ĐẢNG ỦY XÃ…………………………… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Thôn :………………………………………
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
…………………..,ngày ……..tháng ………. Năm 20…

PHIẾU LẤY Ý KIẾN
Tham gia nhận xét của lãnh đạo, cấp y đòa phương, để bổ nhiệm cán bộ QLGD
(của thôn, làng, hoặc tương đương nơi cư trú )
Về đồng chí :…………………………………………………………………………..
Chức vụ ,đơn vò công tác :………………………………………………………………………………………………..
1) Về chấp hành chủ trương ,chính sách của Đảng ,pháp luật Nhà nước tại
nơi cư trú :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2) Về tư cách đạo đức lối sống :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3) Mối quan hệ của bản thân và gia đình với nhân dân nơi cư trú :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Xác nhận của Đảng y xã
(Ký tên,đóng dấu )

T/M Lãnh đạo, cấp Ủy nơi cư trú