CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập -Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
_____________________
ĐƠN XIN GIA HẠN, SỬA ĐỔI GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG
NUÔI CON NUÔI NƯỚC NGOÀI TẠI VIỆT NAM
APPLICATION FOR EXTENSION, MODIFICATION OF THE LICENSE TO
OPERATE IN THE FIELD OF INTERCOUNTRY ADOPTION IN VIETNAM
Kính gửi: Bộ Tư pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
To: Ministry of Justice of Socialist Republic of Vietnam
1. Tổ chức con nuôi nước ngoài/ Foreign Adoption Agency:
Tên đầy đủ/Full name:.............................................................................................................................................................
Tên viết tắt/Name in abbreviation: ..................................................................................................................................
Được thành lập ngày/Established on: ……................................................................................................................
Ngày vào sổ đăng ký bởi cơ quan có thẩm quyền/Date of Registered by the competent
authority:……..................................................................................................................................................................................
Địa chỉ trụ sở chính/Address of Headquarters: ......................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Hoạt động chính/Main activities: …...............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Người đứng đầu tổ chức/Head of the Agency: Ông/Mr./bà/Mrs:..................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh/Date of birth: .........................................................................................................................
Quốc tịch/Nationality: ..........................................................................................................................................................
Giấy phép hoạt động nuôi con nuôi nước ngoài tại Việt Nam do cơ quan có thẩm quyền
cấp ngày.................. tháng .............. năm .......... có giá trị đến ngày............. tháng ........... năm ..............
License for operation in the field of intercountry adoption in Vietnam issued by competent
authority dated...................... month ......................year.................. and valid till date................ month...................
year.................................. .

trong lĩnh vực nuôi con nuôi và các lĩnh vực khác có liên quan.
If our License to operate in the field of intercountry adoption in Vietnam has been extended,
modified, we commit continously comply with Vietnamese law in the field of intercountry adoption
and other related fields.
.................., ngày........................ tháng .............. năm...........
Done at.............................., on.......................................................................
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC
HEAD OF AGENCY
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
(Sign, write full name and seal)
1
Đánh dấu vào nội dung cần xin phép và khai các nội dung tương ứng tại mục 2 hoặc 3 bên dưới/tick at the
suitable box and fill all appropriate contents in section 2 or 3 below.