1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tân sinh (neoplasia) được định nghĩa là một khối mô bất thường phát
triển nhanh và vô tổ chức so với mô bình thường và vẫn phát triển tiếp tục sau
khi tác nhân kích thích sự bất thường này đã mất [31], [73].
Các u tân sinh được định danh theo nguồn gốc mô học: từ biểu mô
(epithelial) hay từ trung mô (mesenchymal). Về mặt sinh học tùy theo mức độ
sinh sản của tế bào mà có u lành hay u ác tính.
Về mặt thực hành, u tân sinh ở dạ dày bao gồm políp có cuống, políp
không cuống, ung thư ở giai đoạn sớm và u biểu mô nghịch sản…
Cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS) được tiến hành từ năm 1973.
Lúc đầu, phương pháp này được xem như là “sinh thiết trọn”. Vào thập
niên 1990, các tác giả Nhật là những người đi tiên phong phát triển các
phương pháp này để điều trị các thương tổn tân sinh của ống tiêu hóa. Bác sĩ
nội soi là người đầu tiên áp dụng thành công phương pháp này trong điều trị
ung thư thực quản giai đoạn sớm [41], [44].
CNMQNS khó kiểm soát rìa mặt cắt và tổn thương có đường kính lớn
hơn 20 mm. Để khắc phục những hạn chế này, phương pháp cắt dưới niêm
mạc qua nội soi (CDNMQNS) đã và đang được nghiên cứu áp dụng rộng rãi
trên thế giới, đặc biệt tại Nhật và Hàn Quốc [9], [29], [30], [33], [37], [39].
Ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm được định nghĩa là tổn thương khu
trú ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc chưa xâm lấn đến lớp cơ (muscularis
propria) có tỉ lệ di căn hạch rất thấp [40], [41], [42].
Mặc dù diễn tiến tự nhiên của loại bệnh lý này tương tự nhau trên toàn
thế giới nhưng cách xử lý giữa các tác giả phương Đông và phương Tây rất
khác nhau. Cắt bỏ rộng là quan điểm của các tác giả phương Tây trong khi
các tác giả phương Đông chuộng phương pháp điều ít xâm hại hơn.


2

3

3. Đánh giá kết quả sớm khi theo dõi tái khám trong thời gian thực hiện
nghiên cứu này đối với điều trị các thương tổn tân sinh ở dạ dày.


4

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. UNG THƯ DẠ DÀY GIAI ĐOẠN SỚM
1.1.1. Định nghĩa
Ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm là những ung thư khu trú trong
niêm mạc hoặc lớp mô đệm hoặc lớp dưới niêm mạc, chưa xâm lấn qua lớp
cơ ống tiêu hóa, có tỉ lệ di căn hạch rất thấp. Đó là những ung thư Tis và T1
theo hệ thống phân loại giai đoạn TNM của hiệp hội phòng chống ung thư
quốc tế [12], [67].
1.1.2. Phân loại ung thư dạ dày giai đoạn sớm theo các tác giả Nhật
Theo các bác sĩ nội soi Nhật, ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóa
nói chung và của dạ dày nói riêng được gọi là những ung thư týp 0 để phân
biệt với những ung thư tiến triển theo phân loại của Borrmann [12],[89].
 Týp 0 - I: Tổn thương nhô cao hơn 2 lần niêm mạc bình thường (hình
1.1).
 Týp 0 - II: Chia làm 3 týp như sau:
* Týp 0 - IIa: Tổn thương hơi nhô cao bằng hoặc nhỏ hơn 2 lần niêm
mạc bình thường, tế bào ác tính nằm trên bề mặt tổn thương nhô cao
(hình 1.2).
* Týp 0 - IIb: Tổn thương phẳng, tế bào ác tính nằm trên bề mặt tổn
thương (hình 1.3).

Hình 1.2: Hình minh họa tổn thương 0 – IIa
của ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóa [12].

Hình 1.3: Hình minh họa tổn thương 0 – IIb
của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12].

Hình 1.4: Hình minh họa tổn thương 0 – IIc
của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12].


7

Hình 1.5: Hình minh họa tổn thương 0 – III
của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12].

Hình 1.6: Hình minh họa tổn thương 0 – IIa + IIc
của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12].

Hình 1.7: Hình minh họa tổn thương 0 – IIc + IIa
của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12].


