LUẬN VĂN THẠC SỸ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn là công trình nghiên cứu khoa học của bản thân
được đúc kết từ quá trình nghiên cứu, từ việc tập hợp các nguồn tài liệu, các kiến
thức đã được học, việc tự thu thập các thông tin liên quan và thực tế tại Công ty Cổ
phần Bảo hiểm Bưu điện PTI. Mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn này đã
được tác giả gửi lời cảm ơn và đồng thời các thông tin được trích dẫn trong luận văn
đều chỉ rõ nguồn gốc.
Tác giả

Đỗ Thị Thủy

GVHD:TS.Trần Việt Hà

Trang i

Học viên : Đỗ Thị Thủy


LUẬN VĂN THẠC SỸ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian hai năm học tập, nghiên cứu tại Viện Kinh tế và Quản lý,
Trường Đại học Bách khoa Hà Nội, em đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các
thầy cô giáo đến nay em đã hoàn thành khóa học thạc sỹ Quản trị kinh doanh. Với
lòng biết ơn của mình, lời đầu tiên em xin chân thành cảm ơn Thầy giáo TS. Trần


Nghĩa đầy đủ

1

DNBH

Doanh nghiệp bảo hiểm

2

IAIS

Hiệp hội các nhà bảo hiểm

3

KSNB

Kiểm soát nội bộ

4

BT

Bồi thường

5

NĐBH

1.2.1. Khái niệm trục lợi bảo hiểm..............................................................................6
1.2.2. Các hình thức trục lợi bảo hiểm .......................................................................7
1.2.2.1. Trục lợi phí bảo hiểm .....................................................................................7
1.2.2.2. Trục lợi bồi thường ........................................................................................8
1.2.3. Đối tượng tham gia trục lợi bảo hiểm.............................................................10
1.2.3.1. Bên mua bảo hiểm ........................................................................................10
1.2.3.2. Nội bộ doanh nghiệp bảo hiểm ....................................................................10
1.2.3.3. Trung gian bảo hiểm ....................................................................................11
1.2.3.4. Đối tượng có liên quan khác ........................................................................12
1.2.4. Các nhân tố ảnh hưởng đến trục lợi bảo hiểm ...............................................12
1.2.4.1. Nhân tố chủ quan .........................................................................................12
1.2.4.2. Nhân tố khách quan ......................................................................................16
1.2.5. Đánh giá trục lợi bảo hiểm .............................................................................18
1.2.5.1. Số lượng vụ trục lợi bảo hiểm ......................................................................18
1.2.5.2. Số tiền trục lợi bảo hiểm ..............................................................................18
1.2.5.3. Quy mô trục lợi bảo hiểm ............................................................................18
1.2.6. Hậu quả của trục lợi bảo hiểm .......................................................................18
1.2.7. Sự cần thiết của công tác phòng chống trục lợi bảo.......................................19
1.3. Kinh nghiệm phòng chống trục lợi bảo hiểm của một số nước trên thế giới.....20
1.3.1. Kinh nghiệm của Anh ......................................................................................20
1.3.2. Kinh nghiệm của Mỹ .......................................................................................22
1.4. Phương pháp nghiên cứu và dữ liệu sử dụng trong luận văn .............................25
1.4.1 Phương pháp nghiên cứu .................................................................................25

GVHD:TS.Trần Việt Hà

Trang iv

Học viên : Đỗ Thị Thủy


2.2.3.2. Số tiền trục lợi bảo hiểm sức khỏe ...............................................................49
2.2.3.3. Quy mô trục lợi bảo hiểm sức khỏe .............................................................50
2.3. Các nhân tố ảnh hưởng đến trục lợi bảo hiểm sức khỏe ....................................51
2.3.1. Về rà soát và hoàn thiện các quy trình nghiệp vụ ...........................................51
2.3.2. Về chất lượng đội ngũ cán bộ .........................................................................54
2.3.3. Về hệ thống công nghệ thông tin .....................................................................55
2.3.4. Về quy tắc điều khoản sản phẩm bảo hiểm .....................................................55
2.3.5. Về phối hợp và thống nhất giữa các DNBH ...................................................56
2.4. Hậu quả của trục lợi bảo hiểm ...........................................................................57

