Mẫu bệnh án Ngoại khoa
BỆNH ÁN TIỀN PHẪU
1. Hành chính
- Họ và tên: Giới Tuổi
- Nghề nghiệp
- Địa chỉ
- Ngày vào viện: ngày, giờ
- Người liên lạc
2. Hỏi bệnh:
2.1. Lí do vào viện:
- Các triệu chứng cách nhau bằng dấu phảy hoặc gạch nối, không ghi bằng dấu cộng giữa các
triệu chứng
2.2. Bệnh sử:
- Nêu chi tiết lý do vào viện
- Diễn biến tuần tự các triệu chứng này và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau.
- Biểu hiện bệnh lý nào xuất hiện đầu tiên.
- Đã được chẩn đoán là gì, ở đâu
- Đã được điều trị gì, trong thời gian bao lâu.
- Kết quả ra sao, triệu chứng nào còn/mất
- Trước khi đến tuyến trên được chẩn đoán là gì, mức độ
Chú ý:
- Mô tả diễn biến trên theo tuần tự, theo các cấp hành chính về y tế (thôn > xóm > xã > huyện
> tỉnh > thành phố > trung ương)
- Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tái lại, phải vào viện nhiều lần, lần này bệnh nhân vào
viện với biểu hiện như mọi lần à mọi việc diễn ra trước khi có biểu hiện bệnh đợt này được
mô tả ở phần tiền sử.
2.3. Tiền sử:
- Bản thân, gia đình, thân cận.
- Các bệnh đã mắc.
2.4. Hiện tại:
Các triệu chứng cơ năng, chủ quan của bệnh nhân trả lời câu hỏi của thầy thuốc lúc khám

Xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi khuẩn.
5.3. Các xét nghiệm cơ bản khác:
XQ chuẩn phổi, điện tim…
5.4. Các thăm dò, xét nghiệm có tính chất chuyên khoa:
- Hô hấp: chức năng hô hấp, chụp phế quản cản quang, CT scan ngực, soi phế quản, chọc dò
khoang màng phổi, xét nghiệm dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi…
- Tim mạch: điện tim, nghiệm pháp gắng sức, Siêu âm Doppler tim, thông tim…
- Nội tiết: nghiệm pháp tăng đường máu, nghiệm pháp nhịn uống, siêu âm tuyến giáp, định
lượng T3 – T4, định lượng insulin bằng phương pháp phóng xạ…
- Tiêu hoá: nghiệm pháp Koler, soi dạ dày – tá tràng, chụp đường mật, sinh thiết gan, dạ
dày…
- Thận - tiết niệu: chụp hệ tiết niệu có chất cản quang, chụp thận ngược dòng, sinh thiết
thận…
- Cơ – xương - khớp : soi chụp khớp, đo độ loãng xương…
- Thần kinh: các nghiệm pháp, chụp MRI, CT scan sọ, chọc dò nước não tuỷ, xét ngiệm các
thành phần của dịch não tuỷ, điện não….
6. Chẩn đoán xác định:
7. Chẩn đoán phân biệt, nguyên nhân hay thể bệnh:
Có bệnh nào các các triệu chứng gần tương tụ như vậy không, còn thiếu xét nghiệm gì để làm
rõ chúng.
8. Hướng điều trị: điều trị triệu chứng & điều trị nguyên nhân
- Phần điều trị nguyên nhân: nguyên nhân gây ra bệnh & nguyên nhân gây nên đợt cấp bệnh
nhân phải vào viện. Nêu rõ phương pháp mổ được áp dụng cho bệnh nhân.
- Trong điều trị chia ra: tấn công – duy trì - củng cố (ở một số bệnh mạn tính, không quên các
phương pháp điều trị bằng liệu pháp)
9. Tiên lượng:
- Gần: phải tập hợp các yếu tố khách quan, chủ quan để đánh giá ( thời gian bị bệnh, thể trạng
bệnh nhân, tình trạng bệnh, các biện pháp điều trị đã áp dụng, bệnh K / lành tính/ mạn tính,
điều kiện tài chính…)
- Xa: tốt hay không tốt (căn cứ vào các yếu tố đã nêu ở trên)

· Tình hình về tiểu tiện: lần đầu, những lần sau, số lượng (số ml/giờ), tính chất…(ngày đầu và
những ngày tiếp theo)
· Trung tiện ở ngày thứ mấy ?
· Tình hình ăn uống, ngủ đại tiện ra sao?
· Tình hình vết mổ, chảy máu, đau nhức, sốt, chảy mủ, cắt chỉ thay băng
· Tình hình các ống dẫn lưu: ngày đầu, những ngày sau: chảy gì? số lượng (số ml/ giờ)? Tính
chất? được rút vào ngày thứ mấy sau mổ?
· diền biến về tư tưởng của bệnh nhân, thuốc men điều trị và những phẫu thuật được can thiệp
trong quá trình sau mổ.
· Cuối cùng kết thúc bằng tình trạng bệnh hiện tại còn những triệu chứng gì nổi bật? (chỉ ghi
nhận triệu chứng cơ năng).
3. Tiền sử: Chỉ khai thác tiền sử các bệnh có liên quan tới việc theo dõi, điều trị, tiên lượng
phẫu thuật.
4. Khám thực thể:
- Sau mổ ngày thứ mấy? giờ khám?
- Toàn thân: như bệnh án tiền phẫu
- Bộ phận: như bệnh án tiền phẫu
- Chú ý: khám vết mổ xem đã khô và liền sẹo chưa, có sưng, đau, chảy mủ không?
5. Chẩn đoán sơ bộ: Như bệnh án tiền phẫu.
6. Cận lâm sàng:
- Như bệnh án tiền phẫu.
- Chú ý: không nêu lại những cận lâm sàng trước mổ.
7. Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán xác định:
- Bệnh nhân nam/nữ, tuổi
- Vào viên: giờ, ngày , tháng, năm.
- Lý do vào viện
- Chẩn đoán trước mổ
- Chẩn đoán phẫu thuật
- Phương pháp xử trí
- Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy, khám thấy: