BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Trần Phủ Mạnh Siêu

VAI TRÒ CỦA GIUN LƯƠN
STRONGYLOIDES STERCORALIS
TRONG HỘI CHỨNG VIÊM LOÉT
DẠ DÀY-TÁ TRÀNG TRÊN CÁC BỆNH NHÂN
NHẬP VIỆN TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2008


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Trần Phủ Mạnh Siêu

VAI TRÒ CỦA GIUN LƯƠN
STRONGYLOIDES STERCORALIS
TRONG HỘI CHỨNG VIÊM LOÉT
DẠ DÀY-TÁ TRÀNG TRÊN CÁC BỆNH NHÂN
NHẬP VIỆN TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Chuyên ngành: DỊCH TỄ HỌC

1.1. KHÁI QUÁT VỀ BỆNH NHIỄM GIUN LƯƠN……………………….4
1.2. BỆNH NHIỄM GIUN LƯƠN Ở DẠ DÀY TÁ TRÀNG………..…….16
1.3. BỆNH NHIỄM GIUN LƯƠN TRÊN CƠ ĐỊA SUY GIẢM MIỄN DỊCH
GÂY XÂM LẤN DẠ DÀY TÁ TRÀNG VÀ ĐA CƠ QUAN……….........23
1.4. CHẨN ĐOÁN BỆNH NHIỄM GIUN LƯƠN……………………......30
1.5. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM GIUN LƯƠN……………………………..33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…….38
2.1. ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU……………….…………………………38
2.1.1. Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu…….………………………………..41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại ra……………………………………………………41

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………………43


2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH……………………………………………..43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………..…….52
3.1. NHÓM BỆNH NHÂN CÓ ELISA (+)………………………...……….52
3.2. NHÓM BỆNH NHÂN CÓ ELISA (-)……….........................................74
3.3. CÁC BỆNH LÝ SUY GIẢM MIỄN DỊCH GÂY BÙNG PHÁT GIUN
LƯƠN…………….………………………………………………………….97
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………..………………………….…………98
4.1. TÌM HIỂU VAI TRÒ CỦA GIUN LƯƠN TRÊN CÁC BỆNH NHÂN
CÓ BỆNH LÝ DẠ DÀY TÁ TRÀNG…………….………………………..98
4.2. CÁC BỆNH LÝ SUY GIẢM MIỄN DỊCH GÂY BÙNG PHÁT GIUN
LƯƠN………………………………………………………………………122
KẾT LUẬN…….………………………………………………………….124
KIẾN NGHỊ………….……………………………………………………125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ……...126
TÀI LIỆU THAM KHẢO..……..………………………………………..127
PHỤ LỤC………………………………………………………………….148


Trang

1.1

Các loài giun lươn thường gặp ở một số đông vật

7

1.2

Các loài giun lươn ở người

9

3.3

Tỷ lệ nhiễm giun lươn trên nhóm nghiên cứu ban đầu

52

3.4

Kết quả Clotest

53

3.5

So sánh lý do nhập viện giữa nhóm có giun lươn ở dạ dày

dày và nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (+).

56

3.10

Tiền sử bệnh lý của nhóm bệnh nhân có giun lươn ở dạ dày
và nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (+).

57


3.11

So sánh tiền sử đau dạ dày của nhóm bệnh nhân có giun
lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày,
ELISA (+).

58

3.12

So sánh tiền sử bệnh suy giảm miễn dòch của nhóm bệnh
nhân có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun lươn ở
dạ dày, ELISA (+)

58

3.13



63

So sánh tiền sử sử dụng thuốc kháng acid dạ dày của nhóm
bệnh nhân có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun
lươn ở dạ dày, ELISA (+).

63

3.18


3.19

So sánh tiền sử sử dụng thuốc ức chế miễn dòch của nhóm
bệnh nhân có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun
lươn ở dạ dày, ELISA (+).

64

3.20

So sánh tỷ lệ bạch cầu toan tính trong máu ngoại vi của
nhóm bệnh nhân có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy
giun lươn ở dạ dày, ELISA (+).

65

3.21


So sánh vò trí tổn thương dạ dày tá tràng qua sinh thiết của
nhóm bệnh nhân có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy
giun lươn ở dạ dày, ELISA (+).

68

3.26

So sánh tổn thương xung huyết tại hang vò của nhóm bệnh
nhân có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun lươn ở
dạ dày, ELISA (+).

