Y H
ỌC THỰC H
ÀNH (878)
-

S
Ố 8/2013
68
kích thích được sinh viên chủ động học tập, không
hình thành được phong cách học tích cực.
KẾT LUẬN
Qua khảo sát 403 sinh viên về thực trạng học tích
cực tại các bộ môn tiền lâm sàng cho phép chúng tôi
có thể rút ra một số kết luận sau:
- Hầu hết sinh viên chưa được trang bị đầy đủ
phương pháp học tích cực, trình độ ngoại ngữ còn
yếu, và chưa có đủ kỹ năng khai thác tài liệu tại thư
viện và trên internet.
- Đa số sinh viên thiếu kỹ năng hoạt động nhóm,
phương pháp dạy của các bộ môn tiền lâm sàng chưa
tích cực hóa được người học.
- Cơ sở vật chất phục vụ hoạt động học tập còn
thiếu.
- Việc kiểm tra đánh giá chưa kích thích được sinh

Problem-Based learning during medical school on
physician competence: A systematic review. Canada
medical Association Journal.178(1),34-41.
5. Neville AJ (2012): Problem-based learning and
medical education forty years on: a review of its effects on
knowledge and clinical performance. Medical Principles
and Practice,18,1-9.
6. Prince M(2009): Does active learning work? A
review of research. Journal of Engineering Education,
93(3),223-231.
7. Schmidt HG., Vermeulen (2011): Long-term effects
of Problem-based learning. A comparison of
competencies acquired by graduate of a problem-based
and conventional medical school. Medical
Education,40(60),562-567.
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGẮN VÀ TRUNG HẠN CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN
THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA VÀ NỘI KHOA TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI
MÁU CƠ TIM CẤP Ở BỆNH NHÂN TRÊN VÀ DƯỚI 65 TUỔI

NGUYỄN VĂN TÂN, NGUYỄN VĂN TRÍ
Bộ Môn Lão khoa- Đại Học Y dược TP. Hồ Chí Minh
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả ngắn và trung hạn (3
năm) của phương pháp tái tưới máu xâm lấn (can
thiệp động mạch vành qua da) và nội khoa bảo tồn
trong điều trị nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp ở hai nhóm
bệnh nhân trên (
≥
) và dưới (<) 65 tuổi.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thời gian

điều trị nội khoa đơn thuần và CTMVQD ở hai nhóm
nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy ở nhóm <65 tuổi có tỷ
lệ tử vong khi được điều trị nội khoa là 13,1% và
CTMVQD là 1,04% (p <0,001); nhóm
≥
65 tuổi có tỷ lệ
tử vong khi được điều trị nội khoa là 19,9% và
CTMVQD là 6,1% (p =0,001). Bệnh nhân <65 tuổi và
CTMVQD có nguy cơ tử vong giảm 82% so với những
người <65 tuổi và điều trị nội khoa với HR =0,18; KTC
95% (0,08-0,41); p<0,001. Những bệnh nhân từ 65
tuổi trở lên và điều trị nội khoa đơn thuần thì nguy cơ
tử vong tăng gấp 2,64 lần so với những bệnh nhân
<65 tuổi và điều trị nội khoa với p=0,03. Những bệnh
nhân từ 65 tuổi trở lên và được CTMVQD thì nguy cơ
tử vong giảm 53% so với những bệnh nhân <65 tuổi và
điều trị nội khoa, với p=0,29. Khi theo dõi dọc theo thời
gian qua 36 tháng, tỷ lệ tử vong ở nhóm
≥
65 tuổi tại
thời điểm 6 tháng (18,8% so với 0%), 12 tháng (11,1%
Y H
ỌC THỰC H
ÀNH (878)
-

S
Ố 8/2013
≥

65 years old (elderly group) comprised 310 patients
(66.38%), group < 65 years old (non-elderly group)
comprised 157 patients (33.62%). This is the cohort,
prospective research.
Results: Patients in group
≥
65 years old received
the conservatively medical approach much more
frequently than the group < 65 years old (48.1%
compared with 22.9%, p<0.001). Conversely, patients
in group < 65 years old had the PCI more frequently
than group
≥
65 years old (71.4% compared with
49.3%, p<0.001). In addition, Coronary artery bypass
grafting (CABG) rate in the group < 65 years old was
also higher than those in group
≥
65 years old (5.7%
compared with 2.6%, p=0.15). The overall mortality of
the research patients after discharge is 12%. Of these,
the group treated with PCI had the mortality of 3.1%
(n=6), much less than group only treated medically
(18.4%, n=50), p<0.001. When comparing the only-
treated-medically approach and PCI in 2 groups, we
observed that group < 65 years old when treated with
medical approach and PCI had the mortality of 13.1%
and 1.04% respectively (p<0.001); the group