GVHD:TS.Trần Việt Hà

Trang v

Học viên : Đỗ Thị Thủy


LUẬN VĂN THẠC SỸ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

2.5. Đánh giá chung về công tác phòng chống trục lợi bảo hiểm sức khỏe tại PTI..60
2.5.1. Những kết quả đạt được về công tác phòng chống trục lợi bảo hiểm sức khỏe
tại PTI ........................................................................................................................60
2.5.2. Những hạn chế trong công tác phòng chống trục lợi bảo hiểm sức khỏe tại
PTI .............................................................................................................................61
KẾT LUẬN CHƢƠNG 2 ........................................................................................ 64
CHƢƠNG 3: GIẢI PHÁP VÀ KIẾN NGHỊ NHẰM HẠN CHẾ TÌNH TRẠNG
TRỤC LỢI BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM
BƢU ĐIỆN PTI ....................................................................................................... 65

Học viên : Đỗ Thị Thủy


LUẬN VĂN THẠC SỸ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

3.3.2.1. Tăng cường phối hợp giữa các doanh nghiệp bảo hiểm .............................88
3.3.2.2. Tăng cường công tác phối hợp giữa doanh nghiệp với các Bộ, ngành liên
quan ...........................................................................................................................89
KẾT LUẬN CHƢƠNG 3 ........................................................................................ 89
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 90
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................... 92

GVHD:TS.Trần Việt Hà

Trang vii

Học viên : Đỗ Thị Thủy


LUẬN VĂN THẠC SỸ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ TRONG LUẬN VĂN
Bảng 1. Tốc độ tăng trưởng tổng doanh thu phí bảo hiểm gốc giai đoạn
2010-2014 ................................................................................................................ 32
Bảng 2: Biểu đồ biểu thị tốc độ tăng trưởng doanh thu phí bảo hiểm gốc trong giai
đoạn 2010-2014 ......................................................................................................... 32

1. Lý do chọn đề tài.
Hoạt động kinh doanh bảo hiểm tại Việt Nam đã đạt được tốc độ tăng trưởng
nhanh sau hơn 20 năm mở cửa thị trường, góp phần đáng kể vào việc giảm thiểu các
rủi ro trong sản xuất kinh doanh và đời sống xã hội; cải thiện môi trường đầu tư;
giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước, thúc đẩy phát triển kinh tế xã hội....
Bên cạnh đó, nhu cầu bảo hiểm cũng ngày càng đa dạng, phong phú để từng
bước đáp ứng sự phát triển của nền kinh tế - xã hội nói chung cũng như của ngành
bảo hiểm nói riêng, theo đó, cũng xuất hiện tình trạng một số đối tượng lợi dụng các
khe hở của pháp luật và thực tiễn kinh doanh của các DNBH trong xét nhận, bồi
thường bảo hiểm và giải quyết các khiếu nại bảo hiểm nhằm thu lợi bất chính, gây
thiệt hại về vật chất, uy tín cho các DNBH, xâm phạm đến quyền và lợi ích chính
đáng của người tham gia bảo hiểm, đồng thời ảnh hưởng đến sự phát triển bền vững
của thị trường bảo hiểm nước ta.
Tại những DNBH lớn như Bảo Việt, Prudential, Manulife.... tình trạng trục
lợi bảo hiểm sức khỏe diễn ra ở quy mô lớn, thủ đoạn tinh vi, nghiêm trọng về mức
độ thiệt hại...Tại PTI, bảo hiểm sức khỏe là một lĩnh vực kinh doanh còn khá mới
mẻ, song đã xuất hiện những dấu hiệu trục lợi và lừa đảo. Theo số liệu thống kê về
tình hình trục lợi bảo hiểm sức khỏe tại PTI, tổng số vụ trục lợi bảo hiểm sức khỏe
trong giai đoạn 2010-2014 là 1.621 vụ với tổng số tiền là 35.739 triệu đồng. Tình
trạng trục lợi bảo hiểm sức khỏe tại PTI đã bắt đầu có dấu hiệu gia tăng và rất cần
thiết phải được kiểm soát và ngăn chặn.
Dưới góc độ lý thuyết và thực tế, trục lợi bảo hiểm sức khỏe nói riêng và trục
lợi bảo hiểm nói chung là một vấn đề còn mới ở Việt Nam. Có thể nói, cùng với sự
phát triển của hoạt động kinh doanh bảo hiểm, trục lợi bảo hiểm có chiều hướng gia
tăng cả về số lượng, tính chất và mức độ. Nếu không có biện pháp ngăn chặn kịp
thời, chắc chắn trong thời gian tới, số vụ trục lợi và thiệt hại do trục lợi bảo hiểm
gây ra sẽ không dừng ở mức như hiện nay.
Xuất phát từ thực tế đó, nhằm đảm bảo cho thị trường bảo hiểm Việt Nam
phát triển lành mạnh, an toàn và hiệu quả, việc lựa chọn đề tài nghiên cứu:


