BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
TRẦN VÂN ANH KHẢO SÁT SAI SÓT
TRONG THỰC HÀNH THUỐC
TẠI MỘT BỆNH VIỆN TUYẾN HUYỆN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
cho tôi những đóng góp quý báu trong suốt quá trình tôi thực hiện và làm khóa luận.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, các trưởng khoa lâm sàng bệnh viện
và toàn thể các anh chị cán bộ công nhân viên khoa Dược đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tại bệnh viện.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tất cả các thầy cô Bộ môn Dược Lâm Sàng
cùng toàn thể các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội - những người thầy đã dạy dỗ,
tạo hành trang để tôi có thể hoàn thành khóa luận này.
Cuối cùng, là lời cảm ơn tôi muốn gửi đến gia đình, bố mẹ, bạn bè - những người
luôn ở bên cạnh tôi, động viên, giúp đỡ, và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành khóa luận.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 14 tháng 05 năm 2015
Sinh viên
Trần Vân Anh
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Kí hiệu
Tên đầy đủ
Tên tiếng việt
ASHP
American Society of Hospital
Pharmacists
Hiệp hội Dược sĩ bệnh viện Hoa
Kỳ
ADE
Adverse Drug Event
Biến cố bất lợi của thuốc
CI
Quan sát
SPSS
Statistical Packing for the Social
Science
(Phần mềm xử lý thống kê)
TQS
Tổng số liều quan sát được
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
Bảng 1.1.
Phân loại các sai sót trong kê đơn thuốc
9
Bảng 1.2.
Phân loại sai sót trong cấp phát thuốc
12
Bảng 1.3.
Tổng quan phân loại các sai sót trong thực hành
thuốc
16
Bảng 3.1.
Đặc điểm của bệnh nhân được quan sát
32
43
Bảng 3.12.
Đặc điểm các sai sót do sai loại dung môi pha
loãng
43
Bảng 3.13.
Đặc điểm các sai sót do thiếu kỹ thuật chuẩn bị
44
Bảng 3.14.
Các cặp thuốc dùng có nguy cơ gây tương kỵ
47
Bảng 3.15.
Xác định các yếu tố liên quan đến nguy cơ gặp
sai sót trong giai đoạn chuẩn bị thuốc
49
Bảng 3.16.
Xác định các yếu tố liên quan đến các sai sót
trong thực hành các thuốc đường tiêm truyền
55 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình
Tên hình
Trang
Hình 3.1.
Đặc điểm các quan sát
30
Hình 3.2.
Tỷ lệ từng loại sai sót
Sai sót trong cấp phát thuốc
Displacement value
Thể tích gia tăng
Extra - dose error
Sai sót do thêm liều
Incident Report
Báo cáo biến cố xảy ra
Incompatibility error
Tương kỵ
International Pharmaceutical Abstracts
Tóm tắt dược phẩm quốc tế
Medication error
Sai sót liên quan đến thuốc
Omission error
Sai sót do bỏ lỡ thuốc
Preparation and administration
Chuẩn bị và dùng
Prescribing error
Sai sót trong kê đơn thuốc
Unauthorized drug error /unordered drug
error
Sai sót do dùng thuốc không được kê đơn
Wrong administration technique
Sai kỹ thuật dùng thuôdv
Wrong dosage - form error
Sai sót do sai dạng bào chế
Wrong - dose error
Sai sót do sai liều
Wrong drug
Sai thuốc
1.2.6. Kỹ thuật quan sát trực tiếp 22
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 24
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 24
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24 2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn 24
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 25
2.2.2. Nội dung tiến hành 25
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu 29
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1. Tỷ lệ sai sót chung, tỷ lệ sai sót của từng loại sai sót trong thực hành thuốc
30
3.1.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 30
3.1.2. Tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc 38
3.2. Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc 48
3.2.1. Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sai sót giai đoạn chuẩn bị thuốc
48
3.2.2. Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sai sót trong thực hành các thuốc
đường tiêm truyền 54
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 58
4.1. Tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc 58
4.1.1. Đối tượng nghiên cứu 58
4.1.2. Phương pháp nghiên cứu 58
4.1.3. Tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc 60
4.2. Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ gặp sai sót trong giai đoạn thực
hành thuốc 65
nhiều sai sót chưa được phát hiện, hậu quả của nhiều sai sót có thể giảm thiểu được
và không ảnh hưởng đến bệnh nhân. Tuy nhiên, có một vài sai sót liên quan đến
thuốc đã gây ra hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân thậm chí dẫn đến tử vong
[23].