8

Phân loại theo mức độ xâm lấn trên mô học đối với ung thư ống tiêu
hóa giai đoạn sớm (T1):
- Ung thư trong niêm mạc được chia như sau (hình 1.8):
* m1: ung thư tại biểu mô tuyến.
* m2: ung thư đến lớp mô đệm.
* m3: ung thư đến lớp cơ niêm.


10

nhanh chóng và không bị thay thế bởi các tế bào bình thường trong nhánh
chính như đã nêu ở trên.

Các tế bào ung thư xuất phát từ lớp giữa hoặc lớp sâu hơn trong niêm
mạc dạ dày, các tế bào này tăng sinh về số lượng rất nhanh và ăn lan đến bề
mặt niêm mạc dạ dày khi ung thư có đường kính 2 mm (hình 1.9). Sau khi
ung thư ăn lan đến bề mặt niêm mạc dạ dày, do sự tác động của dịch vị và
thức ăn, tốc độ phát triển của ung thư trở nên rất chậm.
Fujita [31] ước tính tổng thời gian xuất hiện ung thư trong niêm mạc dạ
dày từ 14 đến 21 năm. Khi ung thư niêm mạc dạ dày có đường kính trung
bình là 3 cm thì ung thư từ niêm mạc xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc.
Sau khi ung thư xâm lấn xuống đến lớp sâu hơn niêm mạc, ung thư
không còn chịu sự tác động của dịch vị và thức ăn nữa. Lúc này ung thư phát
triển với tốc độ nhanh trở lại, tạo ra xâm lấn và di căn.
Sau đó bệnh nhân sẽ chết khi ung thư đạt được kích thước trung bình là
10 cm. Thời gian tính từ lúc ung thư ăn lan xuống lớp dưới niêm mạc đến lúc
tử vong là khoảng 1,5 đến 8 năm. Do đó, Fujita nhận thấy rằng diễn tiến tự
nhiên của ung thư dạ dày dài gần 29 năm.
Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đưa ra bằng chứng
đáng tin cậy về tốc độ phát triển của ung thư ở trong niêm mạc dạ dày.
Fujita [31] nhận thấy rằng ung thư phát triển chậm trong niêm mạc dạ dày
nhờ đó bác sĩ nội soi có nhiều cơ hội để phát hiện các ung thư trong niêm mạc
này.
Các ung thư nhỏ hơn 2 cm có thể được điều trị khỏi hoàn toàn với tỉ lệ
thành công rất cao, trong khi đó các ung thư có đường kính 3 cm thường đã
có xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc [31].




12

políp qua nội soi dạ dày. Borrmann và Konjetzny là hai người đầu tiên mô tả
políp dạ dày có nhiều loại khác nhau. Sau đó Merkel, Reifferscheid và
Gieseler đã dựa vào các mô tả này để đưa ra phân loại políp.
Năm 1951 Walk ghi nhận có 2 trường hợp u nhung mao dạ dày có hình
giống như trái bắp cải, ông so sánh 51 trường hợp khác đã được công bố có
nguy cơ ung thư cao và rút ra kết luận các loại políp này cần được điều trị
khác với políp dạ dày thông thường.
Sau khi phân tích 153 políp dạ dày, Monaco phát hiện có 3 políp không
cuống giống u tuyến của đại tràng và 10 políp có nghịch sản nặng.
Políp biểu mô tuyến dạ dày được chia thành hai nhóm là políp tăng sản
và u tuyến [2], [5], [20], [101]. Về mô học, cũng giống như viêm dạ dày phì
đại hoặc tăng sản dạng políp, políp tăng sản có dãn dạng nang của các tuyến,
phản ứng viêm và các tuyến phát triển xuống lớp cơ niêm.
Theo Hattori [38] u tuyến ở dạ dày gồm có các u tuyến, ung thư dạ dày
dạng políp.
Phân loại như đã nêu ở trên được chấp nhận rộng rãi tại Nhật, Mỹ và
Châu Âu. Sau đó có nhiều nghiên cứu cho thấy rằng políp dạ dày còn có
nhiều loại khác nhau.
Qua nghiên cứu mô bệnh học của 611 políp dạ dày, Nakamura [72]
nhận thấy các loại políp hoàn toàn khác nhau và không có biến đổi qua lại
giữa các loại políp.
Políp dạ dày là những tổn thương nhỏ và đa số không có triệu chứng,
các políp này có thể bị bỏ sót khi nội soi dạ dày. Políp thường gặp ở dạ dày
với xuất độ 0,6% – 3% các trường hợp nội soi dạ dày [68].
Kích thước políp có thể thay đổi từ vài milimét đến vài centimét, nhìn
chung políp dạ dày thường nhỏ, có đường kính < 1 cm, bờ rõ, nhô lên so với



