CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN BẢO LƯU KẾT QUẢ HỌC TẬP
Kính gửi :
-

BAN GIÁM HIỆU TRƯỜNG ĐH SÂN KHẤU ĐIỆN ẢNH – TP. HCM;

-

PHÒNG ĐÀO TẠO;

-

PHÒNG CÔNG TÁC CHÍNH TRỊ - QUẢN LÝ HỌC SINH SINH
VIÊN;

-

KHOA ……………………………………………………………;

-

GIÁO VIÊN CHỦ NHIỆM ……………………………………..;

Tên tôi là : ...................................................... Nam/nữ:………… ĐT liên lạc : ........................................
Ngày......... tháng......... năm sinh…………. Mã số sinh viên ..................................................................
Hộ khẩu thường trú: ..................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Hiện tôi đang học tại lớp:..........................................................................................................................