điện cho giai đoạn từ 2010-2014.
5. Kết cấu của luận văn.
Ngoài Lời cam đoan, Lời nói đầu, Kết luận, Phụ lục và Danh mục tài liệu
tham khảo, luận văn bao gồm 3 chương như sau:
Chương 1: Cơ sở lý luận về bảo hiểm sức khỏe và trục lợi bảo hiểm sức
khỏe.
Chương 2: Phân tích thực trạng trục lợi bảo hiểm sức khỏe tại Công ty cổ
phần bảo hiểm bưu điện PTI.
Chương 3: Giải pháp và kiến nghị nhằm hạn chế tình trạng trục lợi bảo hiểm
sức khỏe tại Công ty cổ phần bảo hiểm bưu điện PTI.

GVHD:TS.Trần Việt Hà

Trang 2

Học viên : Đỗ Thị Thủy


LUẬN VĂN THẠC SỸ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ
TRỤC LỢI BẢO HIỂM SỨC KHỎE
1.1. Các lý luận chung về bảo hiểm phi nhân thọ
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm phi nhân thọ
Bảo hiểm được vận hành trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít, tức là lấy các
khoản tiền do toàn bộ người được bảo hiểm đóng góp bồi thường cho một số người
trong số họ gặp rủi ro. Mục đích cơ bản của bảo hiểm là nhằm bảo đảm bù đắp
những tổn thất do những rủi ro mà cá nhân hay tổ chức gặp phải, góp phần ổn định


TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

1.1.2. Vai trò của bảo hiểm
1.1.2.1. Vai trò kinh tế
Bảo hiểm có tác động và ảnh hưởng sâu sắc đến mọi hoạt động của đời sống
kinh tế - xã hội. Bảo hiểm có vai trò rất quan trọng trong việc ổn định và phát triển
kinh tế của các quốc gia:
Bảo hiểm góp phần ổn định tài chính của các tổ chức, cá nhân tham gia bảo
hiểm: Các DNBH trên thị trường cung cấp các dịch vụ bảo hiểm nhằm đáp ứng nhu
cầu bảo hiểm sự bảo toàn và ổn định về mặt tài chính khi xảy ra các sự kiện bảo
hiểm. Dịch vụ này nhằm tạo nguồn tài chính để các tổ chức, cá nhân mua bảo hiểm
ổn định kinh doanh, cuộc sống khi họ gặp rủi ro. Thực tế, việc bồi thường, trả tiền
bảo hiểm đã giúp các tổ chức kinh tế - xã hội bảo toàn được tài sản, tiền vốn; các cá
nhân, gia đình khắc phục khó khăn về tài chính.
Bảo hiểm đóng vai trò trung gian tài chính, huy động vốn và đáp ứng nhu
cầu vốn cho nền kinh tế: Đặc điểm trong kinh doanh bảo hiểm là phí bảo hiểm thu
trước, bồi thường, trả tiền bảo hiểm phát sinh sau, do đó, quỹ tiền tệ hình thành từ
các khoản phí bảo hiểm phần lớn là có thời gian tạm thời nhàn rỗi. Vì thế, các
DNBH có thể sử dụng số vốn nhàn rỗi đó để đầu tư, đáp ứng nhu cầu vốn cho nền
kinh tế.
Bảo hiểm hỗ trợ đầu tư nước ngoài vào Việt Nam, thúc đẩy hội nhập kinh tế
quốc tế: Với đa dạng các sản phẩm bảo hiểm như bảo hiểm hỏa hoạn, bảo hiểm xây
dựng – lắp đặt, bảo hiểm trách nhiệm…bảo hiểm có vai trò quan trọng góp phần thu
hút vốn đầu tư nước ngoài, tác động đến sự phát triển các ngành kinh tế. Nhiều hàng
hóa, dịch vụ có thể tiêu thụ thuận lợi hơn trên thị trường khi có kèm theo các hợp
đồng bảo hiểm cho những trách nhiệm phát sinh liên quan đến việc sử dụng hàng
hóa, dịch vụ.
Bảo hiểm góp phần ổn định Ngân sách nhà nước: Nhờ có các dịch vụ bảo
hiểm mà thị trường bảo hiểm cung cấp, ngân sách nhà nước sẽ giảm các khoản phải