was higher than those < 65 years old. The PCI
approach decreased the risk of death compared with
the medical approach in both the groups
≥
65 years old
and < 65 years old. Reperfusion via PCI can be
performed with elderly patients.
Keywords: Short term and intermediate term
outcome, AMI, PCI, conservatively medical approach,
elderly.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ người cao tuổi ở Việt Nam trong năm 1989 là
7,2% dân số, năm 2003 là 8,65%, năm 2007 là 9,5%,
năm 2009 là 9,9%. Theo dự báo của Ủy ban Quốc gia
Người cao tuổi thì tỷ lệ này có thể đạt 16,8% vào năm
2029 [2]. Tại Mỹ, dân số trên 65 tuổi chiếm khoảng
13%, chiếm khoảng 60% những trường hợp nhồi máu
cơ tim (NMCT) cấp và 88% tử vong liên quan đến
NMCT cấp. Những người ≥75 tuổi chỉ chiếm khoảng
5% dân số Hoa Kỳ, nhưng chiếm khoảng 34% những
trường hợp NMCT cấp và 45% tử vong liên quan đến
NMCT cấp [1].
NMCT cấp gia tăng theo tuổi, đặc biệt ở những
nước đang phát triển và Việt Nam cũng không nằm
ngoài xu hướng chung đó.
Người cao tuổi (≥65 tuổi) có những đặc điểm lâm
sàng và tiên lượng nặng nề hơn so với người trẻ
tuổi khi bị hội chứng mạch vành cấp. Ở nhiều nước
trên thế giới, sự phát triển kinh tế cùng với dịch vụ
chăm sóc cho người cao tuổi bị NMCT cấp ngày


Y H
ỌC THỰC H
ÀNH (878)
-

S
Ố 8/2013
70
thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán trên sẽ được đưa vào
nghiên cứu. Các thông tin từ bệnh nhân qua hỏi bệnh
sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận được ghi nhận và
điền vào hồ sơ nghiên cứu đã được soạn sẵn. Không
đưa vào nghiên cứu những trường hợp là cơn đau
thắt ngực ổn định hoặc không ổn định, những trường
hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu, những trường
hợp lúc xuất viện được chẩn đoán không phải NMCT
cấp hoặc những trường hợp tử vong trong 24 giờ đầu
nhập viện mà chưa có kết quả men tim.
Tại thời điểm nhập viện, tất cả bệnh nhân được đo
điện tâm đồ, thiết lập đường truyền tĩnh mạch và theo
dõi điện tâm đồ qua monitor liên tục. Xét nghiệm máu
để đánh giá men tim (CPK, CK-MB, troponin I hoặc T),
chức năng gan thận, công thức máu, điện giải đồ. Men

s t-test.
KẾT QUẢ
Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân không
cao tuổi (<65 tuổi) và cao tuổi (≥65 tuổi) nhập viện
(n=467).
Các biến số
Nhóm <65
tuổi
n = 157
Nhóm
≥
65
tuổi
n = 310
p
Tu
ổi (năm)

53,5 ± 7,6

77,12 ± 6,9

<0,001

Gi
ới nữ (%)

20,1

38,4

Béo phì (BMI
≥
25)
(%)
22,9 9,4 <0,001

Ti
ền căn NMCT (%)

11,6

25,2

0,001

Ti
ền căn suy tim (%)

5,2

13,1

0,005

Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân cao tuổi nhập
viện do NMCT là 77,12 ± 6,95, và ở nhóm không cao
tuổi là 53,5 ± 7,63. Tỷ lệ phần trăm nữ ở nhóm bệnh
nhân cao tuổi nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân không cao
tuổi. Mặt khác, nhóm bệnh nhân cao tuổi có tiền căn
tăng huyết áp, NMCT cũ, suy tim cao hơn nhóm không


61

<0,001

Các r
ối loạn dẫn truyền
(%)

Block nhánh ph
ải

1,3

5,2

0,03*

Block nhá
nh trái

1,9

5,8

0,04*

Phân đ
ộ Killip
-

≥
55%

59

43,4

0,001

EF <55%

41

56,6

0,001

Th
ời gian từ lúc có triệu
chứng đến nhập viện
(%)