Trên thế giới, một số nghiên cứu về các sai sót trong thực hành thuốc sử dụng
kỹ thuật quan sát trực tiếp cho thấy tỉ lệ sai sót xảy ra từ 3 đến 44% [8], [11], [52].
Tỷ lệ sai sót cao (44%) được quan sát ở các khoa ICU, bệnh nhân thường phải sử
dụng nhiều loại thuốc, nhiều thuốc dùng đường tiêm truyền và khó phát hiện hay
can thiệp các sai sót tiềm tàng [52].
Các sai sót liên quan đến thuốc được báo cáo xảy ra nhiều nhất ở giai đoạn kê
đơn, tiếp theo là giai đoạn thực hành, sao chép và cấp phát [16], [33]. Tuy nhiên, sai
sót trong kê đơn thường ngăn chặn được, không giống như sai sót trong thực hành
2
`
thuốc (48% các sai sót trong kê đơn đã ngăn chặn được so với 2% hoặc ít hơn các
sai sót trong thực hành) [16], [33]. Thực hành thuốc ở vị trí cuối cùng của quá trình
dùng thuốc cho bệnh nhân, vì vậy, nếu các sai sót xảy ra khi thực hành thuốc có
nhiều khả năng gây hại cho bệnh nhân hơn [23]. Do đó cần đặc biệt thận trọng trong
giai đoạn thực hành thuốc cho bệnh nhân, hạn chế đến mức thấp nhất các sai sót có
thể gặp phải.
Tại Việt Nam, nghiên cứu về sai sót liên quan đến thuốc là lĩnh vực còn khá
mới mẻ và chưa phổ biến, tuy có một số nghiên cứu được tiến hành tại các bệnh
viện tuyến Trung ương [1], [2], [38] nhưng nghiên cứu ở một bệnh viện tuyến cơ sở
thì chưa có nghiên cứu nào.
Với mong muốn tìm hiểu một số vấn đề về sử dụng thuốc trong giai đoạn thực
hành thuốc tại bệnh viện tuyến huyện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu, sử
dụng phương pháp quan sát trực tiếp quá trình thực hành thuốc tại một số khoa của
một bệnh viện tuyến huyện, vì lý do bảo mật thông tin cho bệnh viện nên chúng tôi
không đề cập đến tên của bệnh viện. Đề tài nghiên cứu “Khảo sát sai sót trong thực
Phân loại sai sót liên quan đến thuốc
Sai sót liên quan đến thuốc bao gồm các sai sót chính là sai sót trong kê đơn
thuốc “Prescribing error”, sai sót trong cấp phát thuốc “Dispensing error” và sai sót
trong thực hành thuốc “Administration error” [27].
Nguyên nhân của các sai sót liên quan đến thuốc
Khi tiếp cận vấn đề sai sót liên quan đến thuốc, vấn đề ai đã gây ra không
quan trọng bằng việc xác định sai sót xảy ra ở đâu, sai sót xảy ra như thế nào và tại
4
`
sao xảy ra sai sót đó [33], [44]. Nhiều trường hợp tiếp cận sai sót theo quan điểm
quy trách nhiệm cho cá nhân gây ra, tuy nhiên trên thực tế mỗi sai sót xảy ra đều ít
nhiều liên quan đến những thiếu sót của hệ thống và có nguy cơ xảy ra sai sót tương
tự trong tương lai nếu vấn đề đó không được nhìn nhận tổng thể. Đây chính là tiếp
cận một cách hệ thống nguyên nhân gây ra sai sót, tạo cơ sở cho cách tiếp cận trong
phòng tránh sai sót được đưa ra bởi Viện thực hành an toàn thuốc Hoa Kỳ (ISMP –
Institute for Safe Medication Practices). Theo đó, nguyên nhân mang tính chất hệ
thống của các sai sót cần được chỉ ra thông qua nỗ lực chung của nhiều bên liên
quan do các sai sót này xuất phát từ những điểm yếu và hạn chế của tổ chức, đơn vị
[26].
