Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt nam
Độc lập Tự do Hạnh phúc
----------&----------
Đơn xin nghỉ học tạm thời và bảo lu kết quả
Kính gửi:
- Ban Giám hiệu
- Ban Chủ nhiệm khoa (Bộ môn) .
- Phòng Công tác Chính trị và quản lý sinh viên
Họ và tên: , Mã sinh viên .
Ngày, tháng, năm sinh .
Lớp . , Ngành Khoa . Khoá
Em làm đơn này kính đề nghị Nhà trờng xét cho em đợc nghỉ học tạm thời từ ngày
tháng .. năm Học kỳ .. năm học 200 . 200
Lý do: .

Kính đề nghị Nhà trờng quan tâm giúp đỡ. Em xin chân thành cảm ơn.
Ngày tháng năm 20 ..

ý kiến của cha (mẹ) sinh viên Ngời làm đơn
Xác nhận của Chính quyền địa phơng hoặc cơ quan y tế



Ký tên, đóng dấu
ý kiến đề nghị của Ban Chủ nhiệm khoa (bộ môn) Quản lý sinh viên


...
Chủ nhiệm khoa