72


3.27

So sánh tổn thương viêm loét chợt tại hang vò của nhóm
bệnh nhân có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun
lươn ở dạ dày, ELISA (+).

72

3.28

Kết quả điều trò của nhóm bệnh nhân có giun lươn ở dạ dày
tá tràng

74



3.33

Phân bố dòch tễ của nhóm có giun lươn ở dạ dày và nhóm
không thấy giun lươn ở dạ dày,
ELISA (–)

77

3.34

So sánh thói quen của nhóm có giun lươn ở dạ dày và nhóm
không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (–)

77

3.35

Tiền sử bệnh lý của nhóm có giun lươn ở dạ dày và nhóm
không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (–)

78


3.36

So sánh tiền sử đau dạ dày của nhóm có giun lươn ở dạ dày
và nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA(–)

79

3.41

So sánh tuổi trung bình của nhóm có giun lươn ở dạ dày và
nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (–)

83

3.42

Tiền sử dùng thuốc của nhóm có giun lươn ở dạ dày và
nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA(–)

84

3.43

So sánh tiền sử dùng thuốc kháng acid dạ dày của nhóm
bệnh nhân có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun
lươn ở dạ dày, ELISA (–)

84

3.44

So sánh tiền sử dùng thuốc ức chế miễn dòch của nhóm
bệnh nhân có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun
lươn ở dạ dày, ELISA (–)

85


3.49

So sánh vò trí tổn thương dạ dày tá tràng của nhóm có giun
lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày,
ELISA (–)

88

3.50

So sánh tổn thương xung huyết tại hang vò của nhóm bệnh
nhân có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun lươn ở
dạ dày, ELISA (-).

93

3.51

So sánh tổn thương viêm loét chợt tại hang vò của nhóm
bệnh nhân có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun
lươn ở dạ dày, ELISA (-).

94

3.52

Tỷ lệ bệnh nhân có cơ đòa suy giảm miễn dòch không phải
HIV/AIDS trên bệnh lý nhiễm giun lươn ở dạ dày phát hiện
qua nội soi dạ dày tá tràng.


1.4

Mô tá tràng được nhuộm bằng hematoxylin
và eosin, cho thấy nhiều thân giun lươn bò
cắt ngang

18

1.5

Trứng giun lươn trong cơ và ấu trùng giun
lươn trong mô nhuộm bằng hematoxylin và
eosin

19

1.6

Niêm mạc dạ dày với những đốm trắng và
phù nề nhẹ ở vùng hang vò.

21

1.7

Sinh thiết mô dạ dày thấy nhiều mảnh cắt
ngang của giun lươn Strongyloides
stercoralis trưởng thành và trứng

21

96

3.12

Ổ loét, xung huyết vùng hang vò do ấu trùng
giun lươn qua nội soi dạ dày-tá tràng

97


1

MỞ ĐẦU
Bệnh nhiễm giun lươn rất phổ biến trên thế giới, tập trung nhiều nhất ở các nước
nhiệt đới nóng ẩm như vùng châu Á Thái Bình Dương, châu Phi, trung và nam Mỹ
[53] . Ở Việt Nam, công trình nghiên cứu gần đây của Lê Đức Vinh [8] cho thấy tỷ
lệ nhiễm giun lươn trên cộng đồng dân cư ở xã Phú Mỹ Hưng, huyện Củ Chi, thành
phố Hồ Chí Minh là 12.6%.
Giun lươn là loại giun tròn ký sinh ở đường tiêu hoá, thường ở tá tràng, đầu ruột non.
Tuy nhiên, đa số bệnh nhân nhiễm giun đều ít có biểu hiện triệu chứng lâm sàng rõ
rệt. Bệnh phát triển âm thầm, đến khi cơ thể ký chủ suy giảm miễn dòch [71], [88]
do một nguyên nhân nào đó, bệnh sẽ bùng lên trở thành bệnh cảnh lâm sàng nhiễm
đa cơ quan, gây tử vong. Nguyên nhân gây bùng phát giun lươn hay gặp nhất [116]
là suy giảm miễn dòch hoặc thiếu hụt miễn dòch tế bào. Đã có nhiều báo cáo về tình
trạng nhiễm giun lươn nặng gây tử vong trên những bênh nhân suy giảm miễn dòch
[95], [103], [108]. Giun lươn bùng phát trên cơ đòa suy giảm miễn dòch do dùng thuốc
hoặc do suy giảm miễn dòch mắc phải gây nên hiện tượng nhiễm đa cơ quan: phổi,
khớp, dạ dày, hệ thần kinh trung ương. Do bệnh nhiễm giun lươn phổ biến trên thế
giới và có khả năng tồn tại suốt đời trong cơ thể, việc tầm soát giun giun lươn trở
nên cần thiết để đề phòng những trường hợp bùng phát gây tử vong [111] do suy

đến này.