Viện thực hành an toàn thuốc Hoa Kỳ cũng đã xác định 10 yếu tố chính của hệ
thống có ảnh hưởng lớn nhất đến việc dùng thuốc, đó là các yếu tố bao gồm [26]:
Thông tin bệnh nhân: để điều trị hợp lý, cán bộ y tế cần biết rõ thông tin
bệnh nhân như tuổi, giới, cân nặng, dị ứng, chẩn đoán bệnh, tình trạng có thai, và
những thông tin giám sát bệnh nhân (giá trị các xét nghiệm, dấu hiệu sinh tồn).
Thông tin về thuốc: để hạn chế nguy cơ về thuốc, cán bộ y tế phải dễ dàng
tiếp cận đến thông tin cập nhật nhất về thuốc dưới nhiều hình thức khác nhau: tài
liệu tham khảo, protocol dùng thuốc, hệ thống thông tin thuốc trên máy tính, các
hoạt động của dược sỹ trên lâm sàng.
Giao tiếp liên quan đến thuốc: do lỗi giao tiếp liên quan đến thuốc là nguyên
nhân viên là cách tiếp cận chưa đầy đủ để giảm được sai sót, nhưng biện pháp này
vẫn đóng vai trò quan trọng khi kết hợp với các chiến lược giảm thiểu sai sót khác
dựa trên hệ thống. Các hoạt động có hiệu quả nhất bao gồm việc đánh giá liên tục
khả năng của cán bộ y tế và đào tạo về các thuốc mới, các thuốc ngoài danh mục,
thuốc có nguy cơ cao và dự phòng sai sót.
Giáo dục bệnh nhân: bệnh nhân có vai trò then chốt trong việc dự phòng sai
sót nếu được hướng dẫn về các thuốc mà họ sử dụng và được khuyến khích đặt câu
hỏi liên quan đến thuốc đang dùng và tìm kiếm câu trả lời phù hợp. Những bệnh
nhân biết được tên thuốc và liều dùng của thuốc họ dùng, lý do sử dụng của từng
thuốc, cách dùng, hình dáng loại thuốc và tác dụng của thuốc, là những người có cơ
6
`
hội rất tốt để hạn chế sai sót. Cán bộ y tế không những cần giáo dục bệnh nhân để
bảo vệ bản thân họ khỏi những sai sót mà còn nên phát huy đóng góp của họ trong
việc cải tiến chất lượng và những sáng kiến về an toàn.
Quy trình chất lượng và kiểm soát nguy cơ: các cơ sở y tế, bao gồm cả nhà
thuốc/cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng, cần triển khai những hệ thống phát hiện,
báo cáo, phân tích và giảm thiểu nguy cơ sai sót liên quan đến thuốc. Cần xây dựng
môi trường an toàn không trách phạt để khuyển khích thảo luận, xác định các giải
pháp hiệu quả tác động trên hệ thống để giảm thiểu sai sót. Cần có những chiến
lược kiểm tra chất lượng, hỗ trợ kiểm tra chéo kép đối với những thuốc có nguy cơ
cao và những quy trình dễ bị sai sót để thúc đẩy việc phát hiện và sửa chữa sai sót
trước khi chúng gây hại cho người bệnh.
Điểm hạn chế trong các yếu tố thuộc về hệ thống ảnh hưởng đến sử dụng
thuốc nói trên là những yếu tố dẫn đến sai sót liên quan đến thuốc. Việc xác định
các yếu tố nguy cơ dẫn đến sai sót liên quan đến thuốc rất quan trọng trong việc
giảm thiểu các sai sót này. Hiệp hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) đã xác định
các yếu tố nguy cơ liên quan tới xảy ra các sai sót liên quan đến thuốc như sau [3]:
- Thời điểm giao ca: giao ca ngày và tối
nghe giống nhau,
5. Tiêu chuẩn hóa, bảo quản và phân phối thuốc không an toàn,
6. Các dụng cụ, phương tiện cấp phát/đưa thuốc không đạt tiêu chuẩn,
thiếu sót hoặc không an toàn,
7. Yếu tố môi trường và nhân viên y tế không trợ giúp cho sự an toàn
8. Sự định hướng nhân viên, đào tạo liên tục, giám sát, đánh giá năng lực
nhân viên không đầy đủ,
9. Giáo dục bệnh nhân về thuốc và sai sót liên quan đến thuốc không đẩy
đủ,
10. Thiếu môi trường an toàn, thất bại trong việc học hỏi từ các sai sót, và
thất bại hoặc thiếu chiến lược giảm thiểu các sai sót.