DNBH, môi giới bảo hiểm…Bên cạnh đội ngũ lao động quản lý và kinh doanh, hoạt
động kinh doanh bảo hiểm còn thu hút một lượng lao động rất lớn cho hệ thống đại
lý bảo hiểm.
Bảo hiểm tạo nên nếp sống tiết kiệm và mang đến trạng thái an toàn về tinh
thần cho xã hội: Thị trường bảo hiểm với các loại hình sản phẩm bảo hiểm đa dạng,
đặc biệt lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ đã tạo ra một hình thức tiết kiệm linh hoạt, tác
động đến tư duy của các cá nhân, chủ hộ gia đình, chủ doanh nghiệp. Họ phải suy
nghĩ, tính toán và dần dần sẽ hình thành ý thức và thói quen về việc dành ra một
phần thu nhập để trả phí bảo hiểm với mục đích có một tương lai an toàn hơn. Bên
cạnh đó, vượt lên cả ý nghĩa “tiền bạc”, bảo hiểm đã mang đến trạng thái an toàn về
tinh thần, giảm bớt lo âu trước rủi ro, bất trắc cho những người được bảo hiểm. Đó
chính là ý nghĩa nhân văn của bảo hiểm trong xã hội hiện đại và thể hiện hình ảnh
tốt đẹp của các nhà bảo hiểm trước công chúng.

GVHD:TS.Trần Việt Hà

Trang 5

Học viên : Đỗ Thị Thủy


LUẬN VĂN THẠC SỸ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

1.2. Các vấn đề lý thuyết về trục lợi bảo hiểm
1.2.1. Khái niệm trục lợi bảo hiểm
Hoạt động kinh doanh bảo hiểm được thực hiện trên cơ sở DNBH chấp nhận
rủi ro của người được bảo hiểm để đổi lại họ được quyền thu những khoản phí nhất
định từ người mua bảo hiểm. Khi DNBH thu phí của bên mua bảo hiểm cũng đồng


LUẬN VĂN THẠC SỸ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

Các định nghĩa ở trên chỉ định nghĩa chung về trục lợi bảo hiểm mà chưa có
một khái niệm cụ thể nào về trục lợi bảo hiểm trong lĩnh vực phi nhân thọ. Do đó,
có thể hiểu: Trục lợi trong bảo hiểm phi nhân thọ là hành vi cố ý lừa dối của tổ
chức, cá nhân nhằm thu lợi bất chính khi tham gia bảo hiểm, bồi thường bảo hiểm,
trả tiền bảo hiểm và giải quyết khiếu nại bảo hiểm trong lĩnh vực phi nhân thọ.
Có thể nói, trục lợi bảo hiểm là các hành vi được thực hiện vì động cơ thu lợi
bất chính từ việc tham gia bảo hiểm. Xét về ý thức, trục lợi bảo hiểm là hành vi
được thực hiện có chủ ý cho dù chủ ý đó có thể được tính toán trước khi giao kết
hợp đồng bảo hiểm hoặc mới phát sinh trong quá trình giải quyết bồi thường.
1.2.2. Các hình thức trục lợi bảo hiểm
Trục lợi bảo hiểm có thể xảy ra tại bất cứ công đoạn nào trong chu trình bảo
hiểm từ khai thác, giao kết hợp đồng, giám định, khiếu nại bồi thường và giải quyết
bồi thường. Trục lợi bảo hiểm có thể chia thành 2 dạng chính:
Trục lợi phí bảo hiểm.
Trục lợi bồi thường.
1.2.2.1. Trục lợi phí bảo hiểm
Là những hành vi cố ý đưa ra những thông tin không trung thực trong hồ sơ
khi thực hiện khai thác hoặc giao kết hợp đồng nhằm đạt được mức phí bảo hiểm
thấp hơn mức phí tương đương với bồi thường nhận được khi tổn thất xảy ra.
Việc tính phí bảo hiểm được dựa trên qui luật số lớn, nghiên cứu thống kê,
dự báo xác suất tổn thất xảy ra trong tương lai, kết hợp với các yếu tố để đảm bảo
mục tiêu chung của doanh nghiệp. Việc đưa ra những mức phí cho các nhóm sản
phẩm khác nhau sẽ giúp cho người được bảo hiểm nhận thấy mình trả một giá
tương ứng với giá thực của rủi ro. Hệ thống biểu phí đảm bảo cho người được bảo
hiểm trả đúng giá bảo hiểm, tương xứng với qui mô của rủi ro được bảo hiểm, đồng

lường trước được, khi rủi ro xảy ra các DNBH có trách nhiệm bồi thường cho các
tổn thất xảy ra thuộc phạm vi bảo hiểm. Thực tế người tham gia bảo hiểm đã cố ý
trục lợi thông qua việc tạo ra các tình huống hoặc hiện trường thể hiện tổn thất xảy
ra nhiều hơn mức tổn thất thực tế nhằm đòi được từ DNBH số tiền bồi thường lớn
hơn thực tế, những hình thức cụ thể trong trục lợi bồi thường:
- Hợp lý hoá ngày tai nạn và hiệu lực bảo hiểm: Nghĩa là khi sự kiện bảo
hiểm đã xảy ra mới đi mua bảo hiểm, đây là hình thức trục lợi rất phổ biến, kiểu
trục lợi này thường nảy sinh khi sự cố, tai nạn xảy ra mà tổ chức, cá nhân chưa tham
gia bảo hiểm; có tham gia bảo hiểm nhưng tại thời điểm xảy ra tai nạn giấy chứng
nhận bảo hiểm đã hết hiệu lực. Những vụ trục lợi này chỉ có thể thực hiện thành
công khi có sự tiếp tay của các cán bộ, nhân viên trong DNBH hoặc các đại lý bảo
hiểm.
- Khai tăng số tiền tổn thất: Đây là hình thức trục lợi rất phổ biến trong lĩnh
vực phi nhân thọ. Hành vi này thể hiện ở việc người được bảo hiểm khai báo không
đúng về mức độ tổn thất, khai báo số tiền bị tổn thất trong sự kiện bảo hiểm lớn hơn

GVHD:TS.Trần Việt Hà

Trang 8

Học viên : Đỗ Thị Thủy


LUẬN VĂN THẠC SỸ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

so với thực tế; thông đồng, cấu kết với cán bộ giám định, bác sỹ, cơ sở khám chữa
bệnh để lấy hóa đơn tổn thất cao hơn nhằm trục lợi bảo hiểm.
- Thay đổi tình tiết vụ tai nạn, tạo hiện trường giả, thay đổi đối tượng bảo