≤
6 gi
ờ

55,8

36,9


Nhóm <65
tuổi
Nhóm ≥65 tuổi

p
n

%

n

%N
ội khoa bảo
tồn
36 22,9 149 48,1 <0,001

CTMVQD

112

71,4

153

49,3

<0,001

nhiều so với nhóm <65 tuổi (48,1% so với 22,9%, với
p <0,001). Ngược lại, nhóm bệnh nhân <65 tuổi được
CTMVQD nhiều hơn so với nhóm ≥65 tuổi (71,4% so
với 49,3%, với p <0,001). Ngoài ra, tỷ lệ phẫu thuật
bắt cầu nối động mạch vành (CABG) ở nhóm <65
tuổi cũng cao hơn nhóm ≥65 tuổi (5,7% so với 2,6%,
với p=0,15), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (bảng 3).
Tỷ lệ tử vong chung của toàn bộ mẫu nghiên cứu
khi xuất viện là 12%. Trong đó, nhóm được CTMVQD
có tỷ lệ tử vong thấp hơn (3,1%, n =6) nhóm được
điều trị nội khoa rất nhiều (18,4%, n =50). Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê, với p <0,001.
Tỷ lệ tử vong giữa hai phương pháp điều trị nội
khoa và can thiệp mạch vành qua da của hai nhóm
<65 tuổi và ≥65 tuổi trong thời gian nằm viện được
trình bày trong bảng 5.
Bảng 4. Tỷ lệ tử vong nội viện giữa hai phương
pháp điều trị nội khoa và CTMVQD của hai nhóm <65
tuổi và ≥65 tuổi.

Nhóm tuổi

Tình
trạng
Đi
ều trị nội
khoa
Đi
ều trị

95

98,96

149

94,9

T
ổng
số
61 100

96

100 157

100
≥65 tuổi
(p=0,001)
T
ử
vong
42 19,9

6 6,1 48 15,5

S
ống


được điều trị nội khoa là 19,9% và CTMVQD là 6,1%
(p =0,001) (bảng 4).
Bảng 5. Ảnh hưởng của nhóm tuổi và phương
pháp điều trị đến nguy cơ tử vong.
Phương
pháp
điều trị
Nhóm tu
ổi

<65 tu
ổi≥

65 tu
ổiHR

KTC
95%
p HR

KTC
95%
p
Nội khoa

trị nội khoa với p=0,03. Những bệnh nhân từ 65 tuổi
trở lên và được can thiệp thì nguy cơ tử vong giảm
53% so với những bệnh nhân <65 tuổi và điều trị nội.
Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê
với p=0,29 (bảng 5).
Tỷ lệ theo dõi được trong quá trình nghiên cứu đạt
91,2% (n=375), có 8,8% (n =36) bệnh nhân bị mất liên
lạc trong quá trình theo dõi. Thời gian theo dõi trung
bình của mẫu nghiên cứu là 18,9 ± 10,1 (tháng). Thời
gian theo dõi dài nhất là 36 tháng, ngắn nhất là 1
tháng. Thời gian theo dõi trung bình của nhóm ≥65 tuổi
là 18,7±9,3 (tháng), nhóm <65 tuổi là 21,5±10 (tháng).
Trong toàn bộ thời gian nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận
có 43 (11,5%) bệnh nhân tử vong, trong đó có 6
(4,4%) bệnh nhân <65 tuổi và 37 (15,5%) bệnh nhân
≥65 tuổi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p
=0,001.
7.40%
18.80%
19.70%
2.90%
0%
2.20%
11.10%
14.70%
0%
5%
10%
15%
20%

-

S
Ố 8/2013
72
nhóm ≥65 tuổi (20,1% so với 79,9%, p<0,001). Điều
này cho thấy bệnh NMCT ít gặp ở nữ giới không cao
tuổi hơn so với nữ giới cao tuổi. Người cao tuổi do
không còn sự bảo vệ của estrogen nên nguy cơ bệnh
mạch vành gia tăng, đặc biệt là NMCT cấp nên các đối
tượng này cần được chú ý đặc biệt. Tỷ lệ tăng huyết
áp và đái tháo đường thì thường gặp ở nhóm bệnh
nhân cao tuổi hơn không cao tuổi (tăng huyết áp:
75,2% so với 52,9%, p<0,001; đái tháo đường: 29,9%
so với 23,8%, p =0,178); trong khi hút thuốc lá (14,2%
so với 42,2%, p <0,001), béo phì (9,4% so với 22,9%,
p <0,001) ở nhóm cao tuổi thấp hơn nhóm không cao
tuổi. Kết quả này cũng tương tự với một số tác giả
khác như Holay MP [6], [7]. Ngoài ra, chúng tôi còn ghi
nhận tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi có tiền căn suy tim
(13,1% so với 5,2%, p =0,005) cao hơn nhóm không
cao tuổi, và điều này có thể do nhóm cao tuổi có tỷ lệ
các yếu tố nguy cơ khác đi kèm cao hơn, đặc biệt là
tiền căn NMCT trước đó (25,2% so với 11,6%, p

