Trạm Y Tế
Xã:Thạnh Lợi

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BÁO CÁO CÔNG TÁC PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT
…………Tháng…………Năm 2012

BCX

I. TÌNH HÌNH CHUNG:
Xã có thuộc vùng sốt rét lưu hành (SRLH) không ?
Có !___!
Không !___!
Số thôn……………………………………………………Số
hộ……………………………………………………………Số dân……………………………………………………………
Số dân đi vào vùng SRLH:…………………………………………………..Tổng số dân nguy cơ
SR……………………………………………………………
II. BỆNH NHÂN SỐT RÉT VÀ ĐIỀU TRỊ:
Cơ sở phát hiện
Bệnh viện
Y tế tư
Y tế
STT
Chỉ số
Số lượng
Y tế X,
nhân
huyện, Nội
Ngoại
Thôn

Tổng số liều thuốc đã sử dụng
Trong đó: + Điều trị BNSR
+ Cấp để tự điều trị
- Cho dn đi rừng, ngủ rẫy
- Cho dân đi vào vùng SRLH
+ Điều trị khác
+ Điều trị mở rộng (dịch)
Ca P,falciparum điều trị thuốc
4
SR phối hợp:
- Arterakin, CV Artecan…
- Phối hợp khc
(*) Ổ bệnh: - Có ít nhất 1 KST và có mặt vector truyền bệnh chính ở cấp thôn/bản/ấp nhưng không phải là dịch.
- Một ổ bệnh chỉ được thống kê khi xuất hiện các điều kiện trên (thống kê duy nhất một lần trong năm)

5. Danh sách và địa chỉ bệnh nhân chết do sốt rét
Tuổi
STT
Họ và Tên
Địa chỉ
Nam Nữ

Có xét
nghiệm

Kết
quả xt
nghiệm

Chết tại

Lĩnh
STT
Tên thuốc
tháng
vị
thêm
trước
1
Artesunat 60mg
Ống
2
CV-Artecan
Vin
3
Arterakin
Vin
4
Chloroquin 250mg
Vin
5
Quinin Clo 500mg
Ống
6
Quinin Sf 250mg
Vin
7
Primaquin 13.2mg
Vin
8
Que thử


Hiện
có

Xin
lĩnh
thêm

Điều
chuyển

VI. NHẬN XÉT VÀ ĐỀ NGHỊ

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Ngày…………tháng…………năm 2012
Trưởng trạm y tế