Học viên : Đỗ Thị Thủy


LUẬN VĂN THẠC SỸ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

1.2.3. Đối tượng tham gia trục lợi bảo hiểm
Đề cập đến trục lợi bảo hiểm là phải đề cập đến hành vi của tổ chức, cá nhân
được thực hiện một cách cố ý nhằm thu lợi bất chính. Nhận dạng hành vi trục lợi
bảo hiểm phải chú trọng đến việc tổ chức, cá nhân tham gia vào quan hệ bảo hiểm
(từ khâu khai thác hợp đồng, giao kết hợp đồng, thẩm định, bồi thường đến giải
quyết khiếu nại bảo hiểm) nhằm thu lợi bất chính cho mình. Có thể chia thành 4
nhóm chính:
1.2.3.1. Bên mua bảo hiểm
Các hành vi của bên mua bảo hiểm được coi là trục lợi bảo hiểm bởi vì mục
đích của họ khi thực hiện những hành vi này là nhằm hưởng lợi những khoản tài
chính theo cam kết của doanh nghiệp bảo hiểm nhưng trên thực tế không thuộc
phạm vi, rủi ro mà doanh nghiệp bảo hiểm thực hiện bồi thường.
Để có được bồi thường của doanh nghiệp bảo hiểm, người được bảo hiểm đã
làm những thủ tục gian dối nhằm mục đích tạo bằng chứng để doanh nghiệp bảo
hiểm tin rằng, tổn thất xảy ra là có thực và rủi ro dẫn đến tổn thất này là trong phạm
vi bảo hiểm bằng cách tạo ra các bằng chứng giả, hiện trường giả, tình tiết giả, cung
cấp thông tin không trung thực,… hoặc Bên mua bảo hiểm cấu kết với các đại lý
hoặc cán bộ của doanh nghiệp bảo hiểm hoặc các công ty môi giới bảo hiểm cung
cấp thông tin sai lệch về người được bảo hiểm, đối tượng bảo hiểm và các khiếu nại
đòi bồi thường.
1.2.3.2. Nội bộ doanh nghiệp bảo hiểm
Xuất phát từ đặc thù của quan hệ bảo hiểm đó là sự am hiểu về hoạt động
kinh doanh bảo hiểm của doanh nghiệp bảo hiểm. Chính vì vậy, cán bộ bảo hiểm là

Đại lý bảo hiểm lợi dụng sự hiểu biết của mình để giải thích các điều kiện,
điều khoản bảo hiểm làm cho bên mua bảo hiểm nhầm lẫn về quyền lợi của mình
mà giao kết hợp đồng bảo hiểm, không giới thiệu hoặc giới thiệu vắn tắt, sơ sài các
thông tin về những quyền lợi có trong điều khoản, quy tắc của bảo hiểm, không giải
thích hoặc giải thích không rõ ràng các điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm,
các quyền lợi được hưởng cũng như nghĩa vụ phải thực hiện của đối tượng tham gia
bảo hiểm … để nhằm mục đích ký được hợp đồng bảo hiểm và hưởng hoa hồng bảo
hiểm. Hoặc chiếm đoạt phí bảo hiểm (không nộp cho DNBH); Nộp hoặc chấp nhận
các hợp đồng bảo hiểm ảo; Chấp thuận các khiếu nại bồi thường ảo và chiếm đoạt
số tiền bồi thường.
Các doanh nghiệp môi giới bảo hiểm là bên đại diện cho quyền lợi của người
tham gia bảo hiểm (hay còn gọi là khách hàng), họ có thể câu kết với khách hàng để
hưởng mức bồi thường cao hơn mức tổn thất thực tế hoặc tạo ra tổn thất giả để
hưởng bồi thường.

GVHD:TS.Trần Việt Hà

Trang 11

Học viên : Đỗ Thị Thủy


LUẬN VĂN THẠC SỸ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

1.2.3.4. Đối tƣợng có liên quan khác
Trong quá trình giải quyết bồi thường, doanh nghiệp bảo hiểm thường dựa
vào các chứng cứ, hiện trường. Để đảm bảo tính trung thực, xác thực của chứng cứ,
các doanh nghiệp thường lấy xác nhận của của các cơ quan có thẩm quyền như công

