôi dưỡng, những
người sống cùng hộ gia đình.
Nguồn tài chính bao gồm tiền đóng BHYT của những người tham gia
18/9/1992.
- Thông tư 16/BYT- TT ngày 15/12/1992 và một số Thông tư, chỉ thị
khác.
Các văn bản pháp quy trên đây là những nội dung chính về sự ra đời và
hình thức thực thi hệ thống BHYT Việt Nam ban đầu. Sau NĐ299/HĐBT,
tính tới cuối năm 1992 có 53 cơ quan BHYT bao gồm 51 cơ quan BHYT tỉnh,
thành phố và BHYT Việt Nam, chi nhánh BHYT Việt Nam tại thành phố Hồ
Chí Minh được thành lập. Và đến năm 1996 cả nước có 59 cơ quan BHYT
bao gồm 53 Tỉnh thành phố, 04 BHYT của các ngành: Dầu khí (1656/TCLĐ
ngày 5/3/1993) Cao su (6403/TCLĐ ngày 5/10/1993), Giao thông
(7083/TCLĐ ngày 01/10/1993) và ngành than (1870/TCLĐ ngày
25/04/1994).
Đi đôi với sự phát triển của hệ thống BHYT là sự lớn mạnh không
ngừng của đội ngũ cán bộ ngành y tế. Đến nay hàng ngàn cán bộ làm việc
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
11
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
trong hệ thống BHYT được đào tạo từ đại học trở lên, trong đó có trên 80% là
cán bộ đào tạo của ngành y tế. Thời gian đầu thực hiện BHYT theo NĐ299
chủ yếu là BHYT bắt buộc. Tuy đạt nhiều kết quả đáng mừng, số lượng người
tham gia tăng, nhưng sau một năm thực hiện BHYT Việt Nam chỉ phát hành
được trên 3,79 triệu thẻ BHYT, trong đó có 0,32 triệu người tham gia BHYT
tự nguyện nhân đạo. Năm 1994 con số này là 0,54 triệu, năm 1996 là 3,321
triệu thẻ BHYT tự nguyện trong tổng số 9 triệu thẻ BHYT. Tại thời điểm này,
BHYT bắt đầu nhận rõ những khó khăn mà bước đầu mới thực hiện còn chưa
có kinh nghiệm, trong đó phải kể đến là bội chi quỹ BHYT ở một số địa
phương. Khó khăn này cũng là đương nhiên vì ngay cả ở các nước dù là đã
phát triển hay đang phát triển, không một nước nào chi trả tất cả các chi phí y
tế cho người tham gia BHYT như nước ta tại thời điểm này. hoạt động y tế
phụ thuộc vào khả năng dóng góp và giá chi phí y tế, là vấn đề cung cầu trong
thực tế. Trong đó gần đây nhất là nghị định số 63/2005/NĐ-CP ban hành ngày
16/5/2005 ban hành kèm theo điều lệ về BHYT, và Thông tư liên tịch số
22/2005/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện và Thông
tư 21 hướng dẫn về BHYT bắt buộc. Theo đó BHYT tự nguyện có đối tượng
áp dụng gồm: Thành viên trong hộ gia đình, nhóm đối tượng học sinh sinh
viên, hội viên các hội đoàn thể, tổ chức nghiệp đoàn, tôn giáo…(hội, đoàn
thể), thân nhân người lao động và của hội viên. BHYT tự nguyện thực hiện
tại các cơ quan quản lí theo 2 nhóm chính là BHYT tự nguyện nhân dân và
BHYT học sinh sinh viên. Tuy nước ta đã có luật BHXH có hiệu lực từ
01/01/2007 nhưng đến nay vẫn chưa có luật BHYT.
1.4. Nội dung cơ bản của BHYT tự nguyện.
1.4.1. Đặc điểm của BHYT tự nguyện.