3

Nghiên cứu này nhằm đạt được những mục tiêu sau:

1. Xác đònh tỷ lệ nhiễm giun lươn bằng kỹ thuật ELISA và kỹ thuật nội soi dạ
dày tá tràng trên những bệnh nhân có hội chứng viêm loét dạ dày tá tràng vào điều
trò ở bệnh viện tại Thành phố Hồ Chí Minh, 2004-2006.

2. Xác đònh một số yếu tố có liên quan tới tần số mắc bệnh viêm loét dạ dày tá
tràng do giun lươn ở đối tượng nghiên cứu.

3. Xác đònh hiệu quả điều trò bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng do giun lươn và
người nhiễm giun lươn bằng thiabendazole (liều 25 mg/kg × 5 ngày).


4

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁI QUÁT VỀ BỆNH NHIỄM GIUN LƯƠN:
1.1.1. Lược sử bệnh nhiễm giun lươn:
Giun lươn (Strongyloides spp) được tìm thấy lần đầu tiên ở lính viễn chinh Pháp
hồi hương từ Việt Nam bởi bác só Louis Normand [157]. Tại bệnh viện hải quân St.
Mandrier ở Toulon, bác só Louis Normand đã tìm thấy trong phân của những bệnh
nhân bò tiêu chảy một loại giun chưa từng được mô tả trước đó. Giun này có chiều
dài khoảng 1mm, chiều ngang khoảng 50µm. Phát hiện này được mô tả chi tiết và

đến nay hiện tượng trinh sản đã được công nhận.
Chu trình phát triển và lây nhiễm trên người được các tác giả khác tiếp tục tìm
hiểu. Năm 1911, Fulleborn [47], [48] nghiên cứu đường xâm nhập qua da của giun
lươn ở loài chó. Sau đó qua mở khí quản, thực quản ông đã tìm thấy hầu hết tất cả
các dạng giun sau khi chúng theo máu đến phổi lên khí quản, thanh quản, được nuốt
xuống và phát triển ở ruột. Năm 1902, Von Kurlow [139] đã báo cáo tìm thấy ấu
trùng ở những lớp sâu trong thành ruột. Năm 1911, Gage [48] đã tìm thấy dạng ấu
trùng của giun lươn trong đàm của bệnh nhân nghiện rượu. Nhiều tác giả phát hiện
cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng của bệnh nhiễm giun lươn như: Grassi năm
1883 [61], Fulleborn năm 1926 [46], [47]. Đến nay, chu trình phát triển cũng như cơ
chế sinh bệnh của giun lươn được tìm hiểu khá đầy đủ.


6

1.1.2. Các đặc điểm của giun lươn:
1.1.2.1. Hình thể: [65]
Giun lươn cái rất nhỏ, chiều dài khoảng 2-2,8mm, chiều ngang khoảng 37µm,
trong suốt, do đó khó nhận ra giun lươn khi quan sát mẫu có lẫn chất dòch ruột hoặc
phân dưới kính hiển vi. Giun lươn cái sinh sống trong ruột non và không có giun đực.
Cơ thể giun lươn lớn dần về phía trước, hình ống với thực quản nằm sát sau
hầu, sự co giãn của ống cơ miệng tạo áp lực âm giúp giun lươn hút thức ăn. Hai
tuyến nằm hai bên thân có chức năng khác với tuyến ở lưng vì chúng tiết ra những
chất khác nhau vào ống tiêu hóa. Các tuyến này có chức năng chưa được xác đònh
nhưng có lẽ chúng tiết ra các enzyme cần thiết cho quá trình lột xác.
Giun lươn cái sống tự do
Có chiều dài khoảng từ 1mm đến 1,5mm, chiều ngang 85µm, nhọn ở hai đầu,
thân mảnh và trong suốt, vỏ bao thân có những dải vân nằm ngang, đuôi hình nón
nhọn.
Giun lươn đực sống tự do