Học viên : Đỗ Thị Thủy


LUẬN VĂN THẠC SỸ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

Quy trình khai thác bao gồm các hoạt động sau: Tìm kiếm khách hàng tiềm
năng, sau đó phân tích nhu cầu khách hàng từ đó đưa ra cách tiếp cận và thuyết
phục phù hợp. Khi một hợp đồng bảo hiểm được ký kết thì cũng là lúc DNBH thực
hiện nghĩa vụ của mình khi xảy ra sự kiện bảo hiểm. Một khâu cũng không kém
phần quan trọng trước khi ký kết hợp đồng đó là khâu thẩm định rủi ro. Đánh giá rủi
ro hiệu quả nhằm đảm bảo công bằng giữa các khách hàng đồng thời đảm bảo lợi
nhuận cao cho DNBH. Điều đó có nghĩa là với mỗi khách hàng hoặc nhóm khách
hàng thì sẽ có sự khác nhau về độ tuổi, giới tính, nghề nghiệp, môi trường sống, lối
sống, tình trạng sức khỏe khác nhau, những yếu tố này sẽ làm cho mức phí bảo
hiểm khác nhau, gắn quyền lợi bảo hiểm tương xứng với mức phí bảo hiểm.
Trong thời gian có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm, xảy ra sự kiện bảo hiểm
thì DNBH tiến hành giám định và trả tiền bảo hiểm theo đúng cam kết trong hợp
đồng bảo hiểm.
Giám định là việc kiểm tra, đánh giá chung đối với hầu hết đối tượng. Giám
định liên quan đến sự đo lường, kiểm tra, và các tiêu chuẩn đánh giá áp dụng để xác
nhận chắc chắn các thông số kỹ thuật đặc trưng liên quan đến đối tượng giám định.
Giám định y khoa là việc sử dụng thành tựu khoa học trong lĩnh vực y học và
bảo hiểm sức khỏe... để đáp ứng những yêu cầu liên quan đến bồi thường
Nguyên tắc bồi thường chung hay còn gọi là trả tiền bảo hiểm: khi có tổn
thất xảy ra, DNBH phải bồi thường đảm bảo cho người được bảo hiểm có vị trí tài
chính như trước khi có tổn thất xảy ra, không hơn không kém.
Giám định bồi thường bảo hiểm sức khỏe cần đảm bảo: Đúng người nghĩa là
đúng người được bảo hiểm; Đúng bệnh nghĩa là đúng bệnh được bảo hiểm; Đúng

bộ trong các DNBH phải yêu nghề và đề cao đạo đức nghề nghiệp vì đây là một
lĩnh vực kinh doanh đặc thù dựa trên uy tín.
Hiện nay công tác tuyển dụng, đào tạo, quản lý đại lý bảo hiểm còn bị buông
lỏng; quy trình kiểm tra, kiểm soát nội bộ chưa chặt chẽ, khiến cho những lỗ hổng
dễ bị kẻ xấu lợi dụng. Một số đại lý, cán bộ thiếu đạo đức nghề nghiệp hoặc do yếu
kém về năng lực chuyên môn khi khai thác hợp đồng bảo hiểm và giải quyết bồi
thường bảo hiểm nên đã dẫn đến tình trạng trục lợi bảo hiểm.
c) Hệ thống Công nghệ thông tin
Sự phát triển nhanh chóng của công nghệ đang là cơ hội và thách thức cho
tất cả các doanh nghiệp bảo hiểm, đặc biệt trong bối cảnh khách hàng ngày càng
được trang bị nhiều công cụ để tìm hiểu và mua bảo hiểm trên Internet. Tuy vậy, đa
số doanh nghiệp bảo hiểm Việt Nam hiện vẫn chưa ứng dụng công nghệ hiện đại
trong quy trình kinh doanh (tạo lập đơn bảo hiểm, lập hóa đơn, tạo lệnh chuyển tiền,
thanh toán, tạo lập và phát hành đơn bảo hiểm, v.v…). Nhận thức rõ được xu hướng
trên, các công ty bảo hiểm Việt Nam trong nhiều năm qua đã có những đầu tư đáng
kể vào hệ thống công nghệ. Tuy nhiên, chi phí đầu tư và hiệu quả mang lại vẫn là
bài toán nan giải đối với lãnh đạo các công ty bảo hiểm Việt Nam. Chính vì đầu tư