nhiều ở nhóm bệnh nhân cao tuổi hơn (p =0,001) và tỷ
lệ EF <55% cũng gặp nhiều ở nhóm bệnh nhân cao
tuổi hơn (p =0,001).
Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập
viện cũng khác biệt giữa hai nhóm. Nhóm cao tuổi có
thời gian nhập viện trễ (>6 giờ) hơn nhóm không cao
tuổi (63,15% so với 44,2%, p <0,001). Do triệu chứng
của NMCT không điển hình, tình trạng kém vận động
nên bệnh nhân cao tuổi ít được hỗ trợ y tế ban đầu
hơn những bệnh nhân không cao tuổi. Theo nghiên
cứu của tác giả Sheifer SE [10] thì 30% bệnh nhân
>65 tuổi nhập viện hơn 6 giờ sau khi khởi phát triệu
chứng. Ngoài những nguyên nhân trên thì nơi ở cũng
là nguyên nhân cần quan tâm. Những bệnh nhân có
nơi ở xa bệnh viện thì cần nhiều thời gian hơn mới
đến được bệnh viện, và điều này sẽ ảnh hưởng đến
chiến lược điều trị cũng như tiên lượng của bệnh.
Tỷ lệ điều trị nội khoa bảo tồn và CTMVQD giữa
hai nhóm nghiên cứu có sự khác biệt. Về điều trị nội
khoa bảo tồn thì nhóm ≥65 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn
nhiều so với nhóm <65 tuổi (48,1% so với 22,9%, với p
<0,001). Ngược lại, nhóm bệnh nhân <65 tuổi được
CTMVQD nhiều hơn so với nhóm ≥65 tuổi (71,4% so
với 49,3%, với p <0,001). Ngoài ra, tỷ lệ phẫu thuật bắt
cầu nối ĐMV (CABG) ở nhóm <65 tuổi cũng cao hơn
nhóm ≥65 tuổi (5,7% so với 2,6%, với p =0,15), nhưng
sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Hiện nay, hầu
hết các khuyến cáo về điều trị NMCT cấp đều tập
trung cho dân số chung, còn dành riêng cho các đối
tượng là người cao tuổi là rất ít. Do đó, việc sử dụng

Khi đánh giá ảnh hưởng của nhóm tuổi và phương
pháp điều trị lên tử vong, chúng tôi nhận thấy những
bệnh nhân <65 tuổi và có CTMVQD thì nguy cơ tử
vong giảm 82% so với những bệnh nhân <65 tuổi và
điều trị nội khoa với HR =0,18; KTC 95% (0,08-0,41);
p<0,001. Những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên và điều
trị nội khoa đơn thuần thì nguy cơ tử vong tăng gấp
2,64 lần so với những bệnh nhân <65 tuổi và điều trị
nội khoa với p=0,03. Những bệnh nhân từ 65 tuổi trở
lên và được can thiệp thì nguy cơ tử vong giảm 53%
so với những bệnh nhân <65 tuổi và điều trị nội. Tuy
Y H
ỌC THỰC H
ÀNH (878)
-

S
Ố 8/2013
73
nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với
p=0,29. Khi theo dõi dọc theo thời gian qua 36 tháng,
chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm ≥65 tuổi tại
thời điểm 6 tháng (18,8% so với 0%), 12 tháng (11,1%
so với 2,9%), 24 tháng (14,7% so với 2,2%) và 36
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Thom T, Haase N, Rosamond W, et al (2006). Heart
disease and stroke statistics – 2006 update: a report from
the American Heart Association Statistics Committee and
Stroke Statistics Subcommittee. Circulation (113): pp.
e85-e151.
2. Tổng Cục thống kê (2009). Kết quả cuộc tổng điều
tra dân số và nhà ở năm 2009.
3. Rich MW, Bosner MS, Chung MK, et al. (1992), "Is
age an independent predictor of early and late mortality in
patients with acute myocardial infarction?," Am J Med, 92,
7-13.
4. Van de Werf F, Ardissino D, et al (2003).
Management of acute myocardial infarc-tion in patients
presenting with ST-segment el-evation. Eur Heart J (24):
pp. 28–66.
5. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG,
Colombo A, et al (2005). Guide-lines for Percutaneous
Coronary Interventions. The Task Force for Percutaneous
Coronary In-terventions of the European Society of
Cardiol-ogy. Eur Heart J (8): pp. 804–47.
6. Holay MP, et al (2007). Clinical profile of acute
myocardial infarction in elderly (prospective study). JAPI
(55): pp. 188-192.
7. Tresch DD, Brady WJ, et al (1996). Comparison of
elderly and younger patients with out of hospital chest
pain. Clinical characteristics of AMI, therapy and
outcomes. Arch Intern Med (156): pp. 1089-93.