BHYT là một chính sách xã hội, do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
13
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ
chức, cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT
khi ốm đau. Bản chất của BHYT là sự chia sẻ rủi ro hoặc giảm nhẹ những khó
khăn cho người bệnh và gia đình họ khi ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm bảo
được yêu cầu chữa bệnh tốt nhất không làm ảnh hưởng đến kinh tế gia đình
họ, góp phần chăm sóc sức khoẻ cho dân cư. BHYT nói chung không phải là
toàn bộ hoạt động y tế, mà chỉ là lĩnh vực liên quan trực tiếp đến việc chữa trị
bệnh cho người tham gia khi có phát sinh về bệnh tật trong khuôn khổ qui
định của BHYT. Mỗi hình thức BHYT có đặc trưng riêng, BHYT tự nguyện
có một số đặc điểm sau:
Thứ nhất là: đối tượng của BHYT tự nguyện là rộng nhất vì tất cả
những ai có sức khoẻ, có nhu cầu bảo hiểm thoả mãn các điều kiện qui định
được BHYT tự nguyện đều có thể tham gia. Hơn nữa sức khoẻ là vốn quý
nhất của mỗi con người, có câu “ người có sức khoẻ có trăm điều ước’’, mỗi
tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế.
Thứ tư là: BHYT tự nguyện góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm
con người khác nhằm khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với
con người. Đó cũng là lí do mà Chính phủ các nước luôn quan tâm đến
BHYT hay các chính sách chăm sóc sức khoẻ nói chung.
Thứ năm là: BHYT tự nguyện góp phần nâng cao chất lượng khám
chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng
ngành y tế không ngừng được nâng cao. Trong khi nguồn ngân sách của Nhà
nước đầu tư cho ngành y tế còn eo hẹp thì việc huy động các nguồn vốnkhác
cho chi tiêu của ngành còn chậm và thiếu đồng bộ. Thu viện phí được khối
lượng rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho các loại tiêu cưc phát triển, dẫn
tới một thực tế bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu tư cho ngân
sách không hề bị giảm bớt mà bệnh viện vẫn bị xuống cấp. Bên cạnh đó các
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
15
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
nguồn khai thác của dân, các tổ chức kinh tế, các nguồn viện trợ trực tiếp
chậm được thể chế hoá và chưa được hoà chung vào ngân sách y tế, làm hạn
chế phát huy các nguồn vốn quan trọng này. Do đó khi thực hiện BHYT tự
nguyện, cũng như BHYT sẽ tạo ra nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm
góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở
y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ nhân dân.
1.4.2. Đối tượng và phạm vi bảo hiểm BHYT tự nguyện.
Theo Thông tư số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 28/4/2005 và
hướng dẫn số 3869/BHXH –TN hướng dẫn tổ chức thực hiện BHYT tự
nguyện của giám đốc BHXH Việt Nam ngày 19/10/2005, đối tượng và phạm
vi triển khai BHYT tự nguyện tại Việt Nam như sau:
a. Đối tượng áp dụng: BHYT tự nguyện được tổ chức triển khai theo
các nhóm đối tượng sau:
- Thành viên trong hộ gia đình;
khung mức đóng BHYT tự nguyện được qui định theo khu vực và theo nhóm
đối tượng, như sau:
Bảng 1: Khung mức đóng BHYT tự nguyện theo Thông tư số22/2005.
Đơn vị tính: đồng/người/ năm
Đối tượng Khu vực
Thành thị Nông thôn
Thành viên hộ gia đình 100.000 – 160.000 70.000 – 120.000
thân nhân của người lao
động, hội viên, đoàn thể.
100.000 – 160.000 70.000 -120.000
Hội viên, đoàn thể 100.000 – 160.000 70.000 -120.000
học sinh, sinh viên 40.000 -70.000 30.000 – 50.000
Nguồn theo thông tư số 22/2005/TTLT-BYT-BTC
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
17
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
Việc xác định mức đóng BHYT tự nguyện theo khu vực nào được tính
theơni đăng kí khám chữa bệnh ban đầu.
