Bộ giáo dục và đào tạo
Trờng ĐH Bách khoa Hà Nội
___________________________
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_____________________
ĐƠN XIN CấP LạI THẻ BảO HIểM Y Tế
Kính gửi: Ban Giám Hiệu Trờng Đại học Bách Khoa Hà Nội
Bảo hiểm Xã hội Quận Hai Bà Trng
Họ tên SV: Số hiệu sinh viên:
Sinh ngày: tháng năm
Sinh viên lớp: Khoá:
Số thẻ Bảo hiểm:
Lý
do:
Em xin chân thành cảm ơn!

Ngời làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
Hà Nội, Ngày tháng năm 20
TL. hiệu trởng
trờng đại học bách khoa hà nội