Ph lc 2

Nhóm:...........................
...
Mã BN:
...........
S

Bệnh Viện Bạch Mai
Khoa YHCT

Bệnh án Nghiên cứu
Khám và Điều trị Tai biến mạch não
A.Phần hành chính
Họ và tên BN:........................................Tuổi:..............Giới: Nam
Nữ
Nghề nghiệp:...........................................................................................................
Địa chỉ:....................................................................................................................
Ngày vào viện:................................................................................................
Ngày ra viện:..................................................................................................
*Chẩn đoán tại khoa:..................................................................................................
B.Phần Y học hiện đại:
I-Bệnh sử
1.Lí do vào viện:....................................................................................................
Khởi phát:

Đột ngột

2.Thời gian bị bệnh: < 1 tháng
II-Tiền sử:
A.Bản thân:

Có
Không
Suy tim xung huyết:
Có
Không
Xơ vữa động mạch:
Có
Không
Diễn biến và điều trị:......................................................................................
5. Các thói quen sinh hoạt:
Hút thuốc:
Có
Không
Uống rợu:
Có
Không
Hoạt động nặng:
Có
Không
6. Tiền sử các bệnh khác:........................................................................................
............................................................................................................................
B.Gia đình:...............................................................................................................
II-Khám trên lâm sàng:
A.Toàn thân:
Mạch:lần/phút. Nhiệt độHuyết áp...mmhg
Chiều cao:Cân nặng:.BMI............................
B.Bộ phận
1.Thần kinh:
1.1 Khám ý thức: Glasgo:..điểm.
Tỉnh táo

Vị trí:..............................................................................................................
1.3 Trơng lực cơ:
*Độ rắn chắc: Bình thờng
Tăng
Giảm
- Chi trên:
Phải
Trái
- Chi dới:
Phải
Trái
*Độ gấp roãi: Bình thờng
Tăng
Giảm
- Chi trên:
Phải
Trái
- Chi dới:
Phải
Trái
*Độ ve vẩy: Bình thờng
Tăng
Giảm
- Chi trên:
Phải
Trái


- Chi dới:
Phải

Mô tả: .................................................................................................................
*Cảm giác sâu: Bình thờng
Giảm
Mất
- Chi trên:
Phải
Trái
- Chi dới:
Phải
Trái
Mô tả: ................................................................................................................
*Cảm giác phối hợp:
- Khả năng nhận biết đồ vật:
Bình thờng
Mất
- Cảm giác đau khi không có kích thích:
Có
Không
Mô tả:........................................................................................................................
1.5 Tổn thơng dây thần kinh sọ não: Có
Không
Dây số:..................................................................................................................
...................................................................................................................
1.6 Khám các hội chứng thần kinh khác:
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ:

Có

Không


Hemoglobin (g/l)
140-160

N0

N30


Số lợng bạch cầu (G/l)
Số lợng tiểu cầu (G/l)

4-10
150-400

2-Sinh hoá máu:
Chỉ số xét nghiệm
Glucose (mmol/l)
Urê (mmol/l)
Creatinin (àmol/l)
Cholesteron (mmol/l)
Triglycerid (mmol/l)
HDL-C (mmol/l)
LDL-C (mmol/l)
AST (U/l)
ALT (U/l)

Chỉ số bình thờng
3.9-6.4
2.5-7.5
62-120

Chỉ số HA
Tâm thu
Tâm trơng
Trung bình
N1
N2
N14
N15
N29
N30

Bảng 2:
Độ phục hồi của Rankin
Độ Rankin
Độ I (Khỏi hoàn toàn)
Độ II (Di chứng nhẹ)
Độ III (Di chứng vừa)
Độ IV (Di chứng nặng)
Độ V (DC rất nặng)

N0

N15

N30

Sự di chuyển độ liệt sau 30 ngày điều trị: ................................độ.
Bảng 3:
Tác dụng không mong muốn của thuốc Alton CMP trên lâm sàng:
Triệu chứng

0
2 Tắm
- Tự tắm
5
- Cần sự giúp đỡ
0
3 Kiểm soát đi - Tự chủ(buồn đi ngoài biết gọi)
10
ngoài
- Thỉnh thoảng cần có sự giúp đỡ
5
- Có rối loạn,rối loạn thờng xuyên
0
4 Kiểm soát đi - Tự chủ khi đi tiểu
10
tiểu
- Thỉnh thoảng có rối loạn
5
- Rối loạn thờng xuyên
0
5 Chăm sóc
- Tự rửa mặt,đánh răng,chải đầu,cạo râu
5
bản thân
- Cần có sự giúp đỡ
0
6 Thay quần
- Tự thay quần áo, đi giày dép
10
áo


- Tự đi đợc 50m
- Đi đợc 50m có ngời dắt tay vịn
- Không bớc đợc tự đẩy nếu có xe lăn
- Cần có sự giúp đỡ hoàn toàn

10
5
0
15
10
5
0
15
10
5
0

- Tự lên xuống thềm nhà hay cầu thang
10
- Leo đợc nhng cần dắt vịn nạng
5
- Không leo đợc
0
Tổng số điểm
100
Tổng kết sau 30 ngày điều trị: ..................................................................................


Bảng 5

5
- Không thể quay mặt đầu
0
4 Vận động
- Mất cân đối nhẹ hoặc bình thờng
5
mặt
- Liệt mặt rõ
0
5 Nâng chi
- Bình thờng
10
trên
- Không nâng quá mức ngang vai
5
- Không nâng đợc tay lên hoặc rất
0
hạn chế
6 Vận động
- Bình thờng
15
bàn tay
- Hạn chế nhẹ
10
- Còn có thể cầm nắm đợc
5
- Không thể cầm nắm, vận động đ0
ợc
7 Trơng lực
- Bình thờng

Tổng kết sau 30 ngày điều trị: ............................................................................