Phụ lục 1

MẪU BỆNH ÁN
Ngày
I. Hành chính:

tháng

năm 2013

Mã bệnh nhân

- Họ tên bệnh nhân:

Tuổi

Giới: nam

nữ

- Địa chỉ:
- Điện thoại: cố định............................Di động............................................
- Nghề nghiệp:
CB- CC

CN

ND

HS- SV



+ Bệnh tuyến giáp:

Có

Không

+ Lichen phẳng:

Có

Không

+ Lupus ban đỏ hệ thống:

Có

Không

- Các bệnh phối hợp:

+ Các bệnh khác:(ghi rõ)...........................................


2. Tiền sử gia đình bị RTTV (bố, mẹ, anh, chị, em ruột, con): Có

Không

III. Thăm khám:
1. Toàn thân:

- Sợi tóc dấu chấm than: Có

Không

- Vị trí tổn thương phối hợp:
+ Râu:

Có

Không

+ Lông mày

Có

Không

+ Lông mi

Có

Không

+ Khác (ghi rõ):................
- Tổn thương móng phối hợp: Có

Không


IV. Kết quả điều trị:

Sau 1 tháng
Mức độ
Tốt (75-100%)
Trung bình (25-74%)
Kém (0-24%)
- Tác dụng không mong muốn của thuốc:
Tác dụng không mong muốn
Rát bỏng

Sau 2 tháng

1 tháng

2 tháng

Sau 3 tháng

3 tháng

Ngứa
Ban đỏ
Viêm nang lông
Khô da bong vẩy
Khác
VI. Sự xuất hiện tổn thương mới trong điều trị:
Thời gian

Sau 1 tháng

Sau 2 tháng