Bảng 1.1: Các loài giun lươn thường gặp ở một số động vật
“Nguồn: Grove. D. I, 1989” [65]
Loài

Tác giả

Tên khoa học

Tên ký chủ
thường gặp

S. agoutii

Griffiths, 1940

Dasyprocta agouti

Loài agouti
mông vàng


8

S. akbari
S.
amphibiophilus
S.ardea
S.avium
S. bufonis

Bồ câu cổ
trắng

Các loài giun lươn ở người [65], [46], [47]
Ở người, loài Strongyloides stercoralis phổ biến nhất. Strongyloides fuelleborni
tìm thấy ở châu Phi với tỉ lệ nhiễm cao hơn Strongyloides stercoralis. Loài
Strongyloides fuelleborni còn được tìm thấy ở Philippines. Loài giun lươn lây nhiễm
ở người ở Papua Tân Guinea có hình dáng tương tự với S. fuelleborni nhưng có thể
chúng thuộc loài khác mà cho đến nay vẫn chưa được đặt tên.
Để đònh danh các loài giun lươn, người ta dựa vào hình dạng đặc trưng của
chúng. Little [91], [92] đã đònh danh được một số loài qua quan sát dưới kính hiển vi.
Sau đây là một số loài giun lươn đã được tìm thấy ở người [95]:


9

Bảng 1. 2: Các loài giun lươn ở người. “Nguồn: Grove. D. I, 1989” [65]
Loàøi
S. canis
S. cebus
S. felis
S. fuelleborni
S. myopotami
S. planiceps
S. procyonis
S. ransomi
S. simiae
S. stercoralis
S. fuelleborni
S. sp

Giun lươn có ở từ châu Á sang Âu, từ châu Phi đến châu Mỹ, chủ yếu là những vùng
có khí hậu nhiệt đới ẩm. Tại châu Á, giun lươn có mặt ở hầu hết các quốc gia: Việt
Nam, Lào, Campuchia, Ấn độ, Trung Quốc, Nhật, Malaysia, Philippines, Thái
lan…[65], [122]. Tại châu Âu, giun lươn có nhiều ở các vùng có khí hậu bán ôn đới,
có độ ẩm cao quanh năm như vùng Capcase [122] ở Liên xô. Tuy nhiên giun lươn
cũng theo chân các cựu chiến binh hồi hương từ các quốc gia châu Á, châu Phi và
tồn tại rất lâu trong cơ thể người lính, đó là lý do có thể thấy giun lươn ở hầu hết các
quốc gia châu Âu: Anh, Pháp, Ý, Liên Xô, Ba Lan, Nam Tư, Hungary,
Rumani.v.v…Tại Việt nam, tỷ lệ nhiễm ở Củ Chi là 12.6% [8]. Bằng kỹ thuật
ELISA tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp Hồ Chí Minh từ năm 2003-2005, tỷ lệ
nhiễm [6] trên các bệnh nhân nhập viện là: 3.2%.
Tại châu Mỹ, giun lươn cũng có mặt ở hầu hết các quốc gia, Ở Bắc Mỹ, giun lươn
lây nhiễm ở các bang miền nam California, Kentucky [114], [141]

Hình 1.2: bản đồ dòch tễ học của giun lươn
“Nguồn: [43]


11

1.1.4. Đặc điểm tổn thương thực thể do giun lươn:
1.1.4.1. Đáp ứng miễn dòch tế bào đối với S. stercoralis [65]
Ấu trùng giun lươn xâm nhập vào cơ thể qua da. Theo đường tuần hoàn lên
phổi, qua khí quản, thanh quản rồi thực quản và cuối cùng được nuốt xuống ruột non.
Giun lươn cái đẻ trứng trong lòng ruột, hầu hết trứng nở thành ấu trùng và đi ra
ngoài cơ thể theo phân, nhưng có một số ấu trùng đi xuyên qua niêm mạc ruột và
khởi đầu cho một chu trình mới trong cơ thể (gọi là hiện tượng tự nhiễm). Phần lớn
mô cơ thể tiếp xúc với các dạng ký sinh trùng, do đó có thể xem tình trạng đáp ứng
miễn dòch tế bào trong bệnh nhiễm giun lươn như là sự đáp ứng của mô cơ thể ký
chủ với sự xâm nhập của ký sinh trùng.