14

hang vị, sau đó là thân vị, phình vị và miệng nối vị – tràng, các políp này đa
số là đơn độc và khoảng 8,2% là đa políp.
Morais [68] còn nhận thấy rằng 0,9% có ung thư vị trí trung tâm políp
ở những políp có kích thước 4 cm và có cuống, các políp này được phát hiện
ở miệng nối vị tràng theo Billroth II sau cắt dạ dày, điều này chỉ xảy ra với
políp tăng sản.
Nguy cơ ung thư trung tâm políp tăng sản ít xảy ra và không được xem
là tổn thương tiền ung thư, những nghiên cứu trước đây ghi nhận tỉ lệ ung thư
ở trung tâm của políp tăng sản < 1% [72].
Những políp tăng sản phát triển nhanh, to ra và trở thành những políp
to có cuống hoặc không cuống kèm xuất hiện nghịch sản hoặc u tuyến và có
thể chuyển thành ung thư, đa số ung thư xuất hiện ở políp tăng sản là ung thư
có biệt hóa. Hirasaki [40] khuyến cáo nên sinh thiết dù đó là những políp tăng
sản có kích thước nhỏ vì bác sĩ nội soi không thể nhận ra được có hay không
có ung thư ở những políp này.
Trước đây các políp tăng sản được xem như không liên quan đến ung
thư nhưng đã có một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chuyển thành nghịch sản
hoặc ung thư gia tăng, khoảng 1,9 - 19% có nghịch sản và ≤ 13,5% chuyển
thành ung thư [40],[72].
Khi quan sát qua nội soi dạ dày, đó là những políp tròn mềm láng có
cuống hoặc không, políp có thể chảy máu hoặc loét, có thể có một hoặc nhiều
políp ở bất kỳ vị trí nào trong dạ dày, kích thước políp có thể từ vài mm đến
vài cm, khi políp to có loét bề mặt dễ bị chẩn đoán lầm với ung thư.
Políp tăng sản được phủ bởi niêm mạc bình thường, nhưng các políp to
thường được phủ bởi niêm mạc hơi đỏ. Về vi thể, Chi [20] nhận thấy políp
tăng sản có phù nề mô dưới niêm mạc và có viêm mô đệm, điều này khác so

kính nhỏ hơn 1 cm, không có trường hợp nào políp có ung thư, không có thay


16

đổi cấu trúc mô học và không có mối liên quan giữa việc dùng thuốc ức chế
bơm proton và bệnh sinh.
U tuyến dạ dày chiếm khoảng 5 – 10 % các trường hợp políp dạ dày.
U thường thấy ở hang vị và có kích thước to hơn políp tuyến ống với phần
trên sùi như bông cải, u này thường không có cuống. Đôi khi u có bề mặt chia
nhiều thùy.
Niêm mạc trên u tuyến thường trơn láng và có màu hơi đỏ. U tuyến của
dạ dày được xem như là tổn thương tiền ung thư vì có nguy cơ chuyển thành
ung thư tùy theo kích thước và cấu trúc vi thể, u có nghịch sản tế bào và có
bất thường giống như u tuyến nhánh hoặc u tuyến ống của đại tràng.
Nếu u tuyến lớn hơn 2 cm, u có nguy cơ xuất hiện ung thư hóa hơn các
u nhỏ hơn, nhưng ung thư vẫn có thể xảy ra ở các políp có kích thước to nhỏ
bất kỳ, đặc biệt nếu có u tuyến kèm có viêm teo niêm mạc dạ dày xung quanh,
do đó cần sinh thiết khi phát hiện được u qua nội soi dạ dày.
U tuyến dạ dày có thể xảy ra ở bệnh đa u tuyến gia đình nhưng ít gặp
hơn so với políp tuyến ống phình vị. Qua khảo sát 153 bệnh nhân trong 5
năm, Morais [68] ghi nhận có 12,4% u tuyến, đa số là políp không cuống ở
hang vị, tỉ lệ này chiếm 50% trường hợp.
Políp này có thể chuyển thành ung thư, Berg [15] nhận thấy 35% u
tuyến sẽ chuyển thành ung thư. U tuyến nhánh và u tuyến ống nhánh có nguy
cơ ung thư cao hơn u tuyến ống [72].
Nếu u có kích thước càng lớn thì khả năng ung thư càng cao, theo
Morais [68] có 10,5 % u tuyến kích thước từ 1,5 đến 2 cm có ung thư trung
tâm políp, đó là những u có dạng nửa cuống và có lõm trung tâm u, những u
có kích thước nhỏ hơn 1,5 cm không có ung thư.

