BÖnh ¸n Ngo¹i khoa
§ç Tr êng S¬nừ
Bé m«n Ngo¹i §HYHN
Mục tiêu học tập

Biết xây dựng mẫu bệnh án đúng mục đích

Sử dụng đợc bệnh án trong thu thập dữ liệu,
phân tích chẩn đoán, theo dõi bệnh, theo dõi
điều trị, tiên lợng bệnh.

Sử dụng bệnh án trong nghiên cứu khoa học.
Mục đích bệnh án

Thu thập triệu chứng

Thu thập tiền sử

Dựng lại bệnh cảnh lâm sàng phù hợp SLB, GFB

Thu thập kết quả thăm dò

Lập luận chẩn đoán

Theo dõi điều trị và diễn biến bệnh

Tiên lợng bệnh

Tổng kết nghiên cứu, trao đổi thông tin, báo cáo
Phần hành chính


và tiếp cận bn sớm

Thờng đánh dấu một giai đoạn chuyển biến
bệnh trong ngoại khoa
Bệnh sử

Tìm điểm khởi đầu: tính tơng phản với ngày
thờng

Thời gian bệnh sử: thu gọn và phóng đại tuỳ
từng giai đoạn

Triệu chứng chủ đạo: xuyên suốt, tỷ lệ gặp cao,
phản ánh diễn biến SLB, tốt nhất là thực thể,
khách quan, đặc hiệu

Triệu chứng kèm theo: tạo các tình tiết minh
hoạ, gợi ý.
Bệnh sử

Bệnh cảnh lâm sàng:

Các giai đoạn bệnh, nhất là giai đoạn phức tạp
biến chứng đỉnh điểm mang tính ngoại khoa

Có thể đơn giản, không có hoặc không nhớ đ
ợc

Các cách cụ thể hoá, khách quan hoá các triệu
chứng

Nội soi, sinh thiết, tế bào học, hoá mô mdịch, ít
nhiều có thâm nhập cơ thể bệnh nhân
Thăm khám chuyên khoa: mắt, rhm, tmh
Thăm dò chức năng: điện tim, điện não, chức
năng thông khí phổi
Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm các loại
Chụp xquang, CTscanner
Chụp cộng hởng từ
Chụp mạch máu, chụp quét phóng xạ
Nêu kết luận, nêu ý nghĩa chẩn đoán, đặc tính
phát hiện của từng phơng tiện.
Mức độ tin cậy của ngời làm và máy và độ
khách quan
Các xét nghiệm phi lâm sàng
Xét nghiệm cơ bản: Hhọc, sinh hoá, mdich
Xét nghiệm chuyên khoa
Xét nghiệm dợc động, dợc lực
Xét nghiệm di truyền
Lập luận chẩn đoán

Tóm tắt bệnh án: triệu chứng hội chứng chính
và diễn biến quan trọng nhất

Chẩn đoán tốt phải bằng GFB, SLB, tên riêng,
tên truyền thống, đủ các thơng tổn

Chẩn đoán ngoại khoa tập trung vào diễn biến
ngoại khoa có tính tâm điểm, mâu thuẫn quan
trọng nhất.