8
`
1.1.2. Sai sót trong kê đơn thuốc
Sai sót trong kê đơn được định nghĩa là sự kê đơn sai thuốc (sai so với chỉ
định, chống chỉ định, thuốc gây dị ứng đã biết trước và thuốc trùng với thuốc đang
dùng), sai liều, sai hàm lượng, sai dạng bào chế, sai số lượng, sai đường dùng, sai
nồng độ, sai số lần dùng, phối hợp tương kỵ, hướng dẫn sai cách dùng, chữ viết
không đọc được dẫn đến dùng sai [3].
Để xem xét tỷ lệ và bản chất của các sai sót trong kê đơn điều trụ nội trú ở
bệnh viện, Lewis và cộng sự đã tiến hành một tổng quan hệ thống vào năm 2009,
tìm kiếm tất cả các dữ liệu về việc kê đơn cho bệnh nhân điều trị nội trú là người
lớn hoặc trẻ em từ năm 1985 đến tháng 10 năm 2007 trên MEDLINE, EMBASE,
CINAHL, những bài tóm tắt dược phẩm quốc tế (International Pharmaceutical
Abstracts) để tính toán tỷ lệ sai sót. Loại trừ tất cả các đơn thuốc điện tử, các sai sót
trong các bệnh đơn lẻ, đường dùng hoặc các loại sai sót trong kê đơn, cũng như các
ấn phẩm không phải ngôn ngữ tiếng anh. Kết quả cho thấy tỉ lệ sai sót trung bình là
7% các đơn thuốc (dao động từ 2% đến 14%), cứ 100 bệnh nhân nhập viện thì có 52
sai sót kê đơn xảy ra (dao động từ 8 đến 227). Sai sót xảy ra thường gặp nhất với
Bảng 1.1. Phân loại các sai sót trong kê đơn thuốc
Tên sai sót
Các trƣờng hợp, các yếu tố liên
quan
Ví dụ
1
Sai liều
Do viết nhầm dấu thập phân, do tính
toán sai hoặc kê liều thuốc dưới liều
khuyến cáo [43], cách biểu diễn tốc
độ, sai đơn vị đo, đường dùng, kiểu
liều dùng, cách dùng [34]. Liên quan
đến tình trạng bệnh lý của bệnh nhân
[34], kê đơn một thuốc có khoảng
điều trị hẹp với liều dự đoán đạt được
nồng độ đáng kể trong huyết thanh ở
trên hoặc dưới phạm vi điều trị mong
muốn [7].
2 thìa cà phê nhầm
thành 2 thìa to;
Levothyroxine sodium
0,05 mg nhầm thành
0,5 mg;
Gentamicin 120 mg
mỗi 8 h cho bệnh nhân
78 tuổi nhiễm trùng
đường tiết niệu [34].
10
`
[34], sai dung môi pha loãng (Kê đơn
1 loại thuốc được truyền tĩnh mạch
trong 1 dung môi pha loãng không
thích hợp với thuốc) [7].
Lansoprazol và
omeprazol [43];
Thuốc nhỏ mắt timolol
maleate cho bệnh nhân
bị suyễn nặng [34].
4
Sai tần số
hoặc thời
gian sử
dụng
Dạng thuốc/dạng liều, chữ viết tắt,
liên quan đến tác dụng điều trị và độc
tố [34].
Methotrexate 7,5 mg
mỗi ngày thay vì hàng
tuần [34].
5
Sai đường
dùng
Sai đường đưa thuốc, chữ viết tắt,
dạng bào chế [42].
Hỗn dịch
Betamethasone sodium
phosphate / acetate
được chỉ định tiêm tĩnh
mạch [42].
trong việc
truyền đạt
thông tin
cần thiết
Viết thiếu dạng bào chế cụ thể, thiếu
đường dùng cho một thuốc có nhiều
hơn 1 đường dùng [43]. Kê đơn “một
viên” đối với những thuốc có nhiều
loại hàm lượng, thiếu liều lượng, đơn
thuốc thiếu chữ ký của bác sỹ, kê đơn
một loại thuốc truyền tĩnh mạch liên
tục, mà không quy định cụ thể thời
gian truyền, thiếu sót tần số/thời gian
sử dụng (đặc biệt với những thuốc liên
quan đến thức ăn, buổi sáng/tối), viết
không rõ ràng tên thuốc do viết tắt
hoặc tên thuốc không chuẩn [7].
Theophylline 800 mg
mỗi ngày mà không
ghi cụ thể dạng bào
chế [34].
9
Sai tên gọi
(nomenclatu
re)
Tên thuốc nghe giống nhau [34].
Atrovent hít
(ipratropium bromide)
được chỉ định thay vì
Alupent
Phân loại các sai sót trong cấp phát được trình bày trong bảng 1.2 [19], [27].
Bảng 1.2. Phân loại sai sót trong cấp phát thuốc
Tên sai sót
Định nghĩa
Sai sót do nội dung
Sai thuốc
Xảy ra khi thuốc được cấp phát khác với thuốc được kê đơn
[27], ngoại trừ trường hợp cùng tên hoạt chất, cùng tác dụng
điều trị được ghi trong danh mục thuốc bệnh viện [19].
Sai nồng độ
Cấp phát một đơn vị liều chứa một lượng lớn hơn lượng được
bác sỹ kê đơn [19], [27].
Sai số lượng
Số lượng thuốc được cấp phát cho bệnh nhân khác với số lượng
thuốc được kê đơn mà không có lý do rõ ràng [27].
Sai dạng bào chế
Cấp phát một thuốc đúng với dạng bào chế khác so với chỉ
định. Bao gồm cả việc cấp phát 1 dạng thuốc kiểm soát giải
phóng [19], [27] hoặc dạng thuốc bao phim [27] khi 1 dạng
thuốc khác được kê đơn.
Bỏ lỡ thuốc
Xảy ra khi bệnh nhân không được dùng đủ một thuốc được kê
đơn [19], [27]. Ví dụ, nếu calcium carbonate được cấp phát
trong khi calcium carbonate cùng với vitamin D được kê đơn,
việc bỏ lỡ vitamin D được tính là một sai sót mặc dù calcium
carbonate được cấp phát đúng [27].
13
`
Tên sai sót
Định nghĩa
Sai chỉ dẫn nhãn
thuốc
Chỉ dẫn cho bệnh nhân ghi trên nhãn sai lệch một hay nhiều
thông tin so với thông tin cụ thể được kê đơn, trừ trường hợp
sửa đổi là cần thiết để phù hợp với hướng dẫn thực hành thuốc
tốt, như ghi thêm chỉ định (ví dụ: “giảm đau”) ở cuối chỉ dẫn
[27] hoặc để phù hợp với chính sách bệnh viện [19].
Thông tin về nhãn phụ được thêm vào có thể có hoặc không
được đánh giá trong nhiều nghiên cứu. Ví dụ, một sai sót được
ghi nhận nếu bác sỹ kê “dùng trong 14 ngày” trong đơn thuốc
và điều này bị bỏ lỡ trong nhãn chỉ dẫn, nhưng không tính là
một sai sót nếu “dùng trong 14 ngày” được thêm vào ở cuối chỉ
dẫn đối với một thuốc kháng sinh cần được dùng hết một liệu
pháp điều trị [27].
Lỗi sai nhãn khác
[19]
Bất kỳ lỗi ghi nhãn khác không nằm trong nhóm trên
Sai hồ sơ [19]
Thiếu hoặc sai hồ
sơ của thuốc cần
được kiểm soát
Với thuốc cần được kiểm soát, thiếu hoặc sai hồ sơ khi kiểm tra
đăng ký thuốc theo yêu cầu của quy định hiện hành.
Sai hồ sơ khác
Bất kỳ sai hồ sơ khác không nằm trong nhóm trên.
1.1.4. Sai sót trong thực hành thuốc
Thực hành thuốc là một hoạt động thường gặp sai sót, một phần là do sự phát
triển nhanh chóng trong công nghệ y học, dẫn đến một sự gia tăng lớn về chủng loại
và độ phức tạp của các thiết bị y tế cũng như số lượng thuốc được đưa vào thị
lệ sai sót, các loại sai sót và hậu quả lâm sàng tiềm tàng của các sai sót trong việc sử
dụng insulin, một thuốc được xem là thuốc có nguy cơ cao. Nghiên cứu này cũng sử
dụng kỹ thuật quan sát trực tiếp được tiến hành tại các khoa lâm sàng. Tổng số 229
liều insulin được quan sát. Trong khoảng một phần ba các liều đó, có ít nhất một sai
sót xảy ra ở mỗi liều. Đáng tiếc thay, tất cả các sai sót đều được đánh giá là có hậu
Copyright: Tài liệu đại học ©