ghi nhận có 1,3% políp tăng sản có ung thư. Năm 2005, Fry [27] báo cáo có
trường hợp ung thư tế bào nhẫn ở políp tăng sản khi soi dạ dày.


18

Năm 2007, Hirano [39] đã phát hiện có ung thư tế bào nhẫn ở políp
tăng sản khi soi dạ dày ở những bệnh nhân đi khám sức khỏe định kỳ hàng
năm ở Nhật.
Cùng năm 2007, ở Mỹ, Mishra [64] cũng đã phát hiện có ung thư biệt
hóa kém ở políp tăng sản. Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu cho thấy políp tăng
sản cũng có nguy cơ ung thư nhưng hiếm xảy ra với tỉ lệ ≤ 4,5% các trường
hợp.
Về mặt vi thể, políp chia thành políp tăng sản và u tuyến, trong đó chỉ
có u tuyến có liên quan đến ung thư, đa số trường hợp cắt políp với mép cắt
có kèm niêm mạc bình thường qua nội soi mềm là đủ.
Theo Tomasulo [101] políp tăng sản có nguy cơ ung thư với tần suất
28%, trong khi đó u tuyến có tần suất ung thư cao hơn chiếm đến 59%, có
mối liên quan giữa políp và ung thư dạ dày vì có 35% ung thư dạ dày sau
phẫu thuật có políp kèm theo và có ung thư tại chổ ở u tuyến dạ dày, có mô u
tuyến ở bờ của ung thư dạ dày.
Trong 2 loại políp, 59% u tuyến dạ dày có ung thư và 28% políp tăng
sản dạ dày có ung thư [101]. Không có bằng chứng rõ ràng về việc políp tăng
sản có nguy cơ ung thư như u tuyến, nhưng có vài trường hợp políp tăng sản
có các tế bào u tuyến ở bề mặt, điều này có thể do biểu mô tuyến ở đỉnh políp
thường xuyên bị kích thích dẫn đến viêm mạn tính dẫn đến ung thư hóa.
Theo Tomasulo [101] cắt políp qua nội soi với bờ cắt không có políp là
đủ, chỉ chuyển mổ khi políp lớn hơn 2 cm hoặc đó là u tuyến hoặc đa políp.
Vấn đề ung thư có thể xảy ra ở políp dạ dày hay không và bệnh sinh vẫn còn
đang được bàn cãi [40].

Trừ ở thực quản, các bác sĩ giải phẫu bệnh Nhật không dùng hoặc ít
dùng đến thuật ngữ “nghịch sản”. Đối với những tổn thương nghịch sản theo


20

phương Tây, các bác sĩ giải phẫu bệnh Nhật thường xếp thành 3 nhóm: thay
đổi phản ứng, u tuyến hoặc ung thư.
Các bác sĩ giải phẫu bệnh Nhật dựa vào các tiêu chuẩn về tế bào học và
cấu trúc mô học, họ đưa ra giả thuyết rằng ung thư phải xuất hiện trong lớp
biểu mô tuyến trước rồi sau đó mới bắt đầu xâm lấn.
Từ đó có rất nhiều hội nghị bàn về sự khác biệt giữa các tác giả Nhật và
các tác giả phương Tây trong chẩn đoán ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm.
Genta [33] cho rằng có sự khác biệt trong chẩn đoán là do các bác sĩ
phương Tây dựa vào sự xâm lấn là tiêu chuẩn chính để chẩn đoán ung thư,
trong khi đó các bác sĩ Nhật dựa vào sự thay đổi trong cấu trúc của nhân tế
bào và hình thái của ống tuyến.
Năm 1998, Stolte [33] đã tổ chức hội nghị tương tự tại Munich, Đức,
với sự tham gia của 7 bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh có kinh nghiệm,
trong đó có 2 bác sĩ Đức, 1 bác sĩ Anh, 1 bác sĩ Mỹ và 3 bác sĩ Nhật.
Stolte [33] rút ra được kết luận là vẫn có sự khác biệt trong chẩn đoán u
tuyến ống hoặc nghịch sản và ung thư biệt hóa tốt của dạ dày giữa các bác sĩ
Nhật và các bác sĩ phương Tây.
Ở Vienna, Áo, vào năm 1998 có 31 bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh
tham dự hội nghị. Tất cả thống nhất đưa ra phân loại theo Vienna về u biểu
mô tuyến ống tiêu hóa, trong đó xếp loại nghịch sản nặng thuộc cùng nhóm
với ung thư giai đoạn sớm [25], [33], [60], [86], [95].
Năm 2005, Sarela [85] báo cáo có 67% nghịch sản nặng ở dạ dày có
ung thư khi khảo sát trong vòng 7 năm ở 22 bệnh nhân. Theo phân loại của tổ
chức y tế thế giới (WHO) [50] nghịch sản ở dạ dày được xem như là một tổn