Trường hợp học sinh, sinh viên đang theo học tại các trường nếu không
tham gia BHYT theo trường mà tham gia theo hộ gia đình hoặc theo diện thân
nhân thì áp dụng mức đóng BHYT học sinh.
b.Phương thức đóng BHYT tự nguyện.
Thứ nhất là việc thu, đóng phí BHYT tự nguyện qui định như sau:
- Đối tượng học sinh, sinh viên: đăng kí tham gia theo lớp, trường và
đóng phí một lần hoặc 2 lần trong một năm học hoặc cho cả khoá học.
- Các nhóm đối tượng khác: đăng kí tham gia và đóng phí BHYT ít
nhất 6 tháng một lần.
Thứ hai là cơ quan BHXH tổ chức hệ thống thu phí và phát thẻ BHYT
tự nguyện cho phù hợp với các nhóm đối tượng, đảm bảo thuận tiện, an toàn,
đúng pháp luật.
dự phòng KCB BHYT tự nguyện, nếu số chi KCB vượt quá quỹ KCB BHYT
tự nguyện được sử dụng trong năm, bảo hiểm xã hội Việt Nam được sử dụng
kinh phí của quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện, hoặc quỹ dự phòng KCB
BHYT bắt buộc hoặc nguồn hỗ trợ khác theo qui định để đảmbảo kịp thời chi
trả đầy đủ, kịp thời các chế độ cho đối tượng được hưởng theo qui định.
Quỹ BHYT tự nguyện được ghi chép, thống kê, báo cáo, hạch toán kế
toán theo chế độ qui định hiện hành về quản lý tài chính Việt Nam.
1.4.5. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh.
Quỹ KCB BHYT tự nguyện được sử dụng để thanh toán chi phí KCB
ngoại trú, nội trú, khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, chi phí chăm sóc sức
khoẻ ban đầu tại nhà trường và chi trả trợ cấp tử vong đối với đối tượng là
học sinh, sinh viên.
Các hình thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tự nguyện.
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
19
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
* Thanh toán giữa cơ quan BHXH với cơ sở khám, chữa bệnh:
Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp
đồng KCB BHYT đối với các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kĩ
thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu. Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh
toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất.
: + Thanh toán theo phí dịch vụ (thanh toán dựa trên chi phí của dịch vụ y tế
mà người bệnh BHYT sử dụng). Theo đó có 2 cách thanh toán là cơ sở KCB
được sử dụng 90% quỹ KCB khi thực hiện KCB ngoại trú và nội trú, cơ sở
KCB sử dụng 45% quỹ KCB tính trên tổng số thẻ đăng kí theo mức phí bình
quân và chỉ thực hiện KCB ngoại trú.
+ Thanh toán theo định suất (cơ quan BHXH thanh toán với các cơ sở
KCB dựa trên mức khoán được tính cho mỗi người có thẻ BHYT đăng kí tại
cơ sở KCB trong khoảng thời gian nhất định thường là một năm).
* Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người tham gia BHYT
+ Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng (theo danh
mục của Bộ y tế) trong thời gian điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh.
+ Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng;
+ Thuốc, dịch truyền trong danh mục theo qui định của bộ Y tế;
+ Máu và các chế phẩm của máu;
+ Các phẫu thuật, thủ thuật;
+ Khám thai và sinh đẻ;
+ Sử dụng vật tư, thiết bị Y tế và giường bệnh.
Người có thẻ BHYT tự nguyện khi KCB tại nơi đăng ký ban đầu và ở
các cơ sở khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kĩ
thuật theo Qui định của Bộ Y tế hoặc trong các trường hợp cấp cứu tại các cơ
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
21
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
sở KCB BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí theo giá viện phí
hiện hành của Nhà nước. Trường hợp dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn
được thanh toán:
+ dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí dưới 7.000.000 đồng (7 triệu) được
thanh toán 100% cho một lần sử dụng.
+ dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí từ trên 7.000.000 đồng (7 triệu) trở
lên được thanh toán 60% chi phí nhưng không quá 20.000.000 (hai mươi
triệu) đồng cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, trường hợp 60% chi phí
thấp hơn 7.000.000 (bảy triệu) thì cơ quan BHXH thanh toán bằng 7.000.000
(bảy triệu) đồng.
Đối tượng học sinh sinh viên tham gia BHYT tự nguyện trường hợp tử
vong do mọ nguyên nhân bệnh tật và rủi ro được trợ cấp 1.000.000 (một
triệu) đồng.
b. Cơ sở khám chữa bệnh.
b.1. Trách nhiệm
- Chỉ sử dụng thuốc, dịch truyền, máu và chế phẩm của máu, vật phẩm
thực hiện ghi chép thống kê, kiểm tra các giấy tờ cần thiết mà người có thẻ
BHYT cần xuất trình khi đến KCB.
- Từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng qui định của Điều lệ
BHYT và Thông tư hướng dẫn tai thời điểm thực hiện.
- Thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB của người có thẻ
BHYT với cơ sở KCB kịp thời, đúng qui định, đúng thời hạn. Hướng dẫn và
thanh toán trực tiếp cho người bệnh có thẻb1 tại cơ quan BHXH.
- Cơ quan BHXH cấp tỉnh định kỳ hàng tháng, quý củ trì phối hợp với
sở Y tế tổng hợp, đánh giá tình hình sử dụng quỹ KCB tại dịa phương và việc
đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT nói chung khi đi KCB tai các cơ
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
23
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
sở KCB trên địa bàn để báo cáo về BHXH Việt Nam và Bộ y tế xem xét, giải
quyết.
- Phối hợp với các cơ quan thông tin đại chúng đẩy mạnh công tác
tuyên truyền, thông tin phổ biến dưới nhiều hình thức khác nhau về BHYT
nói chung và BHYT tự nguyện nói riêng.
c.2. Quyền lợi
- Thực hiện tốt BHYT tự nguyện nói riêng và BHYT nói chung là thực
hiện tốt một trong những nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của chính sách chăm
sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân.
- Thực hiện BHYT tự nguyện là đảm bảo cho người bệnh được chăm
sóc y tế, cơ sở KCB được thực hiện vai trò của mình trong nhiệm vụ chăm
sóc sức khoẻ. Cơ quan BHXH là cầu nối quan trọng đảm bảo quyền lợi cho
các bên liên quan trong thực hiện BHYT tự nguyện.
1.4.7. BHYT tự nguyện và các loại hình bảo hiểm con người thương mại
khác do doanh nghiệp thực hiện.
a. Đặc điểm chung.
BHYT tự nguyện và các loại hình bảo hiểm con người khác về nguyên
loại hình, nhưng để giảm bớt những gánh nặng về kinh tế khi gặp rủi ro với
sức khoẻ, thì cả hai đều là biện pháp chia sẻ tốt cho mỗi người về chăm sóc
sức khoẻ nói chung. Hai loại hình bảo hiểm không mâu thuẫn nhau, chúng bổ
sung, hố trợ nhau, và đáp ứng tốt nhất nhu cầu chăm sóc con người ngày càng
cao trong điều kiện kinh tế, xã hội phát triển.
Về đối tượng tham gia: tuy đối tượng bảo hiểm hai loại hình có điểm
chung, nhưng bảo hiểm con người do doanh nghiệp thương mại tổ chức có
đối tượng là tất cả những ai có nhu cầu bảo hiểm sức khoẻ, tính mạng thoả
mãn các điều kiện có thể bảo hiểm, trên cơ sở thoả thuận mức phí, phạm vi
được bảo hiểm,… BHYT tự nguyện vì là chính sách xã hội nên có những đối
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
25
Copyright: Tài liệu đại học ©