GVHD:TS.Trần Việt Hà

Trang 14

Học viên : Đỗ Thị Thủy


LUẬN VĂN THẠC SỸ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

công nghệ thiếu đồng bộ, kém hiệu quả nên hiện nay hệ thống công nghệ thông tin


Trang 15

Học viên : Đỗ Thị Thủy


LUẬN VĂN THẠC SỸ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

từng cá nhân, nhóm tham gia bảo hiểm; Áp dụng các biện pháp phòng ngừa từ khi
xây dựng đơn.
e) Sự thống nhất và phối hợp giữa các DNBH
Thị trường bảo hiểm luôn sôi động, phức tạp, tình hình cạnh tranh ngày càng
khốc liệt nên các doanh nghiệp luôn giữ bí mật thông tin. Việc trao đổi những thông
tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệp bảo hiểm là rất hạn chế. Vì vậy,
một đối tượng bảo hiểm nào đó có thể tham gia bảo hiểm ở nhiều doanh nghiệp bảo
hiểm và khi tổn thất xảy ra họ đã nhận được tiền bồi thường ở tất cả các doanh
nghiệp bảo hiểm. Các DNBH cần chia sẻ thông tin với nhau về những hành vi trục
lợi của khách hàng, kinh nghiệm xử lý các hành vi trục lợi không chỉ của khách
hàng tham gia bảo hiểm mà còn của các đại lý bảo hiểm có hành vi trục lợi bảo
hiểm, vì hiện nay còn tồn tại tình trạng đại lý bảo hiểm sau khi trục lợi ở DNBH này
mà bị phát hiện sẽ sang DNBH khác làm bảo hiểm và có thể sẽ tiếp tục thực hiện
các hành vi trục lợi mà DNBH có thể không phát hiện ra. Bên cạnh đó, do tính chất
cạnh tranh trong kinh doanh nên các DNBH chưa có sự thống nhất với nhau trong
việc khai thác, bồi thường và giải quyết các tình huống phát sinh trong bồi thường
chính điều này cũng tạo cơ hội cho các đối tượng tham gia trục lợi bảo hiểm.
1.2.4.2. Nhân tố khách quan
a) Về cơ chế chính sách liên quan đến phòng ngừa, hạn chế và xử lý các hiện
tượng trục lợi bảo hiểm

lợi bảo hiểm.
Tăng cường công tác phê duyệt sản phẩm bảo hiểm, rà soát các điều khoản
bảo hiểm không rõ ràng, có thể dẫn đến trục lợi bảo hiểm.
c) Công tác tuyên truyền, phổ biến về hành vi trục lợi
Nhận thức của một số người có ý đồ trục lợi còn nhiều yếu kém. Nhiều
người còn nhận thức rất mơ hồ về bảo hiểm và họ cho rằng quỹ bảo hiểm cũng
giống như quỹ phúc lợi. Cho nên đã có nhiều trường hợp nói sai sự thật để giúp nạn
nhân nhận được quyền lợi bảo hiểm hoặc nếu có biết đó là trục lợi bảo hiểm thì
cũng không nói cho các cơ quan chức năng và DNBH.
d) Công tác phối hợp giữa các Bộ, Ngành
Với các cơ quan quản lý nhà nước về kinh doanh bảo hiểm ngoài việc tập
trung công tác quản lý nội bộ ngành, cũng cần tăng cường công tác phối hợp với các
bộ, ngành liên quan (Bộ Công an, Bộ Y tế, Bộ GTVT…) trong việc triển khai thực
hiện pháp luật kinh doanh bảo hiểm thông qua việc ký kết các văn bản liên ngành.
Trên cơ sở đó, tạo cơ sở pháp lý cho DN bảo hiểm tiếp cận, phối hợp trong việc giải
quyết bồi thường bảo hiểm, chống trục lợi bảo hiểm; Tăng cường tuyên truyền, phổ
biến nâng cao ý thức của người dân và xã hội trong việc phát hiện, phòng chống các
vụ việc trục lợi bảo hiểm.

GVHD:TS.Trần Việt Hà

Trang 17

Học viên : Đỗ Thị Thủy