muối sinh lý dưới niêm qua nội soi đại tràng chậu hông bằng ống cứng nhằm
giảm nguy cơ thủng đại tràng chậu hông và trực tràng.


22

Đến năm 1997, Soehendra dùng sợi thun thắt niêm mạc trước khi cắt
mà không cần phải chích dưới niêm mạc thực quản.
Qua nghiên cứu hồi cứu 74 bệnh nhân có políp dạ dày, Yoon [110]
nhận thấy có sự khác biệt về kết quả giải phẫu bệnh giữa sinh thiết và
CNMQNS, chỉ có 72,9% trường hợp có sự phù hợp về kết quả giải phẫu bệnh
giữa 2 phương pháp trên. Yoon [110] khuyên nên thực hiện CNMQNS các
políp để khảo sát trọn políp.
1.4.1.2. “Cắt niêm mạc có chích và cắt”
Trước khi chích dưới niêm mạc, bác sĩ nội soi phải đốt đánh dấu theo
chu vi tổn thương bằng thòng lọng vì sau khi chích dưới niêm mạc bác sĩ nội
soi sẽ không quan sát được đâu là giới hạn giữa niêm mạc bình thường và đâu
là rìa của tổn thương.
Sau đó, bác sĩ nội soi chích tối thiểu 20 ml nước muối sinh lý hoặc
sodium hyaluronat..., mũi kim nghiêng một góc 450 so với vách dạ dày để
chích vào dưới niêm mạc, điều này giúp tách lớp niêm mạc có chứa tổn
thương ra khỏi lớp cơ bên dưới [45].
Việc chích dưới niêm mạc nhằm tạo một đệm nước bên dưới tổn
thương. Số lượng dung dịch được dùng tùy thuộc vào kích thước tổn thương,
bác sĩ nội soi chích dưới niêm mạc sao cho đệm nước đủ để cắt tổn thương an
toàn. Nhờ có đệm nước này bác sĩ nội soi có thể tạo ra một cuống giả để có
thể cắt an toàn bằng thòng lọng các tổn thương phức tạp như políp không
cuống giống như cắt các políp có cuống theo kinh điển (hình 1.10).
Ưu điểm của phương pháp này là kỹ thuật thực hiện đơn giản, không
cần có thêm dụng cụ đặc biệt như ống soi có 2 kênh thao tác. Nhưng khuyết


25

Hình 1.12: Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có dùng sợi thun” [89].

1.4.1.5. “Cắt niêm mạc có dùng mũ chụp”
Sau khi chích dưới niêm mạc, bác sĩ nội soi gắn mũ chụp vào đầu ống
soi. Mũ chụp là dụng cụ hình trụ bằng nhựa trong suốt vừa khít với ống soi
khi được gắn vào.
Thòng lọng có hình bán nguyệt được đưa vào và sẽ bung ra trên máng
ở đầu mũ chụp. Tổn thương được hút vào trong mũ chụp, sau đó bác sĩ nội soi
kẹp tổn thương bằng thòng lọng và cắt đốt tổn thương (hình 1.13).
Ưu điểm của phương pháp này là có thể cắt được tổn thương có kích
thước lớn hơn, nhưng kích thước không được quá 20 mm đường kính. Nhược
điểm là cần có dụng cụ đặc biệt như mũ chụp, thòng lọng hình bán nguyệt, chỉ
cắt được tổn thương có kích thước nhỏ hơn 20 mm.